陳春娜，周逸偉，孫樂(lè)棟

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院皮膚科，廣州 510282)

28例麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒臨床分析*

陳春娜，周逸偉，孫樂(lè)棟△

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院皮膚科，廣州 510282)

目的探討麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒患者的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析28例麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果及治療方案與效果。結(jié)果患者以中老年男性為主，臨床表現(xiàn)以精神異常、人格改變、智力障礙為主；血清甲苯胺紅不加熱試驗(yàn)(TRUST)及梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)均陽(yáng)性；腦脊液TRUST及TPPA全部呈陽(yáng)性，全部患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于10×106/L，蛋白質(zhì)大于或等于0.45 g/L；14例行腦電圖檢查，其中輕中度腦電圖異常10例，正常4例；26例行MRI 檢查，發(fā)現(xiàn)幕上彌漫腦萎縮22例，多發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘灶16例，腦動(dòng)脈硬化3例，腦梗死1例。全部患者經(jīng)過(guò)規(guī)范化驅(qū)梅治療后，大部分臨床癥狀有不同程度的改善。結(jié)論麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒患者臨床表現(xiàn)不一，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果綜合分析，早期診斷、足量治療可以明顯改善患者預(yù)后。

麻痹性癡呆；神經(jīng)梅毒；臨床分析

麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體侵犯腦實(shí)質(zhì)引起，是我國(guó)目前最常見(jiàn)的神經(jīng)梅毒類型，也是神經(jīng)梅毒中致殘率及致死率最嚴(yán)重的類型。由于麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)變化多端，缺乏特異性診斷指標(biāo)，臨床上容易導(dǎo)致誤診、漏診[1]。為加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高神經(jīng)梅毒的診治水平，回顧性分析了近期資料完整的28例麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 28例患者均為2010年1月至2015年12月本院住院患者。28例患者均屬于3期梅毒中的神經(jīng)梅毒，既往均無(wú)1、2期梅毒陽(yáng)性體征；24例患者既往接受過(guò)治療，5例接受過(guò)規(guī)范性治療，其余具體治療情況不詳；其中男22例，女6例；年齡35～65歲，平均49.42歲；患者均已婚和有性生活史，6名有婚外性生活史；農(nóng)民13例，自由職業(yè)12例，工人2例，清潔工1例；全部患者均為初中以下學(xué)歷。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]所有患者均符合神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性，血清甲苯胺紅不加熱試驗(yàn)(TRUST)及梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)全部呈陽(yáng)性；(2)有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；(3)腦脊液檢查異常(腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于10×106/L，蛋白質(zhì)量大于或等于0.45 g/L)，且排除其他原因?qū)е碌漠惓＃?4)腦脊液TRUST及TPPA全部呈陽(yáng)性。

1.3方法 回顧性分析28例麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒患者的臨床表現(xiàn)、血清及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖、影像學(xué)檢查、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)結(jié)果分析等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療方案及預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 28例患者均表現(xiàn)為認(rèn)知能力受損，精神行為及人格的改變，其中認(rèn)知能力受損以近事及即刻記憶力下降為著，其次為語(yǔ)言表達(dá)能力、計(jì)數(shù)能力下降。大部分患者情緒波動(dòng)大，中度抑郁5例?？诖讲蛔灾髡痤?例，言語(yǔ)不清1例，癲癇發(fā)作1例。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 28例患者HIV檢查均為陰性，血清TRUST及TPPA均呈陽(yáng)性，其中TRUST滴度1∶4～1∶128，中位數(shù)為1∶32。28例患者腦脊液TRUST及TPPA全部陽(yáng)性，TRUST滴度1∶1～1∶32，中位數(shù)為1∶4。全部患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)[(10～84)×106/L，平均值23.79×106/L，以淋巴細(xì)胞增高為主]和蛋白質(zhì)水平(0.48～2.00 g/L，平均值0.80 g/L)增高，糖、氯化物均正常；腦脊液涂片革蘭、抗酸、墨汁染色均陰性。

