曹文齋 張 婷 鐘德超 石兆云 余江恒 余 茜

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

老年心房顫動患者社區(qū)管理方案

曹文齋 張 婷1鐘德超1石兆云1余江恒1余 茜2

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

目的 探討老年心房顫動患者社區(qū)管理方案的制定，并評價其有效性和安全性。方法 隨機選擇2個地理上相隔較遠的社區(qū)，納入60歲以上心房顫動患者220例，隨機分為試驗組(109例)與對照組(111例)，試驗組采取預(yù)先制定的心房顫動社區(qū)管理方案進行管理，對照組采取常規(guī)診療方案。隨訪至少12個月，主要終點指標是心血管疾病入院和心血管死亡的復合指標。結(jié)果 經(jīng)過平均22個月的隨訪，主要終點指標在兩組的發(fā)生差異顯著，試驗組(20.1%)低于對照組(33.3%)(RR=0.61，95%CI0.38～0.96，P=0.03)。心血管入院發(fā)生比在試驗組和對照組間存在統(tǒng)計學差異(19.3% vs 31.5%，RR=0.61，95%CI0.38～0.98，P=0.04)；心血管死亡在兩組間無統(tǒng)計學差異，但是試驗組有降低趨勢(RR=0.51，95%CI0.05～5.53，P=0.58)。兩組間各種出血事件差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.02，95%CI0.15～7.10，P=0.99)。結(jié)論 心房顫動社區(qū)管理方案能夠改善老年心房顫動患者心血管疾病入院，并有降低心血管死亡發(fā)生的趨勢，且不增加患者的出血風險。

心房顫動；社區(qū)管理方案；心血管疾病死亡；心血管疾病入院

心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常，通常引起心力衰竭、腦卒中等嚴重后果，導致患者死亡率增加〔1～4〕。房顫將腦卒中風險提高了5倍，缺血性中有15%～20%是源于房顫。在80歲及以上的老年人群中，房顫可能超越高血壓，成為引發(fā)腦卒中的首位危險因素〔5〕。值得注意的是，其他心血管疾病導致腦卒中風險隨年齡增高呈下降趨勢，而房顫則明顯升高。由于房顫的癥狀通常不太明顯，許多房顫患者通常在腦卒中后才會診斷出房顫。同時，房顫患者抗凝藥物使用率極低，我國僅有2%房顫患者恰當服用抗凝藥物，抗凝治療嚴重不足〔6〕。Riva等〔7〕就房顫抗凝率低的薈萃分析顯示，老年患者由于醫(yī)生對抗凝出血風險的擔憂及患者的治療意愿是影響抗凝治療的主要因素。針對房顫的治療，特別是抗凝治療，制定社區(qū)規(guī)范化方案，加強醫(yī)生對社區(qū)醫(yī)生遵循指南的診療培訓，同時對患者進行疾病教育，使患者認識到房顫疾病危害和抗凝治療的益處與弊端就尤為重要。本研究設(shè)計老年心房顫動社區(qū)規(guī)范化管理方案，并評價其對房顫患者的預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2012年12月整群隨機抽取2個地理上相隔較遠的社區(qū)共230例心房顫動患者，剔除入選偏倚及資料不完整者后共有220例有效病例，隨機分為試驗組109例與對照組111例，排除精神失常、其他原因不能接受長期隨訪或依從性差者。心房顫動診斷根據(jù)社區(qū)醫(yī)生通過脈診或聽診確定為異常，后經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖確診；或已經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖確診。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過，均知情同意。兩組性別、瓣膜病、冠心病、慢性心力衰竭及糖尿病、高血壓、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、房顫患者腦卒中一級預(yù)防風險評估評分系統(tǒng)(CHADS2)評分、房顫類型等均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，隨訪期間無一例失訪。兩組基本臨床資料見表1。

表1 兩組基線資料比較(n)

1.2 干預(yù)措施 ①試驗組一般資料包括姓名、性別、年齡、身高、體重、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫類型、用藥情況等將被記錄，進行CHADS2評分。對CHADS2評分高危患者在第1個月將被安排每周隨訪1次，以后每3個月隨訪1次；評分低?；颊?個月隨訪1次。隨訪根據(jù)情況采取家訪或電話隨訪方式。每次隨訪時，記錄患者的癥狀、心率、藥物服用情況、藥物副作用及國際標準化比值(INR)，安排下一次檢測INR。健康信息專員將會以小組形式向患者講解關(guān)于房顫、房顫的治療及并發(fā)癥?；颊邔⒈桓嬷鼓委煹膬?yōu)勢，如何檢測INR等及生活方式的改善。采用幻燈或者海報等多種形式。醫(yī)生的責任是充分評估患者的腦卒中危險。醫(yī)生將詢問患者的病史、評估患者的知識水平和需要的疾病健康教育，復習相關(guān)的藥物治療。采用表格打分的形式，評價腦卒中危險。醫(yī)生將為患者制定提供治療方案?；卮鹑魏位颊咛岢龅膯栴}。醫(yī)生將記錄患者的任何新的癥狀，更新患者隨訪表格。專家將統(tǒng)一培訓社區(qū)醫(yī)生，并為他們制定房顫的診治流程，藥物的標準檢測及調(diào)整方案。②對照組社區(qū)醫(yī)生根據(jù)目前診療規(guī)范采取治療措施。

