廖禮姝+鐘渝翔+劉玉濤+任蕾西+李立琪+梁麗+項立+李萬山

摘 要：為達(dá)到培養(yǎng)口腔臨床型研究生臨床能力的目標(biāo)，文章從課程設(shè)置與參考教材選擇，外語應(yīng)用能力、臨床思維能力與臨床操作能力培養(yǎng)等方面粗略地介紹了有關(guān)的方法，希望能為口腔臨床型研究生的培養(yǎng)提供幫助，引起廣大同行的共鳴。

關(guān)鍵詞：口腔臨床型研究生；課程設(shè)置；外語應(yīng)用能力；臨床思維能力；臨床操作能力

中圖分類號：G643 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-120X（2016）35-0056-03 收稿日期：2016-10-20

作者簡介：廖禮姝（1982—），女，主治醫(yī)師，研究方向：口腔頜面外科。

目前，口腔臨床型研究生的培養(yǎng)以綜合能力培養(yǎng)為中心，實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與研究生教育的雙軌合一制，對完成培養(yǎng)計劃、達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)的畢業(yè)學(xué)生將授予研究生學(xué)歷證及學(xué)位證、住院醫(yī)師規(guī)范化合格證與口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，即“四證合一”[1][2]。它要求畢業(yè)的學(xué)生能熟練地掌握本學(xué)科的臨床實踐操作技能，具備較嚴(yán)密的邏輯思維和較強的分析問題、解決問題的能力，能獨立處理本學(xué)科常見病、多發(fā)病及某些疑難病癥[3]。具體涵蓋臨床操作技術(shù)、管理理念、臨床應(yīng)變能力及心理素質(zhì)等[4]。要求學(xué)生不僅會做，還要知道怎么做以及為什么這樣做。按國務(wù)院學(xué)位辦及衛(wèi)計委的要求，臨床能力的培養(yǎng)必須通過在規(guī)培基地進(jìn)行不少于33個月的專業(yè)理論學(xué)習(xí)和臨床實踐技能培訓(xùn)，同時對臨床的分析、思維能力及實踐能力進(jìn)行過程考核與結(jié)業(yè)考核。但目前對口腔臨床型研究生臨床能力的培養(yǎng)還存在著諸多的不足，如：①教學(xué)模式僵化，針對性不強，流于形式，帶教方式與普通進(jìn)修生無實質(zhì)性差異；②?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)缺乏有效的監(jiān)管與指導(dǎo)，聽之任之；③培訓(xùn)計劃得不到落實，頂替臨床一線醫(yī)師的工作成為簡單的臨床勞動力或按科學(xué)學(xué)位的方式進(jìn)行培養(yǎng)成為SCI論文的奴隸而忽視了臨床技能的實踐和積累，這些都是我國臨床型研究生最終“名不副實”的主要原因之一[5][6]。因此，在具體的培養(yǎng)過程中，需注意以下幾個方面。

一、合理的課程設(shè)置及參考教材的選擇

合理的課程設(shè)置是培養(yǎng)優(yōu)秀的口腔臨床型研究生的前提，應(yīng)在基礎(chǔ)課程設(shè)置、臨床能力訓(xùn)練、科研思維培育等均應(yīng)有別于科學(xué)型研究生及規(guī)范化培訓(xùn)人員。除公共課程外，應(yīng)根據(jù)每個學(xué)生的特點、專業(yè)方向、科室與醫(yī)院的特色，并結(jié)合規(guī)培學(xué)科的相關(guān)培訓(xùn)細(xì)則有針對性地開設(shè)專題講座及指定閱讀的書目，可采用專題講座、小講課、案例分析、讀書報告等形式，以學(xué)生理解、掌握及應(yīng)用為考核目標(biāo)。就口腔科口腔頜面外科專業(yè)唇腭裂方向的臨床型研究生來說，除作為口腔頜面外科臨床型研究生需掌握的相關(guān)知識外，應(yīng)突出重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院三級甲等兒童綜合性教學(xué)醫(yī)院的特色及唇腭裂研究生的特點，學(xué)生需掌握兒童口腔科常用的診療技術(shù)、新技術(shù)及新材料在兒童口腔疾病的應(yīng)用、兒童臨床用藥特點、口腔頜面外科基礎(chǔ)及口腔頜面外科疾病的熱點與最新進(jìn)展、唇腭裂綜合治療及相關(guān)學(xué)科的最新進(jìn)展等。同時，積極鼓勵學(xué)生參加醫(yī)院兒內(nèi)科、兒外科、影像科、兒保科、皮膚科等開設(shè)的各種講座及疑難病例討論，擴大知識面，拓展臨床思維。在兼顧知識的廣度與深度的基礎(chǔ)上，強調(diào)知識結(jié)構(gòu)“博”與“?！钡挠袡C結(jié)合，將有利于提高臨床思維能力及解決復(fù)雜問題的能力[7]。