2.3MMSE檢查 采用MMSE對(duì)15例患者進(jìn)行相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)輕度癡呆3例，中度癡呆9例，重度癡呆3例。

2.4腦電圖檢查 14例行腦電圖檢查，輕中度腦電圖異常10例，正常4例。異常腦電圖主要表現(xiàn)為彌漫性慢波，失去正常α節(jié)律，彌漫性慢波背景出現(xiàn)陣發(fā)性或暴發(fā)性尖波、三相波或多相波，波形構(gòu)型各異。

2.5影像學(xué)檢查 26例行MRI 檢查均發(fā)現(xiàn)異常，其中幕上彌漫性萎縮22例，多發(fā)性腦白質(zhì)脫髓鞘灶16例，腦動(dòng)脈硬化3例，腦梗死1例。

2.6治療和預(yù)后 28例患者均完成規(guī)范化驅(qū)梅治療，治療方案依據(jù)美國(guó)CDC神經(jīng)梅毒治療指南[3]：水劑青霉素1 800～2 400萬(wàn)U/ d，300～400萬(wàn)U/4 h，靜脈滴注，連續(xù)10～14 d。丙磺舒500 mg，每天4次，口服，連續(xù)10～14 d。芐星青霉素240萬(wàn)U，1次/周，肌內(nèi)注射，共3次。治療前1 d，予患者口服潑尼松10 mg，2次/天，連續(xù)3 d。同時(shí)住院期間予抗精神藥物及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。治療1個(gè)月后，除1例死亡外，大部分患者臨床癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)，精神行為控制可，偶發(fā)亂發(fā)脾氣，認(rèn)知功能改善，生活可以自理。

3 討 論

神經(jīng)梅毒是由于蒼白螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的一類疾病，可以發(fā)生在梅毒的任何時(shí)期。臨床上主要分為5型，無(wú)癥狀型、腦脊膜型、腦膜血管型、腦實(shí)質(zhì)型(麻痹性癡呆和脊髓癆)和樹膠樣腫型。上世紀(jì)80年代以來(lái)，梅毒的發(fā)病率明顯上升，神經(jīng)梅毒的病例報(bào)道也明顯增多，且以麻痹性癡呆型為主。

麻痹性癡呆神經(jīng)梅毒主要以中老年男性為主，男女神經(jīng)梅毒的發(fā)病率比例可高達(dá)10∶1[4]。本組麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒也以中老年男性為主，平均49.42歲，男女比例為3.6∶1.0，與之前報(bào)道相符。文化程度均是初中以下學(xué)歷，職業(yè)以農(nóng)民工、自由職業(yè)為主。

麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，主要有進(jìn)行性的癡呆，常伴有精神異常(情緒波動(dòng)大、抑郁、躁狂或混合狀態(tài))、人格的改變(孤僻少言等)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如手、舌、唇的震顫、口吃、發(fā)音不清、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、四肢癱瘓等)。本組患者均有癡呆的表現(xiàn)，認(rèn)知功能下降，精神行為異常和神經(jīng)系統(tǒng)的損害，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[5]。臨床上吮吸反射陽(yáng)性、腱反射亢進(jìn)和阿一羅瞳孔(對(duì)光反射消失、調(diào)節(jié)反射正常)是麻痹性癡呆最常見(jiàn)的體征[6]。本組患者均未見(jiàn)上述體征，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，也可能是麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒與普通麻痹性癡呆的不同之處，值得進(jìn)一步研究。 臨床上麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒常無(wú)家族性精神疾病，且抗精神藥物治療效果不佳，但仍易被誤診為阿爾茲海默病、血管性癡呆、雙相情感障礙 、功能性/器質(zhì)性精神疾病等。建議對(duì)精神性疾病常規(guī)行梅毒篩查試驗(yàn)以早期明確有無(wú)神經(jīng)梅毒[7]。

