孫永鋒，鐘建衛(wèi)，袁 俊，王 濤，李煜環(huán)，代廣輝

臨床經(jīng)驗總結(jié)

孫永鋒1，鐘建衛(wèi)1，袁 俊1，王 濤1，李煜環(huán)1，代廣輝2

低鈉血癥；抗利尿激素分泌不當綜合征；腦性鹽耗綜合征；癲發(fā)作

1 臨床資料

2 討 論

2.1 中樞性低鈉血癥發(fā)生的機制 SIADH和CSWS二者發(fā)病機制不同。SIADH機制是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病刺激下丘腦-神經(jīng)垂體軸，導致抗利尿激素大量釋放，以高血容量型稀釋性低鈉血癥為特征[3]。目前認為，CSWS有神經(jīng)和體液兩種作用機制[4]，神經(jīng)機制為腎交感神經(jīng)系統(tǒng)的張力降低會導致尿鈉排泄增多，導致鈉丟失過多出現(xiàn)低鈉血癥；體液機制是因體內(nèi)一些有利鈉作用的因子包括心利鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP)、腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、C 型利鈉肽(C-type natriuretic peptide,CNP)等濃度升高，導致腎性失鈉。

2.2 中樞性低鈉血癥的診斷 首先，排除神經(jīng)外科疾病本身及治療過程中引起的低鈉血癥，如脫水、利尿引起水及電解質(zhì)的紊亂。對于尿崩癥，一般在尿量增多的同時會出現(xiàn)尿比重下降、尿鈉降低。SIADH和CSWS患者尿鈉正常或偏高。排除以上因素后仍出現(xiàn)頑固性低鈉血癥時要考慮SIADH或CSWS的可能，監(jiān)測CVP進行驗證，SIADH患者CVP正?；蚱?，CSWS患者CVP偏低。對于中樞性低鈉血癥的診治，筆者認為：(1)首先排除利尿、脫水的影響；(2)伴有口渴、尿量增多、尿比重下降要考慮尿崩癥；(3)行腎上腺皮質(zhì)功能實驗，排除腎上腺皮質(zhì)功能不全；(4)如排除以上因素，可以考慮SIADH或CSWS，行CVP監(jiān)測或采用試驗性治療以之鑒別，SIADH嚴格限水后病情好轉(zhuǎn)、補水治療病情加重，而CSWS限水后病情加重、補水治療有效。

2.3 中樞性低鈉血癥的治療 原發(fā)疾病治療恢復過程與SIADH和CSWS的治療是息息相關(guān)的。由于SIADH為稀釋性低鈉，并非真正缺鈉，決定了其治療原則是限制入水量而不是補鈉。除限水外，激素可提高ADH分泌的閾值，抑制其分泌[5]，故SIADH使用激素療效較好。CSWS的根本治療在于補充容量和糾正鈉負平衡，這與SIADH剛好相反。根據(jù)脫水的嚴重程度決定口服補鹽，靜脈補充生理鹽水或高滲鹽水，或聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)筆者經(jīng)驗，實際需要補充鈉鹽量遠遠超過根據(jù)外科學教材公式所計算出來的數(shù)值，且需要根據(jù)血鈉反復多次補給。與靜脈補鈉相比，口服補鈉更加有利，因為靜脈補給高滲鹽水可更易引起容量擴張而導致鈉的繼續(xù)丟失。

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(2016-10-11收稿 2016-12-20修回)

(責任編輯 岳建華)

孫永鋒，本科學歷，副主任醫(yī)師。

1.100027，武警北京總隊醫(yī)院神經(jīng)外科；2.100039 北京，武警總醫(yī)院腦系科

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