1.3 觀察內(nèi)容及隨訪 主要終點指標包括心血管死亡和心血管入院復合指標(包括心力衰竭、缺血性腦卒中、急性心肌梗死、全身性栓塞、大出血)。隨訪方式包括門診隨訪或電話隨訪。隨訪12個月以上。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進行t檢驗，秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 主要終點指標 通過平均22個月的隨訪，58例出現(xiàn)終點事件，試驗組預(yù)防心血管疾病死亡及住院率優(yōu)于對照組，但只有有心血管疾病入院有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 出血并發(fā)癥 兩組隨訪期間均出現(xiàn)2例消化道出血(RR=1.02，95%CI0.15～7.10，P=0.99)。

表2 試驗組與對照組結(jié)局指標比較(n)

3 討 論

李軍等〔8〕進行社區(qū)房顫抗凝與?？乒芾肀容^，抗凝效果及出血并發(fā)癥二者相同，但總體費用社區(qū)組更低。因此，實施房顫社區(qū)管理是有效安全的，同時有利于降低總體費用。而對于老年房顫的社區(qū)管理國內(nèi)尚缺乏標準的管理模式及操作流程，同時也沒有社區(qū)管理的房顫患者長期預(yù)后的隨訪研究。

本研究結(jié)果顯示標準化管理方案在預(yù)防心血管死亡和住院復合重點指標方面具有優(yōu)勢。本研究中，主要終點事件的發(fā)生率在研究組和對照組均高于此前的某些研究〔9〕，可能與納入較多的慢性心力衰竭患者，因心力衰竭入院患者數(shù)量較多有關(guān)。本研究結(jié)果提示按照本研究的房顫治療方案進行管理，不增加患者的出血風險，具有較高的安全性。

美國心臟病學會針對慢性疾病的管理，提出了8個主要的疾病管理分類系統(tǒng)。本研究針對心房顫動的管理，提出了在患者教育、督促、訪視方面的措施，同時針對社區(qū)醫(yī)生進行了規(guī)范化的培訓。針對慢性疾病的管理，社區(qū)醫(yī)生對疾病認識水平的提高，患者教育、支持及管理的加強，有益于改善患者的預(yù)后。慢性疾病的管理可能會引起成本和時間花費的增加，但是最終管理方案將減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時減少入院，具有更好的效益。本研究的局限性在于，所選取的患者多為門診就診的房顫患者，可能存在選擇偏倚，管理方案是否適用于住院房顫患者，是否適用于病情較重的不穩(wěn)定患者，還需進一步研究。本研究地點為單中心隨機對照試驗，同時，樣本量較少，隨訪時間仍較短，所獲得的結(jié)果仍需多中心、大樣本量，前瞻性研究進一步證實。

1 Go AS，Hylek EM，Phillips KA，etal.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the an ticoagulation and risk factors in atrial fibrillation(ATRIA)study〔J〕.JAMA，2001；285(18)：2370-5.

2 Swedberg K，Olsson LG，Charlesworth A，etal.Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with beta-blockers：results from COMET〔J〕.Eur Heart J，2005；26(13)：1303-8.

3 Investigators AF.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials〔J〕.Arch Intern Med，1994；154(13)：1449-57.

4 Stewart S，Hart CL，Hole DJ，etal.A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation：20-year follow-up of the Renfrew/paisley study〔J〕.Am J Med，2002；113(5)：359-64.

5 Benjamin EJ，Wolf PA，D′Agostino RB，etal.Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the framingham heart study〔J〕.Circulation，1998；98(10)：946-52.

6 高 鵬，方 全，王佳麗，等.非瓣膜病心房顫動患者抗凝不足狀況及原因分析〔J〕.中華心血管病雜志，2013；41(11)：931-4.

7 Riva N，Smith DE，Lip GY，etal.Advancing age and bleeding risk are the strongest barriers to anticoagulant prescription in atrial fibrillation〔J〕.Age Ageing，2011；40(6)：653-5.

8 李 軍，姜小飛，陳 曦，等.老年房顫患者華法林抗凝治療社區(qū)管理與?？乒芾淼膶Ρ妊芯俊睯〕.華西醫(yī)學，2010；25(1)：155-8.

9 Hendriks JM,de wit R,Crijins HJ，etal.Nurse-led care vs.usual care for patients with atrial fibrillation：results of a randomized trial of integrated chronic care vs.routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation〔J〕.Eur Heart J，2012；33(21)：2692-9.

〔2015-12-26修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

四川省衛(wèi)生廳科研課題(No.120004)；四川省醫(yī)學會“施慧達”科研課題(No.SHD11-02)

余 茜(1969-)，女，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事心腦血管疾病康復研究。

曹文齋(1982-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事心血管疾病防治研究。

R54

A

1005-9202(2017)05-1236-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.093

1 自貢市第一人民醫(yī)院 2 四川海上人民醫(yī)院