李元洲+閆麗+孫雨

【摘要】 目的 探討外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷適合的手術(shù)治療方法及其效果。方法 18例外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者， 均采用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板聯(lián)合單一位置螺釘內(nèi)固定治療。觀察治療效果。結(jié)果 本組18例患者骨折愈合時(shí)間為10～13周， 獲2～ 12個(gè)月隨訪（平均隨訪7個(gè)月）。治療后患者優(yōu)16例， 良2例， 優(yōu)良率為100%?；颊邆诰黄谟希?無(wú)腓淺神經(jīng)損傷、傷口感染、裂開(kāi)、不愈合等不良后果。結(jié)論 采用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板聯(lián)合單一位置螺釘內(nèi)固定治療外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 外踝骨折；下脛腓聯(lián)合韌帶損傷；腓骨遠(yuǎn)端；內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.039

踝關(guān)節(jié)骨折最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一， 約占全身骨折的3.9%， 絕大多數(shù)踝部骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷， 造成下脛腓聯(lián)合的分離[1-6]。為此， 本文選取2012年10月～2016年10月采用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板聯(lián)合單一位置螺釘內(nèi)固定治療的18例外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者進(jìn)行分析總結(jié)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年10月～2016年10月治療的18例外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者作為研究對(duì)象， 女3例， 男15例， 年齡26～48歲， 平均年齡29歲， 受傷原因：摔傷及扭傷7例、高處墜落傷11例， 受傷部位：右側(cè)8例、左側(cè)10例， 損傷按Lauge-Hansen分型[7]： 旋后外旋1例、旋前外旋7例、旋前外展10例。

1. 2 方法 急性開(kāi)放性損傷患者在急診下行手術(shù)清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定。閉合性損傷患者在6～8 h內(nèi)行手術(shù)治療， 皮膚軟組織條件不好的患者手術(shù)推遲5～7 d， 待軟組織條件好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。所有患者均采用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板聯(lián)合單一位置螺釘內(nèi)固定治療， 患者仰臥位麻醉成功后常規(guī)碘酒酒精消毒， 采用外踝入路， 逐層切開(kāi)皮膚， 清除嵌入骨折端的軟組織， 復(fù)位外踝骨折處， 同時(shí)對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)行拉鉤實(shí)驗(yàn)， 確定下脛腓關(guān)節(jié)是否分離情況， 用蟹爪鉗對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)加壓同時(shí)協(xié)助復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)， 平行斜向前方擰入1枚位置螺釘， 腓骨遠(yuǎn)端骨折處采用解剖鈦板固定， 術(shù)后再次用G型臂機(jī)透視證實(shí)踝穴寬度恢復(fù)情況 、復(fù)位是否良好， 術(shù)后2～3個(gè)月拆除下脛腓關(guān)節(jié)處位置螺釘， 術(shù)后21 d行踝關(guān)節(jié)非負(fù)重下屈伸功能練習(xí)， 定期復(fù)查并開(kāi)始逐漸負(fù)重， 達(dá)到最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能。根據(jù)改良 Baird 及 Jackson 的主客觀標(biāo)準(zhǔn)和 X 線片評(píng)價(jià)療效[8]。

2 結(jié)果

本組18例患者骨折愈合時(shí)間為10～13周， 獲2～12個(gè)月隨訪（平均隨訪7個(gè)月）。治療后患者優(yōu)16例， 良2例， 優(yōu)良率為100%。患者傷口均一期愈合， 無(wú)腓淺神經(jīng)損傷、傷口感染、裂開(kāi)、不愈合等不良后果。

3 討論

3. 1 手術(shù)治療的必要性 踝關(guān)節(jié)是足踝部最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)， 踝穴與距骨軟骨關(guān)節(jié)面緊密接觸， 在足踝部是最重要的關(guān)節(jié)之一， 當(dāng)外踝骨折合伴下脛腓聯(lián)合韌帶損傷分離時(shí)， 距骨外移后， 下脛腓聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)完全破壞， 距骨關(guān)節(jié)面受力點(diǎn)重新分配導(dǎo)致力學(xué)改變， 極易形成遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7-12]。張亞?wèn)|等[13]通過(guò)研究表明下脛腓聯(lián)合處解剖重建的精確度與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生密切相關(guān) 。因此， 為使踝關(guān)節(jié)能早期活動(dòng)， 術(shù)中復(fù)位時(shí)恢復(fù)踝穴的正常寬度至關(guān)重要， 完全恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)的解剖功能。

