占冬仔，方向陽，徐良土，王炫凱，李源豐，林觀毛

（江西省上饒市人民醫(yī)院，上饒 334000）

乳腺癌發(fā)生與內分泌失衡、外源性雌激素、初潮早、遺傳、絕經(jīng)晚等因素有關，臨床大多表現(xiàn)為無痛性腫塊、乳頭回縮、乳頭溢液、皮膚橘皮樣改變等， 是威脅女性生命安全和身體健康的三大殺手之一[1-2]。 乳腺切除術是治療乳腺癌患者的常用手段，能夠控制病情發(fā)展，療效肯定，但會造成患者乳房缺失，產(chǎn)生自卑感，特別是年輕患者，對于生理功能的缺陷，心理負擔較大[3-4]。 乳房重建是乳腺癌系統(tǒng)治療的一部分， 是乳腺切除后的補救性手術，能夠改善患者的精神健康狀態(tài)，促進患者心理康復[5]。 目前，即刻乳房重建術已成為乳腺癌標準治療的一部分，滿足患者對美的要求、增強信心回歸社會。 本研究選擇2016 年2 月至2018 年5月我院接診的乳腺癌患者15 例為研究對象，均在乳腺癌術后實施乳房一期重建術， 獲得良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年2 月至2018 年5 月我院接診的乳腺癌患者15 例， 年齡24～57 歲，平均年齡（40.82±3.17）歲；腫瘤直徑0.8～3 cm，平均腫瘤直徑（1.82±0.24）cm；導管原位癌3 例，浸潤性導管癌12 例；腫塊位置：外下象限1 例，外上象限8 例，內下象限2 例，內上象限4 例；TNM 分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期6 例；有腋窩淋巴結轉移2 例，無腋窩淋巴結轉移13 例。

1.2 即刻乳房重建的適應證 （1）病理類型證實為乳腺癌，TNM 分期為0～Ⅱ期；（2）有強烈重建愿望；（3）對側乳房無明顯下垂，無手術禁忌癥；（4）乳頭無凹陷、偏斜、溢液，乳頭乳暈皮膚無水腫、變硬、水腫、糜爛等現(xiàn)象，供區(qū)皮膚完好；（5）腫瘤最大直徑＜4 cm，單發(fā)，與胸肌、皮膚無粘連，同側腋下淋巴結無融合或可疑陽性；（6）腫塊距乳頭乳暈邊緣距離＞2 cm。

1.3 方法 全麻后，根據(jù)術前評估分期決定患者是進行保乳頭乳暈復合體的單乳切除術（NSM）還是單乳切除±前哨淋巴結活檢或是淋巴結清掃。 NSM的患者經(jīng)乳腺外側放射狀切口或是下皺褶切口皮下切除乳腺組織，保留皮下脂肪5～10 mm 厚，將乳腺腺體組織完整切除，下至乳房皺襞，上至鎖骨下，外至胸大肌外緣，內至胸骨旁。 單純乳房切除+腋窩淋巴結清的注意保留胸肩峰動脈和胸前神經(jīng)，避免患者術后發(fā)生胸肌萎縮，對重建乳房美觀造成影響。乳腺癌術后即刻實施乳房重建術。 乳房重建術分為3 種：（1）假體植入。 對胸小肌、胸大肌間隙游離后，適當游離內緣、下緣和外側前鋸肌，剝離腔隙一般在胸大肌深面， 外側應限制在腋前皺襞之后，下緣為乳房下皺襞下2 cm 左右位置， 肌肉下植入假體，確認位置無誤后，將前鋸肌和胸大肌外側緣間斷縫合。（2）背闊肌肌皮瓣移植入。根據(jù)乳腺癌改良根治術后切口大小設計合適的背闊肌肌皮瓣范圍，確保乳房重建后縫合緣無張力。 將背闊肌和部分周圍脂肪組織一起游離，以胸背神經(jīng)、動脈為蒂，分離背闊肌肌皮瓣， 按照重建乳房大小選擇切取全部或部分背闊肌。 掀起背闊肌，分離至闊肌肱骨止點處。 將背闊肌肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉移到胸前腔隙內，對乳房形態(tài)進行填充塑型，將背闊肌肌皮瓣與前鋸肌、胸大肌固定，對切口上下緣縫合，直接拉攏縫合背部供瓣區(qū)，常規(guī)置入負壓引流，胸帶固定。 術中轉移帶血管蒂的肌皮瓣時，需避免其過度扭曲。 （3）背闊肌肌皮瓣移植聯(lián)合假體植入。 背闊肌肌皮瓣移植入與上述相同， 按照對側乳房大小評估，選擇適宜假體于胸大肌下填充，假體上方覆蓋帶蒂皮瓣置改良根治術后的皮膚缺損處。

1.4 觀察指標 （1）記錄入組患者手術成功率、術中出血量、手術用時和并發(fā)癥發(fā)生情況。 （2）重建乳房美容效果。 雙側乳房位置對稱、 大小相等為優(yōu)；雙側乳房位置基本對稱、大小相似，著裝后雙乳無限制差異為良；雙側乳房大小不一、位置不對稱， 著裝后才明顯為一般； 患側乳房明顯變形為差。 （3）術后均隨訪2 年，使用癌癥患者生活質量測定量表（EORTCQ LQ C30）評估患者生活質量，共6 項，每項分值為0～100 分，包括社會功能、認知功能、角色功能、情緒功能、健康狀況、軀體功能等，分值越高則生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用采用Excel 進行各項數(shù)據(jù)分類、統(tǒng)計與分析處理，計量資料用(x±s)表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示。

