何佳佳 龔智標(biāo) 張建寧 朱濤

醫(yī)用膠原-羥基磷灰石人工骨用于鞍底重建的臨床研究

何佳佳 龔智標(biāo) 張建寧 朱濤

目的探索醫(yī)用膠原-羥基磷灰石人工骨（CHA）用于鞍底重建的臨床效果和應(yīng)用前景。方法2013年12月至2014年12月，共80例垂體瘤患者，隨機(jī)分成兩組，均在神經(jīng)內(nèi)鏡下行經(jīng)鼻碟鞍區(qū)病變切除術(shù)，試驗(yàn)組應(yīng)用CHA修復(fù)鞍底，對(duì)照組按傳統(tǒng)方法手術(shù)。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后一般情況、并發(fā)癥情況，以及鞍底修復(fù)效果。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及腫瘤全切率，均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率差異顯著（P＜0.05），其他術(shù)后并發(fā)癥情況均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月CT檢查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組所有患者均可見(jiàn)新骨生成，CT值不同程度增加，并接近正常骨值，與對(duì)照組相比差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)創(chuàng)傷小，但仍不可避免出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥，應(yīng)用CHA修復(fù)鞍底可顯著減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

膠原-羥基磷灰石神經(jīng)內(nèi)鏡垂體腺瘤腦脊液漏鞍底重建

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%。經(jīng)鼻蝶手術(shù)已經(jīng)成為目前垂體腺瘤的首選手術(shù)方法。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)操作方便、創(chuàng)傷小，已獲得廣泛應(yīng)用[1]，但腦脊液漏仍是其常見(jiàn)并發(fā)癥，可致顱內(nèi)感染、氣顱及腦功能障礙等，嚴(yán)重者需要再次手術(shù)修補(bǔ)。因此，腫瘤切除后的鞍底封閉、修補(bǔ)和重建就顯得極為重要[2]。以大腿內(nèi)側(cè)的脂肪組織和肌肉筋膜修復(fù)鞍底效果良好[3]，可減少腦脊液漏的發(fā)生。但是，自體組織的應(yīng)用，增加了供區(qū)的損傷，也加大了感染的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)用較少，多應(yīng)用于二次腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。生物膜作為硬腦膜的替代物已被廣泛應(yīng)用，近年來(lái)亦被用于鞍底修復(fù)。然而，內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)屬于Ⅱ類污染切口，且由豬皮制成的生物膜為異物[4]，可增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)需要二次手術(shù)取出生物膜，故其局限性亦顯而易見(jiàn)。目前，大部分這類手術(shù)仍采用明膠海綿鞍內(nèi)填塞的傳統(tǒng)方法，致使鞍底無(wú)法實(shí)現(xiàn)重建，而減少腦脊液漏的發(fā)生率更多依賴于手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)。

膜狀和塊狀CHA材料的化學(xué)組成、晶體結(jié)構(gòu)和比重等與正常骨十分相似，植入后為新骨形成提供了一個(gè)適宜的生物物理環(huán)境，可促進(jìn)新骨快速生長(zhǎng)，短期內(nèi)即可完成鞍底修復(fù)，從而預(yù)防腦脊液漏。長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，該材料可誘導(dǎo)新骨形成，并恢復(fù)鞍底的解剖結(jié)構(gòu)。目前，CHA作為修復(fù)材料在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及骨科、口腔科等均獲得了良好的應(yīng)用[5]，而在神經(jīng)外科領(lǐng)域未見(jiàn)報(bào)道。

本研究首次使用膜狀和塊狀CHA材料用于垂體瘤手術(shù)中的鞍底修復(fù)，觀察其安全性和臨床效果，探索其改良內(nèi)鏡經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)的可行性。該材料經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局濟(jì)南醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心進(jìn)行形式檢測(cè)和生物學(xué)評(píng)價(jià)，證實(shí)該產(chǎn)品符合標(biāo)準(zhǔn)和臨床試驗(yàn)要求。現(xiàn)根據(jù)《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》的要求，按照國(guó)家相關(guān)法規(guī)和倫理學(xué)要求，經(jīng)主管部門(mén)和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)CHA材料用于垂體瘤手術(shù)的鞍底修復(fù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究。