3. 2 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 解剖上距離外踝上約3.5 cm 處開(kāi)始有10～15°的外翻角， 外踝骨折后沒(méi)有達(dá)到解剖復(fù)位， 那么正常的外踝外翻角度改變， 可導(dǎo)致踝穴寬度的改變， 導(dǎo)致距骨在踝穴位內(nèi)的活動(dòng)有所變化， 所以為適應(yīng)外踝的外翻角度， 術(shù)中固定下脛腓聯(lián)合前， 應(yīng)以解剖型鋼板固定外踝骨折處， 位置螺釘在踝關(guān)節(jié)水平間隙上 2～3 cm， 再橫向擰入位置螺釘同時(shí)將踝關(guān)節(jié)極度背屈， 在此狀態(tài)下， 距骨的最寬部進(jìn)入踝穴前部， 可避免出現(xiàn)踝穴過(guò)窄， 維持正常踝穴的最大寬度， 從而不影響踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。因腓骨遠(yuǎn)端同時(shí)存在骨折， 所以復(fù)位下脛腓聯(lián)合時(shí)必須借助鋼板固定， 為了抗拒下脛腓聯(lián)合處所具有的張力和微動(dòng)所長(zhǎng)生產(chǎn)生的剪切應(yīng)力， 有時(shí)候無(wú)法使用直徑更大的位置螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)。作者曾經(jīng)對(duì)3例此類患者應(yīng)用2枚位置螺釘復(fù)位固定下脛腓聯(lián)合， 1例位置螺釘脫出固定失敗， 2例早期出現(xiàn)拉力螺釘折斷， 術(shù)中要求2枚位置螺釘必須在同一個(gè)平面內(nèi)平行擰入該螺釘， 否則下脛腓關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)將形成剪力使復(fù)位困難和螺釘斷裂。術(shù)中操作一定要逐步交替擰緊位置螺釘， 可相互借助螺釘本身所具有的拉力使關(guān)節(jié)逐步復(fù)位， 達(dá)到復(fù)位固定可靠的目的。研究表明腓骨固定后外旋角度<30°時(shí)并不能通過(guò)術(shù)中的透視發(fā)現(xiàn)[14]。有研究通過(guò)CT對(duì)158例脛腓聯(lián)合損傷術(shù)后患者檢查發(fā)現(xiàn)其復(fù)位不良的幾率高達(dá)33%， 骨折的復(fù)位不佳最多的原因是腓骨的位置不正確， 腓骨復(fù)位不佳通常表現(xiàn)為向前移位腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)旋[15]。

3. 3 術(shù)中復(fù)位注意事項(xiàng) 使用復(fù)位鉗復(fù)位時(shí)如果有成角在置入脛腓聯(lián)合螺釘可以造成醫(yī)源性脛腓聯(lián)合復(fù)位不良。復(fù)位鉗偏離下肢中軸線 15～30 °時(shí)可以造成腓骨的外旋， 導(dǎo)致脛腓聯(lián)合的過(guò)度壓縮， 但是移位幅度較小。術(shù)中復(fù)位鉗而若斜行， 則脛腓聯(lián)合有潛在復(fù)位不良可能， 必須平行脛骨軸面放置可以準(zhǔn)確的復(fù)位踝關(guān)節(jié)脛腓聯(lián)合。

3. 4 術(shù)后處理 單一位置螺釘可更有效地抗拒下脛腓微動(dòng)的剪切應(yīng)力， 所以術(shù)后開(kāi)始2周功能鍛煉， 在其堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定保護(hù)下保證下脛腓韌帶的愈合。為保證下脛腓關(guān)節(jié)的正常生理功能， 術(shù)后2～3個(gè)月取出位置螺釘， 并可避免負(fù)重后螺釘發(fā)生應(yīng)力性斷裂的可能， 盡快的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)及下脛腓關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示， 本組18例患者骨折愈合時(shí)間為10～13周， 獲2～12個(gè)月隨訪（平均隨訪7個(gè)月）。治療后患者優(yōu)16例， 良2例， 優(yōu)良率為100%。患者傷口均一期愈合， 無(wú)腓淺神經(jīng)損傷、傷口感染、裂開(kāi)、不愈合等不良后果。說(shuō)明腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板聯(lián)合單一位置螺釘內(nèi)固定治療外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷療效滿意。

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