喬智力 徐 彪 楊驕霞 王媛媛

(牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院心內科,黑龍江 牡丹江 157011)

冠狀動脈內注射瑞替普酶對急性心肌梗死患者PCI術后的影響

喬智力 徐 彪 楊驕霞 王媛媛

(牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院心內科,黑龍江 牡丹江 157011)

目的 觀察急性心肌梗死(AMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(PCI)術中冠狀動脈內注射瑞替普酶對患者的影響。方法 90例AMI患者隨機分為治療組和對照組，對照組直接PCI手術，治療組在冠脈造影結束后，冠狀動脈內注射瑞替普酶后行PCI。結果 梗死相關動脈術后情況比較，對照組TIMI血流Ⅲ級發(fā)生率82.2%，治療組TIMI血流Ⅲ級發(fā)生率97.8%，兩者差異顯著(P<0.05)，治療組PCI術后24 h及1 w ST段完全回落均高于對照組(80% vs 60%；88.9% vs71.1%，P<0.05)，治療組患者心肌酶和肌鈣蛋白的峰值及PCI術后1 w數(shù)值均較對照組低(P<0.05)。結論 AMI患者急診PCI術中冠狀動脈內注射瑞替普酶可以更進一步再通血管，減輕心肌損傷，保護心臟，安全有效。

急性心肌梗死；急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術；瑞替普酶；無復流

急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(PCI)目前已經(jīng)成為急性心肌梗死(AMI)再灌注治療的主要的、有效的手段。但是AMI患者急診PCI術中可合并無復流現(xiàn)象。無復流患者遠期可出現(xiàn)心肌再梗死、惡性心律失常和心力衰竭等不良事件，導致急診PCI治療后患者預后差〔1，2〕。本實驗研究AMI患者急診PCI術中冠狀動脈內給予半量瑞替普酶溶栓，與直接急診PCI作比較，觀察兩種治療方法對急診PCI術后患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年12月在本院就診的90例AMI患者，均在發(fā)病12 h內行急診PCI。對照組45例，男31例，女14例，平均年齡(67.4±5.9)歲，病變血管前降支(LAD)28例，回旋支(LCX)15例，右冠脈(RCA)22例；三支病變3例，兩支病變14例，一支病變28例，給予直接急診PCI；治療組45例，男29例，女16例，平均年齡(68.5±4.7)歲，病變血管LAD 30例，LCX 12例，RCA 27例；三支病變4例，兩支病變16例，一支病變25例，急診血管內注射瑞替普酶后即刻PCI。收集所有病例的臨床和冠狀動脈造影資料進行分析。兩組患者各參數(shù)指標無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 納入標準 ①胸痛持續(xù)時間>30 min，含服硝酸甘油不緩解；②心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，胸導聯(lián)≥0.2 mV，肢體導聯(lián)≥0.1 mV；③血清心肌酶譜肌酸肌酶同工酶(CK-MB)≥60 IU/L，肌鈣蛋白陽性；④起病12 h內。

1.2.2 排除標準 ①急性非ST段抬高心肌梗死；②3個月內行冠狀動脈旁路移植術；③1個月有外傷史或長時間心肺復蘇史；④對瑞替普酶過敏者或溶栓禁忌；⑤嚴重肝腎衰竭。

1.2.3 給藥方法 入選患者術前均給予水沖服阿司匹林泡騰片300 mg和氯吡格雷300 mg，對照組正常行急診PCI，治療組在冠狀動脈造影結束后，立即對罪犯冠狀動脈內注射瑞替普酶18 mg(重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，商品名：瑞通立，山東阿華生物藥業(yè)有限公司)，0.9%氯化鈉注射液稀釋成10 ml，靜推3 min，后即刻行PCI。

1.3 觀察指標 兩組患者在PCI術后梗死相關動脈的TIMI血流情況。PCI術后24 h及1 w ST段回落情況：測量相關導聯(lián)QRS波群后20 ms處ST段的偏移情況，取3個周期計算平均值。ST段下降超過70%稱作ST段完全回落；ST段下降30%～70%稱作ST段部分回落；ST段下降小于30%稱作ST段無回落。住院期間術后終點心血管事件，包括①任何原因死亡；②新發(fā)生心肌梗死；③頻繁心絞痛發(fā)作；④消化道出血(使血紅蛋白下降30 g/L以上)。心肌酶及血清肌鈣蛋白均由Cabas H 232檢測儀測檢得到。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者TIMI血流情況比較 梗死相關動脈術后情況比較，對照組TIMI血流Ⅲ級發(fā)生率82.2%，治療組TIMI血流Ⅲ級發(fā)生率97.8%，兩者比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后TIMI血流情況(n=45,n)

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

2.2 心電圖ST段回落情況 治療組PCI術后24 h及1 w ST段完全回落均高于對照組(80% vs 60%；88.9% vs 71.1%，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時段ST段回落情況比較(n=45,n)