1 材料與方法

1.1 主要材料與器械

膠原-羥基磷灰石人工骨（CHA，膜狀或塊狀，批號(hào)：140901）由福建省博特生物科技有限公司提供。外觀為白色，色澤均勻一致，無(wú)污漬片狀物，微觀結(jié)構(gòu)為非致密多孔狀。對(duì)照材料：人工硬膜。手術(shù)器械：STROZ公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡，包括00鏡頭及300側(cè)視鏡頭。

1.2 病例選擇與分組

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～70歲，性別不限；②診斷為垂體瘤需行腫瘤切除的患者；③3個(gè)月內(nèi)未參加其他臨床試驗(yàn)者；④無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)等其他重要器官合并癥及無(wú)全身感染者；⑤患者知情同意，志愿受試并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①未控制的嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重高血壓患者，凝血功能明顯異常的患者；②有嚴(yán)重心臟病、心功能不全、心肌梗塞病史者；③有慢性腎臟疾病，腎功能不全者；④各種急慢性肝臟疾病，伴有嚴(yán)重肝功能不全者；⑤特異性過(guò)敏體質(zhì)者；⑥妊娠期及哺乳期婦女；

1.2.3 分組

本研究采用隨機(jī)、單盲平行對(duì)照設(shè)計(jì)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共選取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年12月～2014年12月收治的垂體瘤患者80例，年齡18～70歲，平均年齡42.5歲，男性38例，女性42例。進(jìn)入試驗(yàn)的病例，按先后次序和隨機(jī)分配表進(jìn)入試驗(yàn)組或?qū)φ战M，不得任意選擇組別。隨機(jī)化的實(shí)施應(yīng)用SAS軟件，由計(jì)算機(jī)隨機(jī)劃分組。試驗(yàn)組和對(duì)照組分別為43例和37例。

1.3 手術(shù)方式與觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)方法

全麻仰臥位，頭稍高并略偏向術(shù)側(cè)，0.5%碘伏消毒皮膚，0.05%碘伏消毒鼻腔，用1∶1 000腎上腺素棉片收斂鼻腔黏膜5 min。內(nèi)鏡直接由較寬大一側(cè)鼻孔（一般為右側(cè)）進(jìn)入，將中鼻甲推向側(cè)方，用小鉤刀或腦膜剝離子，于鼻中隔后上部近蝶嘴處弧形切開(kāi)蝶竇前壁黏膜。用蝶竇咬骨鉗自蝶竇開(kāi)口處向內(nèi)下逐塊咬除蝶竇前壁。在內(nèi)鏡下確定確定鞍底開(kāi)窗安全所在處后，推開(kāi)鞍底黏膜，用咬骨鉗于中線咬開(kāi)鞍底或用磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)，開(kāi)窗前界不超過(guò)鞍結(jié)節(jié)。顯露鞍底硬膜，先穿刺排除動(dòng)脈瘤及海綿竇，再電凝并“十”字形切開(kāi)硬膜，常見(jiàn)灰白色魚(yú)肉樣腫瘤組織涌出，以環(huán)行刮匙、細(xì)吸引器逐塊刮和吸除腫瘤。當(dāng)鞍隔下降并能見(jiàn)到鞍隔孔處發(fā)藍(lán)的蛛網(wǎng)膜，用小棉片頂起保護(hù)，再將內(nèi)鏡伸入鞍內(nèi)觀察腫瘤有無(wú)殘留，如有殘瘤可刮除。腫瘤切除后，充分止血。對(duì)照組使用明膠海綿填塞，試驗(yàn)組采用尺寸大于鞍底骨窗直徑的膜狀或塊狀CHA骨修復(fù)材料放置于鞍底骨窗內(nèi)（圖1），邊緣位于鞍底硬膜和骨質(zhì)之間，并加用纖維蛋白膠封閉鞍底。最后用碘仿或活力碘紗條填塞蝶竇和中上鼻道，使其對(duì)鞍底有一個(gè)確切的承托作用，同時(shí)保持下鼻道通暢，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3 d左右撤去填塞紗條。

