趙雅麗，李瑞方，熊麗嬌，曾治平

（1.江西省贛南醫(yī)學(xué)院；2.江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；3.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心贛南分中心，贛州 341000）

據(jù)估計， 到2050 年， 我國老年人口將超過4億，占總?cè)丝诘?0%[1]。 同時我國老年癡呆的患病人數(shù)隨著社會老齡化進程迅速增長， 我國將成為全球擁有癡呆癥患者數(shù)量最多的國家[2-3]，癡呆對醫(yī)療系統(tǒng)、社會、家庭及個人危害極大，這迫切需要我們采取相關(guān)預(yù)防性干預(yù)及治療措施來降低癡呆的發(fā)生率， 提升患者及家屬的幸福指數(shù)。 近年來，運動認知功能減退綜合征(motoric cognitive risk syndrome,MCR) 作為老年癡呆高危人群的篩查工具， 是一種新提出的以步態(tài)緩慢和主觀認知障礙為特征的癡呆前期綜合征， 可用來預(yù)測癡呆的前期狀態(tài)。Zhang 等[3]的一項橫向研究發(fā)現(xiàn)MCR 會導(dǎo)致老年癡呆發(fā)病率和死亡風險增高，因此，MCR 不僅是癡呆的一個危險因素， 還可作為一種臨床工具，用于篩查老年癡呆前期狀態(tài)。 因其具有臨床效果顯著、從事人員門檻低的特點[4]，我們應(yīng)該進一步去了解學(xué)習(xí)該綜合征。

1 MCR 的概述

1.1 MCR 的定義 MCR 是一種在沒有癡呆和運動功能障礙的老年人群中， 以步態(tài)緩慢和主觀認知功能減退為特征的臨床綜合征[5-7]。 研究表明，癡呆發(fā)作前的臨床階段可能持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年[5,8]，在前期階段， 緩慢的步態(tài)速度和主觀認知功能減退通常共同發(fā)生， 每一個都是癡呆強有力的獨立預(yù)測因子。MCR 是一種癡呆前期綜合征，結(jié)合了這兩種獨立的預(yù)測因子，是癡呆的早期先兆。MCR 預(yù)測癡呆的風險比單獨的主觀認知功能減退或步態(tài)緩慢更強[8]。

1.2 MCR 亞型 MCR 按步態(tài)速度分為四個亞型[9-10]，每個亞型有不同的危險因素，據(jù)Allali[9]教授研究，MCR 亞型與不同的認知相關(guān)，例如MCRsl 與事件性認知障礙相關(guān)，而MCRswv 與事件性記憶障礙相關(guān)。這表明不同的亞型有不同的認知障礙及危險因素，因此不同的亞型可能為我們臨床癡呆的分型及有針對的預(yù)防帶來新的方向，當然這還需要我們進一步細化的研究。 見表1。

表1 MCR 步態(tài)分型

2 流行病學(xué)

Verghese 教授[5,7]團體開展的一項涉及17 個國家，2 萬多名年齡大于60 歲且無癡呆及殘疾的群體的MCR 流行病調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，MCR 的總患病率約為9.7%。 在中國大于65 歲的老年女性MCR 的患病率約為12.6%，男性約為12.8%[3]，在我國北京三個城區(qū)的開展的一項研究顯示大于55 歲的社區(qū)老年人群中MCR 患病率約為9.6%[2]。 在日本一項涉及近1 萬老年人的研究隊列中，MCR 的患病率為6.4%，范圍從5.3%到8.9%，隨著年齡增長，患病率會隨之增長，但性別無明顯相關(guān)[11]。 這一結(jié)論也與Mahlknecht 等[12]的研究結(jié)論一致。

3 MCR 的危險因素

3.1 總述 MCR 危險因素是根據(jù)對同年齡段和同性別的老年群體中確診MCR 者與非MCR 者之間的危險因素研究對比 （通過95%的置信區(qū)間P＜0.05）所得。 據(jù)目前國內(nèi)外對MCR 的研究匯總中，主要有以下八大方面危險因素。

3.1.1 糖尿病 在我國，隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病的患病率逐年上升[13]，糖尿病會導(dǎo)致認知功能損害已經(jīng)得到了多項研究[14-16]的證實，Aguilar-Navarro 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與MCR 也有關(guān)聯(lián)，這與Doi 等[11]的研究結(jié)果一致，據(jù)他們猜測這種關(guān)聯(lián)可能是MCR 引起腦部變化所致[17]；Meiner 等[18]的一項涉及11 個國家共16 項優(yōu)秀報告的薈萃總結(jié)中指出糖尿病是幾乎所有關(guān)于MCR 研究中的危險因素，在Verghese 等[4-5]關(guān)于一項共涉及17 個國家的研究中也表明糖尿病是MCR 的重要的危險因素，接下來，我們或許可以研究干預(yù)控制血糖水平對MCR 發(fā)病率和生存率的影響。

