劉暢 張瑩瑩 張海龍

摘要：目的 探索學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者（SSP）在實(shí)踐中的可行性。方法 將黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科學(xué)生作為試點(diǎn)對(duì)象，分別進(jìn)行新型SSP教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)，采取客觀理論試卷考核、臨床技能評(píng)分及學(xué)生主觀評(píng)價(jià)的形式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行研究。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在試卷考核及臨床技能考核方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），學(xué)生反饋良好。結(jié)論 SSP結(jié)合模擬病房的教學(xué)模式對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變具有巨大的推動(dòng)作用，是一項(xiàng)值得在中醫(yī)外科教學(xué)中進(jìn)一步挖掘和推廣的新型模式。

關(guān)鍵詞：學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者；中醫(yī)外科學(xué)；臨床技能

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.03.029

中圖分類號(hào)：R2-04 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）03-0117-04

Research and Practice of Student Standardized Patient Combining Simulated Wards in Teaching of TCM Surgery LIU Chang1， ZHANG Ying-ying2， ZHANG Hai-long1， WANG Sui-tian3， LI Fei3 （1. Dermatology Department， the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China； 2. Personnel Department， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China； 3. Graduate School， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China）

Abstract： Objective To investigate the feasibility of student standardized patient （SSP） in practice. Methods Undergraduates majoring in TCM clinic in grade 2011 in Heilongjiang University of Chinese Medicine were set as subjects and were under the cultivation of new SSP teaching model and traditional teaching model respectively. Objective theory paper examination， clinical skill score and student subjective evaluation were used for the research on teaching efficacy. Results Students in the experimental group were better than their peers in the control group in the aspects of objective theory paper examination and clinical skill score （P<0.05）， with good student feedback. Conclusion SSP combining simulated wards in teaching of TCM surgery can provide great help for the transformation of clinical students to clinical doctor， which should be a new teaching model in TCM surgery with further digging and promotion.

Key words： student standardized patient； TCM surgery； clinical skills

在西方醫(yī)學(xué)教育模式?jīng)_擊下，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)課堂講授、學(xué)生被動(dòng)接納的機(jī)械性教學(xué)模式的局限性不斷突出，加之學(xué)中醫(yī)“難”就難在其直觀性不顯而須自我感悟，因此摸索一套合理傳承中醫(yī)學(xué)的方法迫在眉睫。中醫(yī)外科學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要臨床學(xué)科，涉及的疾病較為繁雜，所謂“有諸內(nèi)者，必形諸外”，

基金項(xiàng)目：黑龍江省教育廳高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目（JG2014011134）

通訊作者：李菲，E-mail：lifeiyisheng@126.com

其對(duì)于整體觀念的思想及望、聞、問、切四診合參的掌握要求極為精準(zhǔn)，加之中醫(yī)外科特色診療手法如火針、拔罐、放血等療法較為繁多，均需學(xué)生有自己的心得和體會(huì)，而這種爛熟于胸的感悟正是目前傳統(tǒng)教學(xué)方式所欠缺，因此，有必要引入更有效的教學(xué)模式。標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP），又稱模擬患者（simulated patient）或患者指導(dǎo)者，是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，能標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)患者臨床癥狀和體征，逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能。筆者將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者（student standardized patient，SSP）引入中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)中，獲得滿意效果。茲介紹如下。

1 資料與方法

1.1 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者選取原則

從黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)和2014級(jí)中醫(yī)外科學(xué)專業(yè)的研究生中篩選出SP志愿者。招募標(biāo)準(zhǔn)：已完成研究生期間全部專業(yè)課程學(xué)習(xí)，成績優(yōu)異；性格開朗；有一定的表演天賦及語言表達(dá)能力；工作認(rèn)真負(fù)責(zé)；身心健康，無傳染性疾病。經(jīng)過篩選，符合上述條件者共6名，均被培訓(xùn)為中醫(yī)外科常見疾病SP。其病種包括銀屑病、蕁麻疹、痤瘡、濕疹、白癜風(fēng)、扁平疣、帶狀皰疹、過敏性皮炎、玫瑰糠疹、黃褐斑、皮膚瘙癢癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

1.2 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)

