劉穎　王曦　張健　張明珠　孫文發(fā)　宋曉明　鄭亞光　鄭連黨

[摘 要] 目的：探討雙接骨板治療恥骨聯(lián)合分離的可行性及臨床療效。方法：回顧性分析2006年-?2014年期間10例恥骨聯(lián)合分離患者的資料，Tile分類均為骨盆不穩(wěn)定型骨折。于恥骨聯(lián)合上方、前方雙接骨板固定。依據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)分評(píng)定復(fù)位效果，術(shù)后隨訪觀察以疼痛、步態(tài)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果：患者均獲6 ～12個(gè)月隨訪，平均8.5個(gè)月。10例患者恥骨聯(lián)合復(fù)位，8例滿意，2例良好。恥骨聯(lián)合分離均獲愈合，無血管神經(jīng)損傷、傷口感染、術(shù)中大出血、膀胱破裂、下肢深靜脈血栓形成或術(shù)后長(zhǎng)期疼痛等并發(fā)癥。結(jié)論：采用雙接骨板固定恥骨聯(lián)合分離可雙向穩(wěn)定骨盆前環(huán)，減少并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 骨盆；恥骨聯(lián)合分離；內(nèi)固定

中圖分類號(hào)：R683.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2017）01-110-03

DOI：10.11876/mimt201701044

交通事故高發(fā)使骨盆環(huán)損傷的患者增加，骨盆是中軸骨與下肢骨的連接結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定作用極為重要[1]。對(duì)于恥骨聯(lián)合分離損傷患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，目前多采用單接骨板固定恥骨聯(lián)合分離。筆者2006年至2014年間采用雙接骨板固定10例恥骨聯(lián)合分離患者，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男6例，女4例，年齡21～60歲。按Tile分型：B1型2例，B3型1例，C1型4例，C2型3例。致傷原因：交通傷6例，高處墜落傷2例，壓砸傷2例。傷后至入院時(shí)間1～10h，平均4.8h。入院至手術(shù)時(shí)間12～72h，平均39.2h。TileC型骨折患者術(shù)前行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引重量7～9kg。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，仰臥位于手術(shù)床上，恥骨聯(lián)合固定采用改良Stoppa入路，在恥骨聯(lián)合上約2cm做適當(dāng)長(zhǎng)度橫切口，依次切開皮膚和皮下組織，沿腹白線縱向切開腹直肌，保留腹直肌止點(diǎn)，牽開腹直肌及神經(jīng)血管，注意勿損傷膀胱，剝離骨膜，充分顯露恥骨聯(lián)合。10例患者恥骨聯(lián)合縱向或前后方向均不穩(wěn)定，復(fù)位鉗復(fù)位恥骨聯(lián)合，使用2塊4-5孔塑形后重建接骨板，分別于恥骨聯(lián)合上方和前方固定（圖1），C型臂透視機(jī)透視滿意后，逐層縫合切口，敷料覆蓋切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后留置引流條24～48h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素4～6d，低分子肝素皮下注射預(yù)防靜脈血栓形成。術(shù)后1周可在病床上功能鍛煉，6～8周開始不完全負(fù)重，12周開始完全負(fù)重功能鍛煉。

1.4 療效判定

依據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定復(fù)位效果，術(shù)后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離≤4mm為滿意，5～10mm為良好，10～20mm為一般，>20mm為差。以疼痛、步態(tài)評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

患者術(shù)后恥骨聯(lián)合獲滿意復(fù)位8例，復(fù)位良好2例，恥骨聯(lián)合分離均獲愈合，均未出現(xiàn)大血管損傷致大出血、嚴(yán)重神經(jīng)損傷致術(shù)后長(zhǎng)期疼痛、下肢深靜脈血栓、切口感染、不愈合等并發(fā)癥情況出現(xiàn)，無釘板外露，無再次手術(shù)。

10例患者均獲隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.5個(gè)月。所有手術(shù)患者術(shù)后雙下肢等長(zhǎng)、無跛行，步態(tài)正常。1例患者長(zhǎng)距離運(yùn)動(dòng)后恥骨聯(lián)合處稍不適感，休息后緩解，其他患者無不適、疼痛感。

3 討論

骨盆環(huán)損傷約占全身骨骼損傷的3%[3]。在骨盆環(huán)損傷中，恥骨聯(lián)合分離是一種常見的損傷形式，多由高能量損傷所致，合并有恥骨聯(lián)合分離的骨盆環(huán)損傷占骨盆骨折24%[4]。

恥骨聯(lián)合是由兩側(cè)恥骨聯(lián)合連接而形成，其聯(lián)合面較粗糙，覆蓋一層透明軟骨，內(nèi)有軟骨盤相接，周圍堅(jiān)強(qiáng)韌帶緊密連接[5]。絕大部分恥骨聯(lián)合分離是開書型損傷，亦可能出現(xiàn)垂直不穩(wěn)定、冠狀位旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定等[6]，恥骨聯(lián)合分離常用治療方法包括骨盆固定帶、外固定支架、接骨板內(nèi)固定[7]。