2 結果

15 例患者中2 例行假體植入，1 例行背闊肌肌皮瓣移植入，其余12 例患者行背闊肌肌皮瓣移植聯(lián)合假體植入。15 例患者乳房重建均成功，術中出血量為78～221 mL，平均（121.21±5.98）mL；手術時間為3.1～4.4 h，平均（3.56±1.01）h；重建乳房的美容效果：優(yōu)7 例，良6 例，一般2 例，差0 例，優(yōu)良率為86.67%（13/15）。 無假體泄露或破裂、假體包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

術后隨訪2 年， 生活質量： 角色功能評分為65～84 分，平均角色功能評分為（72.65±2.12）分；軀體功能評分為57～86 分， 平均軀體功能評分為（77.65±2.09）分；認知功能分60～94 分，平均認知功能評分（82.34±2.19）分；情緒功能評分為64～92分，平均情緒功能評分為（75.32±3.45）分；健康狀況評分為51～79 分，平均健康狀況評分為（65.25±2.07）分；社會功能評分為60～86 分，平均社會功能評分（74.65±3.46）分；無遠處轉移、局部復發(fā)和死亡病例。

3 討論

乳腺癌保乳術是治療早期乳腺癌的最優(yōu)選擇，能夠保留乳房外形，達到治療疾病目的，但對于保乳相對或絕對禁忌癥患者， 需行全乳腺切除術，會引起乳房外形缺失，因乳腺是女性的第二性征的特異性標志，是展示女性外形美的器官，部分患者難以接受[6-8]。 乳房重建能夠為患者提供恢復心理健康和身體健康的機會， 集合了心理和美容治療，既能滿足患者對乳房美的要求，也不會增加腫瘤遠處轉移和局部復發(fā)、 對患者復發(fā)轉移的發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化治療造成不良影響， 已成為當前的研究熱點[9-10]。乳腺切除與重建的一次性完成，能夠提供給患者更人性化的治療，對于實施腫瘤治療、掌握手術指征、術后隨訪等發(fā)揮積極的作用。

本研究結果顯示，15 例患者乳房重建均成功，術中出血量為（121.21±5.98）mL；手術時間為（3.56±1.01）h；重建乳房的美容效果優(yōu)良率為86.67%（13/15）；術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，無局部復發(fā)、遠處轉移和死亡病例；角色功能評分為（72.65±2.12）分，軀體功能評分為（77.65±2.09）分，認知功能評分（82.34±2.19）分，情緒功能評分為（75.32±3.45）分，健康狀況評分為（65.25±2.07）分，社會功能評分（74.65±3.46）分，提示乳腺癌術后乳房一期重建具有安全性高、美容效果好、出血量少等優(yōu)點，患者生活質量較高。 即刻乳房重建分為3 種，其中NSM單純假體植入操作相對簡單， 重建的美容效果和患者滿意度高，損傷小且恢復快，局限于具備適應癥的患者并可保留較多軟組織覆蓋物， 需要放療的患者會出現(xiàn)不同程度的假體包膜攣縮[11-12]。 背闊肌以胸背血管為蒂，對肌皮瓣形成起到促進作用，是修復乳房缺陷的重要皮瓣。 背闊肌肌皮瓣移植入具有背部瘢痕隱蔽、操作簡單、安全、恢復時間短、組織轉移方便、對供區(qū)功能和形態(tài)影響較小等優(yōu)點，該皮瓣切取后不會影響供區(qū)功能，術中無需吻合血管，重建乳房持久、形態(tài)自然，觸感與正常乳房相當，具有良好的遠期效果，適用于背部皮膚肌肉組織相對豐富、健側乳房體積小、患側乳房缺損較小的患者[13-15]。 假體植入、背闊肌肌皮瓣移植聯(lián)合治療時有足夠的組織覆蓋乳房假體， 重建乳房形態(tài)自然，具有手術簡單、皮瓣安全性好、不影響腹部、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。 臨床在實施乳房一期重建時需注意以下幾點：（1）乳房皮下切除時，皮下脂肪較根治術游離皮瓣厚，一般為0.5 cm，可保護真皮下血管網(wǎng)，避免皮瓣壞死，還能保護假體邊緣、提高重建乳房的皮膚質感， 改善重建乳房外觀和手感。 （2）術中需避免損傷肩胛下血管進入背闊肌的血管蒂，于肱骨的止點將背闊肌切斷，進一步增加肌皮瓣移動度， 而切斷的背闊肌蒂可參與腋窩塑形，避免患者發(fā)生局部腋窩隆起。 （3）乳房塑形時，患者取半坐位，保持重建乳房最高點和下皺襞同健側乳房。 （4）乳腺切除后，尾部的乳腺組織被切除，腋窩的淋巴結組織和脂肪等被清除，腋窩空虛， 皮下組織被修薄， 造成腋前皺襞形態(tài)遭到破壞，缺失。 使用背闊肌斷蒂轉移至前上方，在胸大肌近止點處邊緣的前上方縫合固定， 重建腋前皺襞。 （5）術前以乳罩杯估算法、乳房體積計算表、公式計算法和CT 掃描三維重建等方式評估乳房體積，選擇大小適宜的假體植入。 臨床全面評估腫瘤位置、大小、對側乳房形態(tài)、大小，并結合患者意愿、生理等選擇適宜的手術方案，充分告知患者利弊，最大程度滿足患者需求。

綜上所述，乳腺癌術后乳房一期重建安全、可行，能夠獲得良好的美容效果，提高患者生活質量。