3.1.2 心血管疾病及其危險因素 （CVDRF） 在Sekhon 等[19]和Beauchet 等[20]的 研 究 中 均 表 明MCR與CVDRF 有關(guān)，而Sekhon 等[10]更指出了不管是在年輕人中還是老年人中MCR 均與CVDRF 相關(guān)。特別的是，Beauchet 等[21]還指出腦血管疾病更是與MCR 明顯相關(guān)， 這提示腦血管缺血機制可能參與了MCR 的病理生理學(xué)，這為我們以后從機制中探索MCR 又開始了新的一個方向。

3.1.3 多藥治療 據(jù)愛因斯坦醫(yī)學(xué)院George 等[22]的最新一項研究指示多藥（5 種及以上）聯(lián)合使用與MCR 的發(fā)生呈正相關(guān)， 多藥聯(lián)合使用對MCR的影響機制有多種因素。 據(jù)他們推測，可能是因為藥物會對大腦新陳代謝或結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響， 而這種影響目前仍是未知的， 藥物越多， 作用機制越復(fù)雜， 包括對老年人步態(tài)和主觀認知功能損害的影響。 而且還需要考慮一個可能性較小但又有關(guān)的雙向因素，即患者可能因為MCR 的存在而導(dǎo)致某種已確定疾病， 這種疾病需要開出額外的處方藥來治療，這會導(dǎo)致MCR 與多藥的雙向促進。

3.1.4 焦慮與抑郁 最近有加拿大學(xué)者Sekhon等[23]的研究表明，MCR 與焦慮抑郁障礙(ADD)和抑郁癥成正相關(guān)， 即患MCR 可導(dǎo)致ADD 與抑郁癥患病率增加， 同時ADD 與抑郁癥也會導(dǎo)致MCR患病率增加，并且他們發(fā)現(xiàn)年齡≥75 歲的MCR 患者中得ADD 和抑郁癥的概率會較＜75 歲的低，考慮可能原因與年齡越大， 癡呆的患病率越高而且死亡率也相對增加有關(guān)， 也有可能是與表述能力下降有關(guān)。 其次， 在≥45 歲的各個年齡段中MCR患者得ADD 和抑郁癥的風險均較無MCR 者增高。 得出該結(jié)論的可能原因如下[22]：第一，MCR、ADD 以及抑郁癥可表現(xiàn)出相似的臨床癥狀， 關(guān)聯(lián)慢步態(tài)和認知障礙， 這可能會導(dǎo)致相互重疊；第二， 抑郁可能是由血管性腦疾病或神經(jīng)退行性病變引起的神經(jīng)認知障礙的早期表現(xiàn)[24]。 MCR 與抑郁相關(guān)這一結(jié)論也與Takehiko 等[11]的研究結(jié)果一致。

3.1.5 腦小血管疾病 腦大小血管疾病都和認知功能下降相關(guān)[4]，腦小血管疾病，如腦微血管出血(CMB）以及腦腔隙性梗塞，均是老年人認知能力下降的高危因素[25]，這在Wang 等[26]對印度老年人的腦血管和MCR 中的研究中得到證實，證明額葉腔隙性梗死與MCR 有關(guān)，因為它會導(dǎo)致步態(tài)緩慢和記憶功能損害， 這也從側(cè)面證實了縱向隨訪的重要性。

3.1.6 疼痛 疼痛與慢步態(tài)[27]和認知障礙[28]有關(guān)，而MCR 主要由這兩方面來定義，所以Leeuw 等[4]對疼痛與MCR 展開研究，他們指出老年人的劇烈疼痛與MCR 的發(fā)病率增加有關(guān)。 這又給我們指出了一個新的方向，是否可通過治療疼痛來降低MCR 的發(fā)病率，這需要進一步的隨訪研究。

3.1.7 其他相關(guān) MCR 還與衰弱、久坐、肥胖、缺乏鍛煉和受教育水平等因素[7-8,11,29-30]相關(guān)，其中久坐、肥胖、缺乏鍛煉等歸類于生活方式，不良的生活方式會增加MCR 的發(fā)生率，我們可以采取有效的干預(yù)措施來降低MCR 的發(fā)生率。 而受教育水平則與認知功能相關(guān)[31]。

4 MCR 的診斷

4.1 診斷標準 MCR 的診斷需同時滿足以下四個標準[7,9,32]：（1）存在緩慢步態(tài)，慢步態(tài)速度被定義為步速低于同年齡段和同性別群體平均值的1 個標準差及以上[5]；（2）存在主觀認知損害，使用GDS-15 抑郁量表對標準化問題（記憶障礙項目）進行評定，評分為“是”可納入[7,9,32]；（3）無運動障礙，可以獨立完成穿衣、吃飯、進出房間、使用廁所和洗澡等日常生活的能力[33]；（4）沒有癡呆[10]，根據(jù)MMSE癡呆篩查問卷來評定，納入標準為MMSE 評分：文盲＞17 分，小學(xué)＞20 分，初中及以上＞24 分。