在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果方面，患者腦脊液TRUST及TPPA全部呈陽(yáng)性，其中TRUST滴度小于或等于1∶8有21例；所有患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于10×106/L，蛋白質(zhì)水平大于或等于0.45 g/L，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。王英兆[8]認(rèn)為神經(jīng)梅毒患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)水平以及RPR、TPPA升高程度，均與預(yù)后密切相關(guān)，腦脊液改變?cè)街兀瑒t預(yù)后越差。魏春波等[9]通過(guò)有癥狀神經(jīng)梅毒危險(xiǎn)因素 Logistic回歸分析結(jié)果示血清RPR滴度、腦脊液RPR滴度、白細(xì)胞數(shù)、顱內(nèi)壓力等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腦脊液蛋白濃度與癥狀性神經(jīng)梅毒的發(fā)生顯著相關(guān)，魏春波等[9]建議在神經(jīng)梅毒的治療、隨訪中，應(yīng)特別注意腦脊液蛋白濃度的變化，其水平升高可能預(yù)示著癥狀性神經(jīng)梅毒的發(fā)生。本組患者治療后復(fù)查腦脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)水平、TRUST滴度均有所下降，臨床癥狀也有不同程度的改善。

本組患者腦電圖均有輕中度異常，但并沒(méi)有特異性。既往的研究認(rèn)為顳葉海馬區(qū)的腦萎縮與患者認(rèn)知障礙和精神異常相關(guān)[10]。本組患者M(jìn)RI多為腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘病變，且多累及額部、顳部、頂部，但在其他神經(jīng)變性疾病如阿爾茨海默病、血管性癡呆中亦可有同樣發(fā)現(xiàn)，故缺乏特異性。本組少許患者M(jìn)RI異常表現(xiàn)為腦血管硬化、腦梗死提示與年齡不符的腦血管病變，應(yīng)該警惕神經(jīng)梅毒的可能性。甚至有學(xué)者認(rèn)為中青年患者出現(xiàn)癡呆癥狀，影像學(xué)提示海馬區(qū)萎縮或兩側(cè)大腦脫髓鞘樣改變應(yīng)行梅毒血清和腦脊液檢查[10]。

麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒致殘率和致死率極高，但是早期規(guī)范性治療預(yù)后效果佳，目前青霉素是治療神經(jīng)梅毒的一線用藥。本組所有患者治療方案是依據(jù)美國(guó)CDC神經(jīng)梅毒治療指南[3]執(zhí)行。治療1個(gè)月后隨訪，大部分患者的臨床癥狀有不同程度的改善。研究發(fā)現(xiàn)一個(gè)療程治療后部分患者的癥狀可以減輕，大部分患者無(wú)明顯改善，但予以重復(fù)足量青霉素治療后，患者癥狀可進(jìn)一步改善，同時(shí)腦脊液常規(guī)、生化及腦脊液TRUST滴度趨于好轉(zhuǎn)[5]。2015年CDC梅毒治療指南[11]指出神經(jīng)梅毒在治療后每6個(gè)月進(jìn)行腦脊液檢查，直到腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，治療后6個(gè)月腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)下降或治療后2年腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白未降至完全正常，予以重復(fù)治療。

綜上所述，麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒患者臨床表現(xiàn)不一，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果綜合分析，早期診斷、足量治療可以明顯改善患者預(yù)后[12]。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)神經(jīng)梅毒的警惕性，加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)梅毒的認(rèn)識(shí)，盡最大可能避免誤診、漏診，實(shí)現(xiàn)早期診斷，規(guī)范治療，提高患者生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.031

廣東省科技發(fā)展專項(xiàng)基金資助資金(2016A020228006)。

陳春娜(1990-)，在讀碩士，主要從事神經(jīng)梅毒研究?！?/p>

,E-mail:sunledong126@126.com。

R759.1+3

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1671-8348(2017)28-3979-03

2017-04-24

2017-06-11)