王靜璇，盧 丹，魏 薇

剖宮產(chǎn)切口憩室發(fā)病危險(xiǎn)因素探討

王靜璇，盧 丹，魏 薇

目的 探討剖宮產(chǎn)切口憩室(previous cesarean scar defect， PCSD)發(fā)病的危險(xiǎn)因素。方法 選擇2013-01至2015-12因剖宮產(chǎn)切口憩室就診于我院婦科的患者56例，以及在此期間于我院行剖宮產(chǎn)并術(shù)后復(fù)查子宮切口愈合良好者72例為研究對(duì)象，分別作為病例組及對(duì)照組?；仡櫺苑治鰞山M臨床資料，包括一般情況：年齡、子宮位置、孕周、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次、新生兒體重；圍術(shù)期情況：有無(wú)合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破及產(chǎn)褥感染；剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)(擇期、潛伏期、活躍期)以及子宮切口縫合方式(單層全層縫合或雙層縫合)，分析剖宮產(chǎn)切口憩室發(fā)病的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 病例組中子宮后位者比例、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次、妊娠期糖尿病的比例、進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)數(shù)及子宮切口采用單層縫合的比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將其納入多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果提示后位子宮(OR=0.370，P<0.05)、多次剖宮產(chǎn)(OR=0.147，P<0.05)、已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)(OR=0.543，P<0.05)及子宮切口單層縫合(OR=11.126，P<0.05)是形成PCSD的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證、選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)、提高手術(shù)操作技術(shù)水平是降低剖宮產(chǎn)切口憩室發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。

剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；瘢痕憩室；危險(xiǎn)因素

剖宮產(chǎn)切口憩室(previous cesarean scar defect， PCSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病率在19.4%～88.0%[1-4]，可引起異常子宮出血、盆腔痛、不孕、子宮破裂及剖宮產(chǎn)切口妊娠等，嚴(yán)重影響育齡女性的生殖健康及生活質(zhì)量[5, 6]。隨著全球剖宮產(chǎn)率的不斷增加，PCSD越來(lái)越受到婦產(chǎn)學(xué)界的關(guān)注，但是目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確。本研究通過(guò)回顧性分析，探討PCSD形成的危險(xiǎn)因素，為研究PCSD的發(fā)病機(jī)制提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013-01至2015-12因PCSD就診于我院婦科的患者56例及在此期間于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)后復(fù)查子宮切口愈合良好者72例為研究對(duì)象，分別作為病例組及對(duì)照組，共分析128份病例資料?；颊咂骄挲g為32.5歲，其中初產(chǎn)婦104例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，擇期剖宮產(chǎn)58例。剖宮產(chǎn)手術(shù)均使用1-0可吸收縫合線。病例組剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)異常子宮出血、不孕、盆腔痛等癥狀，殘余肌層厚度在1.5～4.5 mm。

1.2 研究方法 制定統(tǒng)一的病例調(diào)查表，經(jīng)患者知情同意，調(diào)取病例資料。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況、病史及孕產(chǎn)史、妊娠期及圍產(chǎn)期情況、產(chǎn)后有無(wú)PCSD癥狀及產(chǎn)后42 d復(fù)查B超結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料：年齡、子宮位置、分娩孕周、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次、新生兒體重；(2)圍術(shù)期情況：有無(wú)合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破及產(chǎn)褥感染；剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)(擇期、潛伏期、活躍期)以及子宮切口縫合方式(單層全層縫合或雙層縫合)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 病例組子宮后位者比例高于對(duì)照組(P<0.05)；產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組間年齡、孕周、新生兒體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后兩組一般情況比較

注：①中位數(shù)(四分位數(shù))

2.2 圍術(shù)期的比較 病例組中合并妊娠期糖尿病的患者數(shù)目多于對(duì)照組(P<0.05)；進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)者數(shù)目多于對(duì)照組(P<0.05)；單層縫合子宮切口比例較對(duì)照組多(P<0.05，表2)。兩組間其他妊娠期合并癥及產(chǎn)褥期感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后兩組圍術(shù)期情況比較 (n；%)

2.3 PCSD形成危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 以組間比較有差異的觀察指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生PCSD為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示：后位子宮、多次剖宮產(chǎn)、已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)及子宮切口單層縫合是形成PCSD的危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 PCSD形成危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討 論

隨著我國(guó)二胎生育政策的出臺(tái)，剖宮產(chǎn)術(shù)后有再次生育要求的女性逐漸增多。PCSD作為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可影響育齡女性的生育力和再次妊娠的安全性。因此，加強(qiáng)對(duì)PCSD發(fā)病機(jī)制的研究，對(duì)于預(yù)防疾病發(fā)生、保護(hù)育齡女性生育安全，有極為重要的意義。