由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)外科學(xué)高年資教授楊素清主任醫(yī)師及王俊志主任醫(yī)師、張曉琳主任醫(yī)師撰寫所選病種的標(biāo)準(zhǔn)化劇本，并對(duì)SSP進(jìn)行有關(guān)病種的理論考核。SSP需嚴(yán)格掌握疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、典型體征、治療原則、辨證論治，方藥加減及中醫(yī)外科常用特色診療手法。考核全部通過者將進(jìn)行4個(gè)階段的培訓(xùn)。第一階段：口述病史。根據(jù)劇本結(jié)合相對(duì)應(yīng)的理論知識(shí)，生動(dòng)描述出一份完整病史并表現(xiàn)出疾病的典型特征。第二階段：整理多媒體圖片。SSP需找出根據(jù)臨床多年總結(jié)的典型皮損特征及好發(fā)部位的多媒體圖片并將其打印，同時(shí)接觸此病患者，使SSP深刻體會(huì)皮損的書面描述與實(shí)際情況相結(jié)合。第三階段：模擬演練。按照患者口述方式，結(jié)合疾病的典型體征及臨床表現(xiàn)，反復(fù)模擬演練SP并結(jié)合病種的嚴(yán)重程度及患者當(dāng)時(shí)應(yīng)有的配合情況進(jìn)行細(xì)節(jié)分析，做到最大程度還原醫(yī)患氛圍。第四階段：強(qiáng)化臨床技能。SSP需熟記中醫(yī)外科學(xué)的特色診療手法，如舌診、脈診、火針療法、拔罐療法、走罐療法、放血療法、穴位埋線療法、刮痧療法、微波療法、半導(dǎo)體激光療法、梅花針叩刺、常規(guī)換藥、瘡瘍的處理等，并加以練習(xí)強(qiáng)化。

1.3 研究對(duì)象

選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)中醫(yī)臨床專業(yè)5年制學(xué)生60名，按照學(xué)號(hào)由小到大順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組包括男生9名，女生21名，共30名。對(duì)照組包括男生11名，女生19名，共30名。對(duì)2組學(xué)生講授中醫(yī)外科學(xué)常見病課時(shí)均為12學(xué)時(shí)。

1.4 教學(xué)方法

1.4.1 對(duì)照組 按照教學(xué)大綱要求，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行5學(xué)時(shí)中醫(yī)外科學(xué)基礎(chǔ)理論的課堂講授，學(xué)生課下復(fù)習(xí)鞏固，課前帶教教師進(jìn)行有針對(duì)性隨機(jī)提問；4學(xué)時(shí)病床邊實(shí)習(xí)，主要內(nèi)容包括如何采集病史、體格檢查及中醫(yī)外科學(xué)特色診療手法，由帶教教師做出合理示范；3學(xué)時(shí)的多媒體教學(xué)，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)外科常見病的病例分析并做課上討論。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組 采用SSP的培養(yǎng)模式。SP教學(xué)的具體方法為：4學(xué)時(shí)的中醫(yī)外科學(xué)理論教學(xué)，教學(xué)時(shí)注意在一些前沿性醫(yī)學(xué)問題上埋下伏筆，每節(jié)課遺留3～4個(gè)小問題供學(xué)生們課后查找資料，在下次理論教學(xué)課前隨機(jī)抽取學(xué)生回答基礎(chǔ)知識(shí)及上次課遺留問題，根據(jù)學(xué)生們的回答情況給予相應(yīng)評(píng)價(jià)。1周后進(jìn)行5學(xué)時(shí)的SP教學(xué)，先由學(xué)生對(duì)SSP進(jìn)行體格檢查并采集病史、向帶教教師口述診斷思路、如確定診斷還需做哪些輔助檢查、必要時(shí)采取哪些中醫(yī)外科特色診療手法等，同時(shí)概括、總結(jié)出之前所查疾病有關(guān)的前沿性醫(yī)學(xué)資料，并在SSP輔助下學(xué)會(huì)一些基本的中醫(yī)外科學(xué)特色診療手法。其后在帶教教師和SSP引導(dǎo)下，寫出一份完整的病例。最后3學(xué)時(shí)觀看多媒體影像，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生回顧SSP典型臨床體征并再次重溫課后習(xí)題，將理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐融匯貫通，以拓展認(rèn)病識(shí)病的新視野。