為強化學(xué)生的專業(yè)理論知識及臨床應(yīng)用能力培養(yǎng)，參考教材的選擇十分重要，努力做到“精”與“新”，注重理論密切聯(lián)系實際，具有更強的科學(xué)性、先進(jìn)性和應(yīng)用性[8]。為此，我們選擇Plastic Surgery第三卷中兒童部分、王翰章等主編的《中華口腔科學(xué)》、石冰主譯的《唇腭裂綜合治療學(xué)》、石冰主編的《唇腭裂修復(fù)外科學(xué)》、葛立宏主譯的《兒童口腔醫(yī)學(xué)》、楊富生主編的《兒童口腔科診療必修技術(shù)》、文玲玉主編的《臨床兒童口腔科學(xué)》等作為參考用書，對頜面外科專業(yè)唇腭裂方向的臨床型研究生奠定扎實的兒童口腔醫(yī)學(xué)及唇腭裂的理論基礎(chǔ)起到了積極作用。

二、外語應(yīng)用能力的培養(yǎng)

近年來，我國口腔醫(yī)學(xué)取得了巨大的成就，但與西方發(fā)達(dá)國家相比還有相當(dāng)大的差距。它們?nèi)匀灰I(lǐng)著口腔醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展。英語作為世界上使用國家最多的語言，無論是醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域知識的學(xué)習(xí)，還是對追蹤前沿技術(shù)都具有非常重要的作用。當(dāng)代的醫(yī)務(wù)工作者面臨著海量的信息資源和密切的國際交流與合作，英語水平必須達(dá)到與國際患者溝通的能力、參加病歷討論、國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議、檢索資料的水平。作為口腔臨床型的研究生，必須具有熟練的英語閱讀、寫作能力及外語交流能力，才能從大量的外文文獻(xiàn)及國際交流中獲取最新的知識，跟隨醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，不斷更新自己的知識，提高課題研究及臨床實踐能力。盡管有金山詞霸、有道、百度、谷歌、微軟、醫(yī)學(xué)大辭典等在線或離線英漢翻譯工具能協(xié)助閱讀外文文獻(xiàn)，但是對英文的“聽”“說”“讀”“寫”能力的培養(yǎng)也極其重要。要充分調(diào)動學(xué)生對臨床問題學(xué)習(xí)的主動性、積極性及求知欲。因此，研究生在培養(yǎng)階段必須養(yǎng)成檢索、閱讀外文文獻(xiàn)來解決臨床與科研中實際問題的良好習(xí)慣。定期檢索常見病與多發(fā)病的相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀國內(nèi)外核心期刊最新發(fā)表的論著、綜述及指南，較全面地了解該疾病當(dāng)前診療的最新進(jìn)展及尚未解決的問題，并以讀書報告的形式進(jìn)行匯報，帶習(xí)老師和導(dǎo)師對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行查對及點評，引導(dǎo)學(xué)生去探索診療該疾病的突破口，為臨床課題的開展奠定良好的基礎(chǔ)[9]。及時收集收治的罕見病患者的臨床資料及檢索、閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，以小講座的形式進(jìn)行報告，指導(dǎo)學(xué)生嘗試以英文形式撰寫臨床病例報道，并推薦在國外期刊上發(fā)表。