2.3 心肌酶和肌鈣蛋白水平比較 兩組患者術前心肌酶和肌鈣蛋白水平相當，治療組患者心肌酶和肌鈣蛋白的峰值及PCI術后1 w水平均較對照組低(P<0.05)，見表4。

2.4 心血管事件發(fā)生情況及指標檢測情況 兩組患者術后血紅蛋白、出凝血時間、凝血酶原時間標準化比值(INR)、肝腎功能等均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者CK-MB及血清肌鈣蛋白水平比較

3 討 論

急診PCI很大程度上提高了AMI患者生存率及生活質量，但隨著大量急診PCI的開展，大家開始注意到急診PCI可合并無復流現(xiàn)象〔3～10〕，使得心肌再梗死、惡性心律失常和心力衰竭等不良事件的發(fā)生率提高。本研究應用冠狀動脈造影后直接在罪犯冠狀動脈內注射瑞替普酶后，即刻行PCI手術，取得良好效果。瑞替普酶為選擇性溶栓劑，半衰期短，對全身纖維蛋白原影響較小，能選擇性與血栓表面的纖維蛋白結合形成(rt-PA)纖維蛋白復合物，從而激活血栓部位的纖溶酶原轉化為纖溶酶，使血栓溶解，不降解纖維蛋白，不打破凝血系統(tǒng)〔11〕。本實驗急診PCI術中冠脈內應用瑞替普酶后，可以減少無復流的發(fā)生，使大部分患者術后可以恢復TIMI血流Ⅲ級，減少術后并發(fā)癥，同時ST段回落時間提前，心肌酶及肌鈣蛋白數(shù)值及峰值均降低，進一步證實冠脈內應用瑞替普酶后，使病變血管恢復情況更好，更有效地改善心肌供血，大大減輕了心肌損傷，對患者有利。此外，術中可見冠狀動脈注射瑞替普酶后，病變血管可實現(xiàn)部分再通，使導絲更易通過病變處，減少進入假腔的風險，避免冠脈夾層等并發(fā)癥的發(fā)生。本文治療組無死亡病例，無大出血病例，患者血紅蛋白、出凝血時間、INR數(shù)值均無明顯差異，證明術中應用瑞替普酶，不增加手術風險，不增加出血概率，安全有效。

1 趙 映，陳韻岱，田 峰，等.急性心肌梗死患者急診PCI術后無復流的危險因素分析〔J〕.南方醫(yī)科大學學報，2012;32(2)：261-4.

2 葛迎輝，欒獻亭，李玉欣.急診PCI與藥物保守治療對急性心肌梗死患者近期心功能的影響〔J〕.中國醫(yī)藥導報，2010;7(35)：28-30.

3 郝恒劍，胡少東，許 驥. 急性心肌梗死直接介入治療后無復流現(xiàn)象形成因素分析〔J〕.心肺血管病雜志，2009;28(1)：32-4.

4 陳韻岱,王長華.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后無復流的防治進展〔J〕.中國循環(huán)雜志，2010;25(3)：165-6.

5 隗功賢,王志鵬,王 健.急性心肌梗死直接PCI術后無復流患者的臨床特點及CRP水平測定〔J〕.中國醫(yī)藥導刊，2012;14(2)：202-3.

6 張金艷，李貽奎，李峰杰，等.大鼠心肌缺血再灌注后心肌梗死面積和無復流面積的動態(tài)變化及其相關性的初步研究〔J〕.中藥新藥與臨床藥理，2014；25(2)：227-30.

7 王金波，張建維，曹樹軍，等.心肌梗死行冠狀動脈介入治療后無復流現(xiàn)象臨床分析〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2014;28(3)：236-8.

8 付文波，丁世芳，陳志楠，等.急性STEMI患者急診PCI術中無復流影響因素分析〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2014;6(3)：288-90.

9 付文波，丁世芳，陳志楠，等.老年急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠脈介入治療術中無復流臨床影響因素分析〔J〕.實用老年醫(yī)學，2014;28(7)：544-6.

10 甘立軍，廖玉華，李傳方，等.不同措施干預心肌梗死患者PCI術中無復流現(xiàn)象的遠期療效〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2014;6(1)：76-9.

11 瑞替普酶(派通欣)Ⅱ期臨床試驗協(xié)作組.注射用瑞替普酶(派通欣)治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究〔J〕.中國心血管病研究雜志，2004;2(3)：171-4.

〔2015-09-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

黑龍江省衛(wèi)生廳課題(No.2011-302)

王媛媛(1982-)，女，主治醫(yī)師，講師，主要從事心血管疾病臨床與科研教學研究。

喬智力(1981-)，男，主治醫(yī)師，講師，碩士，主要從事心血管內科臨床及科研教學研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)05-1111-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.031