骨盆固定帶取材方便，固定簡(jiǎn)單，在一定程度上能夠減輕患者疼痛，由于其生物力學(xué)穩(wěn)定性不可靠，故僅作為院前及采取其他手術(shù)方式治療前的臨時(shí)固定方式[8]。

骨盆外固定支架既可以起到高能量骨盆骨折損傷控制的臨時(shí)固定作用，亦可以作為終極固定方式。但術(shù)后針孔感染、針道松動(dòng)、皮膚摩擦疼痛等并發(fā)癥，會(huì)影響患者髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[9]。

內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折近些年已經(jīng)成為骨科醫(yī)生的首選方法。Tile[10]發(fā)現(xiàn)，骨盆前環(huán)結(jié)構(gòu)對(duì)整個(gè)骨盆環(huán)的穩(wěn)定作用占40%，后環(huán)結(jié)構(gòu)占到60%。骨盆前、后環(huán)同時(shí)固定，骨盆穩(wěn)定性明顯高于單純骨盆后環(huán)固定[11-12]。恥骨聯(lián)合是前環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，關(guān)于其鋼板內(nèi)固定方式我們有如下體會(huì)。

3.1 手術(shù)入路選擇

骨盆前環(huán)損傷既要暴露清楚骨折部位，又要減少重要血管神經(jīng)損傷。手術(shù)入路包括髂腹股溝入路、Pfannenstiel入路、改良Stoppa入路。髂腹股溝入路是由Letournel最先應(yīng)用于臨床 [13]。此入路可以充分顯露前環(huán)及后環(huán)骨折，但顯露區(qū)域存在重要血管、神經(jīng)、精索及圓韌帶等解剖結(jié)構(gòu)，容易發(fā)生損傷，造成嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。Pfannenstiel入路切開顯露范圍有限[14]。2007年，Hirvensalo等 [15]等提出的改良Stoppa入路目前常用于骨盆前環(huán)損傷患者，本組患者均采用此手術(shù)入路，均未發(fā)生膀胱、尿道等骨盆內(nèi)器官的損傷，未發(fā)生陰部神經(jīng)損傷引起的排尿及性功能障礙，效果可靠。但手術(shù)入路選擇，亦要根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣、熟練程度及患者具體損傷情況等實(shí)際狀況來決定采用何種手術(shù)入路，不可勉強(qiáng)[16]。

3.2 內(nèi)固定方式選擇

兩孔動(dòng)力加壓接骨板、四孔重建接骨板、六孔重建接骨板加皮質(zhì)骨螺釘固定、雙接骨板固定等均可用于固定 [17]。Webb等[18]認(rèn)為應(yīng)用兩孔加壓接骨板，更符合恥骨聯(lián)合微動(dòng)的生理活動(dòng)。而Simonian等[19]認(rèn)為，恥骨聯(lián)合反復(fù)的生理活動(dòng)，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，于恥骨上方使用四孔重建接骨板固定能夠控制恥骨聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，明顯減少恥骨聯(lián)合分離機(jī)會(huì)，固定穩(wěn)定。Tornetta等[20]研究表明使用重建接骨板內(nèi)固定，能夠控制旋轉(zhuǎn)骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，減少疼痛發(fā)生。

雙接骨板內(nèi)固定符合AO原則的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定理念[21]，使骨盆前環(huán)更加穩(wěn)定。本研究中10例患者，接骨板置于恥骨聯(lián)合上方及前方，從兩個(gè)平面固定，符合三點(diǎn)穩(wěn)定原理，既有類似骨折張力帶作用，也有抗矢狀面剪力的作用，使骨盆前方固定牢靠，能夠在患者坐位及站立時(shí)承受身體的應(yīng)力，減少術(shù)后骨盆疼痛發(fā)生。

筆者認(rèn)為，雙接骨板內(nèi)固定治療恥骨聯(lián)合分離，可準(zhǔn)確復(fù)位固定恥骨聯(lián)合，恢復(fù)骨盆前環(huán)解剖形態(tài)和骨盆力學(xué)功能，具有不明顯增加術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染率、術(shù)后疼痛等優(yōu)勢(shì)，減少了分離復(fù)位不良、長(zhǎng)期臥床等并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)比骨盆外固定支架，在外形、穿衣、坐起及皮膚針孔換藥等不便方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)比單接骨板具有固定堅(jiān)強(qiáng)，允許早期負(fù)重的明顯優(yōu)勢(shì)。且不會(huì)明顯增加骨科醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線。

盡管本研究病例樣本數(shù)量較少，隨訪時(shí)間偏短，但患者術(shù)后效果肯定，雙接骨板內(nèi)固定對(duì)于穩(wěn)定骨盆前環(huán)、早期功能鍛煉、減少疼痛均具有一定優(yōu)勢(shì)。

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