三、加強臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)師所需具備的理論聯(lián)系臨床實際、根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。具體包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測的能力，其質(zhì)量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗和敏銳的觀察能力[10]。它既是最終能否授予學(xué)位的重要衡量指標(biāo)，也是高層次、高質(zhì)量臨床型研究生教學(xué)的關(guān)鍵與重點[11]。研究生臨床思維能力在很大程度上決定了其畢業(yè)后的應(yīng)診水平和潛力，但絕大多數(shù)的研究生卻缺乏較為系統(tǒng)的科學(xué)思維模式的訓(xùn)練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地解決工作中遇到的實際問題。而臨床思維能力的培養(yǎng)是一個長期、復(fù)雜的過程，涉及教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，只有通過長期的不懈努力，才能使其成為真正意義上的具有創(chuàng)新能力的高層次口腔臨床人才。由于研究生各個?？戚嗈D(zhuǎn)時間長短不一，不可能完全掌握該?？扑胁》N的診治，只有具備了科學(xué)、系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，才能有效、全面地收集患者所有的陰性及陽性的病史與體征，合理利用各種輔助檢查手段，通過嚴(yán)密分析及邏輯推理對疾病做出正確的診斷與鑒別診斷，并進(jìn)行有效的治療。

現(xiàn)階段臨床思維培訓(xùn)的教學(xué)模式過分偏重知識技術(shù)的傳授，多為帶教老師言傳身教和知識講解，雷同于一般臨床醫(yī)師的培養(yǎng)模式，缺乏師生間的互動，難以充分調(diào)動學(xué)生的主動性、積極性與求知欲，更不能體現(xiàn)“以學(xué)生為本”的教學(xué)理念，極大地限制了學(xué)生臨床思維和創(chuàng)新能力的提高，影響了教學(xué)質(zhì)量。在臨床教學(xué)中，為了充分體現(xiàn)“以學(xué)生為主體，以教師為先導(dǎo)”的教學(xué)思想，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣達(dá)到提高教學(xué)效果及學(xué)生自學(xué)能力的目的，應(yīng)綜合利用CBL（case-based learning）、PBL（problem-based learning）等先進(jìn)的教學(xué)模式，采用啟發(fā)式教學(xué)、直觀式教學(xué)、多媒體教學(xué)及案例綜合教學(xué)等教學(xué)方法，以專題專病、學(xué)術(shù)講座、病例討論、教學(xué)查房、文獻(xiàn)綜述等多種形式進(jìn)行。這樣才能使學(xué)生獲得對口腔各種疾病的感性認(rèn)識和經(jīng)驗，從而提高對口腔疾病的診治能力及操作技能[12]。同時，需要定期對學(xué)生進(jìn)行考核以保證教學(xué)效果。另外，需用循證醫(yī)學(xué)EBM（evidence-based medicine）的理念全方位指導(dǎo)學(xué)生的過程培養(yǎng)，通過運用EBM思維模式來發(fā)現(xiàn)、解決臨床實踐中存在的實際科學(xué)問題，這對樹立正確的臨床思維模式，提高臨床決策能力，拓展知識面，鍛煉科學(xué)思維和創(chuàng)新能力，培養(yǎng)創(chuàng)新人才具有重要的指導(dǎo)意義[13]。

針對具體的教學(xué)病例或臨床病例，帶教老師應(yīng)主動引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生分析、歸納總結(jié)、凝練出患者需要解決的具體問題，按主要問題的主要方面與次要方面、次要問題的主要方面與次要方面逐條列出。學(xué)生充分利用教材、專著、指南、期刊等媒介主動查閱相關(guān)文獻(xiàn)，逐條分析匯總相關(guān)的解決問題的證據(jù)，并運用EBM的手段來客觀地評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性，撰寫討論提綱。討論時，學(xué)生自由發(fā)問，匯報組的學(xué)生回答，建立開放的教學(xué)氛圍。結(jié)束時，教師進(jìn)行點評，總結(jié)出病例的要點、難點，指出優(yōu)點與不足，挖掘?qū)W生未考慮的臨床問題并討論提出最佳的解決方案。研究表明，CBL及PBL教學(xué)模式更貼近于臨床實際，針對性強，能顯著增強學(xué)生對知識點的理解、記憶，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)師生的交流，培養(yǎng)學(xué)生的團隊協(xié)作技能及交流表達(dá)能力，同時有利于學(xué)生形成多角度思考問題及主動解決實際問題的能力，有助于提高學(xué)生的臨床思維及臨床診治能力。