1.5 考核

1.5.1 基礎(chǔ)理論 采取試卷考核的形式，共100分?；A(chǔ)題60分：以不定項(xiàng)選擇題為主，體量適當(dāng)，以除去主觀因素的干擾，重點(diǎn)考核中醫(yī)外科學(xué)常見疾病。拔高題40分：以簡答題和論述題為主，重點(diǎn)考核病案分析及中醫(yī)外科學(xué)實(shí)時(shí)熱點(diǎn)問題。學(xué)生們可以結(jié)合自己的主觀分析，在試卷上自由發(fā)揮。2組學(xué)生共同作答，時(shí)間為90 min。

1.5.2 臨床技能 分為3個(gè)大站進(jìn)行。第一大站（含3小站）：病史采集、體格檢查；第二大站（含2小站）：病例書寫；第三大站（含5小站）：中醫(yī)外科特色操作。研究對(duì)象根據(jù)分組情況、考核時(shí)間，到指定的考站外排隊(duì)等候，并進(jìn)行抽簽，根據(jù)抽簽結(jié)果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的考核內(nèi)容，各站同時(shí)開考，考生穿插進(jìn)行。共分為10小站，每小站滿分10分，共100分。

1.5.3 評(píng)價(jià)方法 采用“學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者+客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試”（SSP+OSCE）考核評(píng)價(jià)法對(duì)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，即主考人應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)表，通過SSP表演相同的操作，評(píng)定學(xué)生遇到相同問題時(shí)的臨床行為。借鑒SSP+OSCE的考試方法及西醫(yī)院校的考核經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)外科學(xué)專業(yè)的教育特點(diǎn)、教學(xué)要求及評(píng)分細(xì)則進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 —x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成績分析

采用理論考核和臨床技能計(jì)分的形式進(jìn)行培養(yǎng)效果的評(píng)判，分析2組學(xué)生的綜合能力水平差異。綜合能力成績=（基礎(chǔ)理論考核成績+臨床技能考核成績）÷2。2組學(xué)生基礎(chǔ)理論與臨床技能成績分別經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，除理論考核（基礎(chǔ)題）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他5項(xiàng)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的總體成績優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2 反饋調(diào)查

課程結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)外科常見病臨床教學(xué)學(xué)習(xí)情況的進(jìn)行反饋問卷調(diào)查，結(jié)果見表2。

3 討論

本次結(jié)果顯示，在基礎(chǔ)理論知識(shí)方面，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的學(xué)習(xí)情況并無明顯差異，而在拔高題和臨床技能部分，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明解決臨床實(shí)際問題的能力得以提高，臨床實(shí)踐教學(xué)效果值得肯定。這不僅得益于課堂上帶教老師布置的課后習(xí)題激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也在與SSP進(jìn)行臨床實(shí)踐時(shí)學(xué)以致用而得以加強(qiáng)鞏固。根據(jù)調(diào)查問卷，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生均認(rèn)為SP的教學(xué)手法使之與患者的接觸能力顯著提升，基礎(chǔ)知識(shí)與臨床技能之間得以相互促進(jìn)和提高。

中醫(yī)外科學(xué)作為一門重要的臨床學(xué)科，內(nèi)容極為豐富，某些病種之間既存在微妙的聯(lián)系，又有本質(zhì)上的區(qū)別，觀察皮損更要細(xì)致入微，僅通過書面上的描述很難做出確切的診斷。學(xué)好中醫(yī)外科學(xué)唯一的方法就是多看、多想、多練，才不至于誤診而延誤病情。因此，相對(duì)于基礎(chǔ)學(xué)科而言，中醫(yī)外科學(xué)更適合引入SSP模式的教學(xué)法。本研究結(jié)果表明，SSP教學(xué)法在中醫(yī)外科的學(xué)習(xí)及提高學(xué)生綜合素質(zhì)等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，其主要可歸納為以下幾個(gè)方面。

3.1 激發(fā)興趣，推進(jìn)探索

中醫(yī)外科學(xué)具有繁雜多變、范圍廣、易混淆的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式只有前期的課程講授而無學(xué)生個(gè)體化的后續(xù)跟進(jìn)，且缺乏連貫性、反復(fù)性、強(qiáng)化性，沒有再評(píng)價(jià)機(jī)制，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)缺乏系統(tǒng)化認(rèn)識(shí)、知識(shí)結(jié)構(gòu)松散[1]。因此，在新型教學(xué)模式中，為了學(xué)生與SSP更有效地交流，課堂上老師會(huì)將一部分問題交給學(xué)生，使其借助互聯(lián)網(wǎng)尋找答案。這不僅拓展了學(xué)生的知識(shí)寬度，激發(fā)其求知欲、探索欲，而且提高了學(xué)生主動(dòng)分析和解決問題的能力。