目前，PCSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確。本研究顯示，后位子宮、多次剖宮產(chǎn)史、進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)及子宮切口單層縫合是形成PCSD的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為，后位子宮使前壁下段切口處張力增加而增加切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[1]。但子宮位置為不可控因素，是否可通過(guò)手術(shù)技術(shù)降低其對(duì)切口張力的影響還需要進(jìn)一步研究及積累臨床經(jīng)驗(yàn)。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，多次剖宮產(chǎn)會(huì)加重切口的瘢痕化、影響切口周圍血流而促使PCSD的形成，與本研究結(jié)果相符。也有研究認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)并不增加PCSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)于剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)對(duì)PCSD的影響，有研究認(rèn)為，進(jìn)入產(chǎn)程的時(shí)間及宮口開(kāi)大的情況與PCSD的發(fā)生呈正相關(guān)[1]，且使用縮宮素亦增加PCSD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]，可能與子宮下段過(guò)度拉伸，使切口過(guò)低，血流較差有關(guān)，而且切緣上下厚度差異較大，以致影響切口對(duì)合。對(duì)于子宮切口的縫合方式是否影響切口愈合，目前國(guó)內(nèi)外研究意見(jiàn)不一。文獻(xiàn)[9]認(rèn)為，雙層縫合可明顯降低子宮切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)；亦有研究報(bào)道不同縫合方式間PCSD發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。本研究結(jié)果顯示，不同縫合方式95%置信區(qū)間較大，與雙層縫合病例數(shù)少有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。另外，考慮到不同術(shù)者間手術(shù)技術(shù)的差異，以及過(guò)密縫合反而影響切口周圍血運(yùn)，遠(yuǎn)期研究應(yīng)注重加強(qiáng)病例間的同質(zhì)性。

文獻(xiàn)報(bào)道，其他可能增加PCSD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的因素包括年齡≤30歲[1]、醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位[10]及感染相關(guān)因素[11]。本研究未顯示年齡及產(chǎn)褥期感染與PCSD發(fā)生間的關(guān)系，考慮到產(chǎn)褥期感染病例偏少，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。目前對(duì)于醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位在PCSD形成中的作用，文獻(xiàn)報(bào)道較少。有研究于切口肌層組織中發(fā)現(xiàn)異位的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)[12]。近期研究表明，憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜發(fā)育不同步，是PCSD出現(xiàn)異常子宮出血的原因之一[2]。因此，醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位可能是PCSD形成的危險(xiǎn)因素之一，有待進(jìn)一步研究。有研究提示，產(chǎn)褥期感染及產(chǎn)婦抵抗力低下增加子宮切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)從而促進(jìn)PCSD的發(fā)生[13]。本研究中產(chǎn)褥期感染發(fā)生率較低，需擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，有研究表明，子宮切口過(guò)低也是子宮切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]，子宮切口越接近宮頸內(nèi)口，PCSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。但子宮切口位置可能與產(chǎn)程進(jìn)展和胎頭位置有關(guān)，需除外三者間交互影響后進(jìn)一步研究。

綜上所述，PCSD是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響女性的生殖健康，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確。本研究表明，后位子宮、多次剖宮產(chǎn)史、進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)及子宮切口單層縫合是發(fā)生PCSD的危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證、選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)及提高手術(shù)操作技術(shù)水平是預(yù)防PCSD的有效手段。

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(2016-06-10收稿 2016-11-12修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Analysis of risk factors for previous cesarean scar defect

WANG Jingxuan, LU Dan,and WEI Wei.

Department of Gynecology， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100026, China

Objective To analyze the risk factors for previous cesarean scar defect.Methods Totally 128 patients who had received cesarean section were recruited in the study. Fifty-six of the cases came to visit a doctor because of previous cesarean scar defect between January 2013 and December 2015, while the other seventy-two cases had their scars healed under the vaginal ultrasound and with no symptoms related to previous cesarean scar defect .The medical records included general conditions(age, uterine position, gestational age, gravidity and parity history and neonatal weight) and perioperative conditions (pregnancy complications, puerperal infection, time of operation, and ways of incision suture) were collected. Risk factors for previous cesarean scar defect were analyzed.Results There were more cases of retroflexed uterus, delivery, cesarean sections, patients with gestational diabetes mellitus, cesarean sections during the second stage of labor, and more cases of single layer closure incision (P<0.05) in the group with previous cesarean scar defect. The risk factors for previous cesarean scar defect were the retroflexed uterus(OR=0.370，P<0.05), multiple cesarean sections(OR=0.147，P<0.01), cesarean sections during the second stage of labor (OR=0.543，P<0.05), and incisions with single layer closure(OR=11.126，P<0.05).Conclusions Rigorous control of indications, proper timing of cesarean sections, and improving surgical expertise are effective means of reducing the risk of previous cesarean scar defect.

cesarean section; postoperative complications; diverticulum; risk factors

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院中青年學(xué)科骨干培養(yǎng)專項(xiàng)(fcyy201409)

王靜璇，碩士，住院醫(yī)師。

100026，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科

魏 薇，E-mail:wendypumc@sina.com

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