4．2 測評工具 MCR 的測定到目前為止，主要分為步速測定和認知功能測定[7]。

4.2.1 步速測定 步速(cm/s)測定可以有多種方案，包括GAITRite[35]、4 m 步 行實驗[19]、6 m 步 行實驗[3]等， 其中GAITRite 是一種嵌入了壓力傳感器的人行走道，走道大小為8.5 m × 0.9 m × 0.01 m（長×寬×高），記錄面積為6.1 m× 0.61 m(長×寬)[9]，要求參與者在一個空曠的、敞亮的房間里，穿著舒適的鞋子，不在任何監(jiān)視器之下，按照他們平常的步伐在儀器走道上行走，GAITRite 會自動記錄參與者的步速、步態(tài)、支撐力、步幅長度和腳的放置角度[35]等。而在加拿大學(xué)者Sekhon 等[19]對MCR 的研究中使用的是4 m 步行實驗， 囑咐參與者使用平時步行速度完成4 m 步行測試。 參與者站在起跑線后面，讓腳趾接觸起跑線，聽到指令后開始步行，一旦給出指令后即開始計時，直到過了終點線，停止計時（正式記錄前可以允許嘗試1 次）[36]。而6 m 步行實驗是在有6 m 長標記的直線走廊中進行的，去除一頭一尾， 去除初始加速階段和終止減速階段的干擾，只記錄中間的4 m 的步行速度（cm/s）[3]。上述三種方案均測兩次， 取其平均時間來計算步態(tài)速度。 其中慢步態(tài)速度被定義為步速低于同年齡段和同性別群體平均值的1 個標準差及以上[5]。4.2.2 認知功能測定 認知功能測定[36]可根據(jù)以下兩方面來評定， 臨床醫(yī)師評定的臨床癡呆評定量表（CDR）評分≥0.5 分(15 分) ，或老年抑郁量表評定（GDS-15）中的記憶障礙項目評分為“是”(15 分)即認為存在主觀認知功能損害。

5 MCR 者患癡呆的風險評估

MCR 包括認知障礙和步速減慢， 越來越多的證據(jù)表明， 這兩者癥狀同時出現(xiàn)預(yù)示著癡呆的早期跡象[4]，且Verghese 教授等人研究證實MCR 者較非MCR 者患癡呆的風險高3 倍，患血管性癡呆的風險高12 倍[4]。 且?guī)缀跛嘘P(guān)于MCR 的縱橫研究均發(fā)現(xiàn)患MCR 者會比非MCR 者發(fā)生癡呆的風險高3 倍左右[14]，在歐洲，MCR 者較非MCR 者患癡呆的風險增加了2.74 （1.54～4.86）[6]， 在美國是3.27（1.55～6.90）[4]，在日本是2.49（1.52～4.10）[15]。

6 總結(jié)

綜上所述，MCR 是導(dǎo)致認知功能下降的早期危險因素[7,17]，也是癡呆的前期狀態(tài)，這表明我們可以用它來預(yù)測癡呆[7,17]，也可以通過治療MCR 來延長這個癡呆的前期狀態(tài)，進而延緩癡呆的發(fā)生，降低癡呆的發(fā)病率。除此之外，MCR 還可用來預(yù)測認知障礙[7,17]、跌倒[37]、殘疾[38]和死亡[39-40]等其他一系列疾病或不良預(yù)后，MCR 在我國老年人群中非常常見，且其測評工具更簡單明了，不需要復(fù)雜的影像學(xué)工具和神經(jīng)生理學(xué)測定， 可在我們社區(qū)推廣實行，尤為適用于我國國情下的社區(qū)工作者，如果我們能有效阻止或延緩MCR 的發(fā)生或進展的話，這將使我們的醫(yī)學(xué)向前跨一大步， 是我們醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個新的里程碑。 但目前我國對MCR 的研究主要基于研究基礎(chǔ)上開展的橫斷面研究，即MCR 的危險因素分析，而MCR 與癡呆、跌倒、殘疾、死亡等的縱向研究中， 即患MCR 者與非MCR 者發(fā)生上述不良預(yù)后的發(fā)病率及平均年限對比分析尚未有明確報道，這需要我們長期隨訪跟蹤研究。 總的來說， 目前我國對MCR 的研究較為缺乏，MCR 在我國各大地區(qū)人群中的發(fā)病率、危險因素、預(yù)后等仍等待我們進一步探索、研究。