3.2 醫(yī)患溝通，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)患之間的溝通不僅為診斷所必須，更是安撫患者、調(diào)整其心態(tài)的重要關(guān)口，能否通過望、聞、問、切，在短時(shí)間內(nèi)全面了解病情，并在大腦中整合、判斷，這對(duì)醫(yī)生的反應(yīng)能力和詢問技巧都是一種考驗(yàn)。特別是一些皮膚病如銀屑病患者，心理上有極大的自卑感。醫(yī)生需要在醫(yī)患雙方醫(yī)療信息不對(duì)等的情況下，建立醫(yī)患間的信任，消除其自卑感。醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，溝通時(shí)處于主導(dǎo)地位，而患者處于被動(dòng)和服從地位。SSP教學(xué)法在這方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，SSP在培訓(xùn)時(shí)，體驗(yàn)了患者的痛苦和需求，從而使學(xué)生更能在職業(yè)態(tài)度、倫理道德上嚴(yán)格要求和培養(yǎng)自己[2]。帶教老師通過學(xué)生與SSP的交流，查出漏洞，找尋不足，提出建議；學(xué)生通過演習(xí)，能夠端正態(tài)度，提高服務(wù)意識(shí)，為今后臨床工作樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。SSP在與學(xué)生交流中，不僅回顧了以往所學(xué)，也了解了關(guān)于疾病的前沿性進(jìn)展，豐富了自己的知識(shí)，夯實(shí)了臨床技能知識(shí)。最終建立了雙向互助循環(huán)，達(dá)到學(xué)生與SSP共贏的教學(xué)目的。

3.3 知識(shí)主線，一目了然

如果說課堂講授和與SSP的臨床實(shí)踐交流是為學(xué)知識(shí)打好基礎(chǔ)的前兩道防線，那么，多媒體教學(xué)中的病例討論則是把好教學(xué)的最后一道關(guān)。通過對(duì)病例的再次分析，學(xué)生可以再次梳理從疾病的臨床表現(xiàn)到確定診斷、治療方案、輔助手法的一線式歸納，這種“學(xué)習(xí)-強(qiáng)化-再鞏固”學(xué)習(xí)模式可強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。

3.4 反復(fù)鞏固，注重個(gè)體，優(yōu)勢(shì)顯著

筆者認(rèn)為，學(xué)習(xí)是一“記憶并再提高”的過程。只知記憶而不會(huì)“學(xué)以致用”，則過于死板；一味倚靠經(jīng)驗(yàn)而不懂汲取，則固步自封。成為一名合格的醫(yī)者，對(duì)疾病應(yīng)有系統(tǒng)的認(rèn)知并能有獨(dú)到見解。因此，培養(yǎng)學(xué)生時(shí)，不僅要灌輸還要挖掘，即根據(jù)每個(gè)學(xué)生的特點(diǎn)挖掘出不同的潛能。SSP教學(xué)法正是將教學(xué)精細(xì)化到每一個(gè)學(xué)生身上，注重個(gè)體教育。當(dāng)然，SSP教學(xué)模式在以下方面仍有待加強(qiáng)：①SSP本身也是在讀學(xué)生，對(duì)病案的理解和表現(xiàn)力不足；②SSP可以陳述病史，卻無法模擬患者的皮損，也無法推演出患者就診時(shí)受疾病困擾的心情，降低了醫(yī)患溝通的難度；③SSP所描述的癥狀和體征太過典型，而臨床患者的皮損特點(diǎn)并非如此“規(guī)范”。

總之，任何一種教學(xué)模式都需要接受實(shí)踐的檢驗(yàn)，因此如何將SSP與目前教學(xué)體系相結(jié)合并加以推廣，是今后研究的重點(diǎn)。本試驗(yàn)通過將SSP教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合，以期為新教學(xué)模式在中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)領(lǐng)域中的實(shí)施與應(yīng)用提供一些參考和借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊素清，張晴，閆景東，等.“三維一體”創(chuàng)新型中醫(yī)外科學(xué)人才培養(yǎng)的研究與實(shí)踐[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，12（23）：82-84.

[2] 王軍瑞，李杰，吳萍，等.中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)與實(shí)踐應(yīng)用探析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（5）：102-104.

（收稿日期：2015-11-20）

（修回日期：2015-12-23；編輯：梅智勝）