四、加強臨床操作能力的培養(yǎng)

口腔醫(yī)學(xué)是一門以臨床作為基石的學(xué)科，只有通過長期反復(fù)的實踐才能達(dá)到相應(yīng)的臨床要求，逐步積累出口腔醫(yī)學(xué)特有的臨床經(jīng)驗與臨床實作技能。但許多獲得口腔臨床學(xué)位的畢業(yè)生仍不具備獨立進(jìn)行臨床工作的能力，畢業(yè)后盡管按其資歷及學(xué)術(shù)成就很快晉升為主治醫(yī)師，除了滿口的理論、最新進(jìn)展及SCI文章，什么都不會，他們就只能從住院醫(yī)師重新做起。“空談?wù)`國、實干興邦”，除了全面的基礎(chǔ)理論知識，如果沒有嫻熟的臨床技能是不可能成為一名合格的口腔臨床醫(yī)生的，更談不上成為高水平的口腔臨床專家。臨床實踐得從基本的操作做起。任何復(fù)雜、疑難病例的診治都是從詳盡的病史與體征及各種輔助檢查結(jié)果中尋找蛛絲馬跡，再結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗及浩瀚的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)來完成。病歷書寫在其中起著非常重要的作用，它也是研究生“三基”培訓(xùn)的重要內(nèi)容及必須掌握的基本功。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的反映，也是重要的法律依據(jù)。切開、分離、結(jié)扎、止血、縫合等操作構(gòu)成了手術(shù)的基本要素，在熟練掌握這些基本操作的要領(lǐng)及充分熟悉手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)后，熟練靈活地應(yīng)用這些基本技能就能完成復(fù)雜的手術(shù)。口腔疾病的診療也一樣?？谇慌R床型研究生除必須掌握諸如醫(yī)囑、系統(tǒng)查體與?？茩z查、各類穿刺、心肺復(fù)蘇、清創(chuàng)縫合等內(nèi)外科的基本技能，尚需熟練掌握口腔醫(yī)學(xué)的各種操作技能，如口腔頜面頸部的解剖、牙體與髓腔根管的形態(tài)、乳恒牙識別、牙叩診與探診、冷熱實驗、牙髓活力測定、牙周檢查、牙體窩洞預(yù)備與充填，急性牙髓炎的開髓引流、根管預(yù)備與根管治療、牙周潔刮治技術(shù)、常見矯治器的制作、頜面頸部區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)等。教學(xué)醫(yī)院有義務(wù)為學(xué)生的臨床操作能力培養(yǎng)提供合適的病例，在保證醫(yī)療質(zhì)量和患者許可的前提下，讓學(xué)生親自動手進(jìn)行操作，鍛煉學(xué)生的動手能力，做到放手不放眼，充分保障臨床能力訓(xùn)練的時間、內(nèi)容和質(zhì)量。對各類操作進(jìn)行定期的考核，了解學(xué)生在操作中的不足，并及時予以專門的培訓(xùn)。實行嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格管理，使研究生在充分掌握操作技能后逐步參與臨床實踐。

五、新型培養(yǎng)模式所取得的成效

口腔科采用以上措施，對招收的口腔臨床型研究生進(jìn)行了嚴(yán)格的臨床能力訓(xùn)練，取得了一系列可喜的成績。自2011年來，共畢業(yè)研究生4名，就業(yè)率達(dá)到100%。所有學(xué)生均一次性通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，臨床操作能力強，能獨立完成本學(xué)科常見病、多發(fā)病及部分疑難病例的診斷與處置。同時，發(fā)表論文11篇，其中中文核心期刊6篇，SCI論文3篇；一名學(xué)生獲得研究生國家獎學(xué)金及校級優(yōu)秀畢業(yè)論文。

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