圖1CHA重建鞍底示意圖Fig.1The schematic diagram of sellar reconstruction by CHA

1.3.2 觀察指標(biāo)

包括一般情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、腫瘤全切率、生命體征、內(nèi)分泌激素、常規(guī)生化化驗(yàn)結(jié)果和臨床癥狀改善情況）、并發(fā)癥情況，及術(shù)后鞍底修復(fù)結(jié)果。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

手術(shù)時(shí)間：試驗(yàn)組（1.0±0.3）h，對(duì)照組（1.1±0.1）h。出血量：試驗(yàn)組（46±3）mL，對(duì)照組（48±2）mL。腫瘤全切除73例（91.3%），其中試驗(yàn)組39例（90.7%）、對(duì)照組34例（91.2%）；次全切除7例（8.7%），其中試驗(yàn)組4例（9.3%）、對(duì)照組3例（8.8%）。兩組患者一般情況無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

術(shù)后病理檢查顯示，本組中PRL腺瘤38例（47.5%），GH腺瘤17例（21.3%），多分泌功能細(xì)胞腺瘤10例（12.5%），無(wú)功能細(xì)胞腺瘤15例（28.7%）。術(shù)后共75例（93.8%）患者癥狀得到不同程度改善。試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有2例、3例癥狀未見(jiàn)明顯改善。兩組患者肝腎功能、凝血常規(guī)等生化常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果基本正常。所有患者的血壓、心律、呼吸機(jī)脈搏容積等一般生命體征均無(wú)明顯異常。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后鼻腔出血3例：術(shù)后3 d拔除填塞紗條時(shí)，因黏膜下血管被油紗條黏連、牽拉離斷致鼻腔大出血，再次填塞止血。其中試驗(yàn)組2例，對(duì)照組1例。

蛛網(wǎng)膜下腔出血1例（對(duì)照組）：經(jīng)精心治療3周左右，獲得緩解，出院后能生活自理。

尿崩11例：試驗(yàn)組和對(duì)照組分別為4例、5例，口服彌凝后均得到改善。

腦脊液漏9例：均行腰大池持續(xù)引流，并行抗炎治療。其中對(duì)照組7例，4例腰大池引流未好轉(zhuǎn)，行二次腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)；試驗(yàn)組2例行腰大池引流后好轉(zhuǎn)出院。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率有顯著差異（P＜0.05）；其他術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.3 隨訪結(jié)果

80例患者均得到有效隨訪6個(gè)月。一般生命體征均無(wú)明顯異常，內(nèi)分泌激素、肝腎功能等生化常規(guī)化驗(yàn)基本正常；MRI檢查均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后6個(gè)月CT檢查提示，試驗(yàn)組所有患者均可見(jiàn)新骨生成，CT值不同程度增加，并接近正常骨值；對(duì)照組鞍底缺損及CT值未見(jiàn)明顯變化。兩組差異顯著（P＜0.05）（表1、圖2）。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6月后鞍底CT值比較Table 1CT value of sellar before and 6 months after operation of the 2 groups

圖2 兩組術(shù)后6個(gè)月鞍區(qū)CT觀察Fig.2CT images of sellar area 6 months after operation of the 2 groups

3 討論

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)已成為治療垂體腺瘤最常用的術(shù)式，獲得了極大地進(jìn)步，但術(shù)中及術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率仍達(dá)6%～20%[6]。術(shù)中顱底缺損重建必須解決的難題。小于0.5 cm的瘺口可直接采用黏膜和明膠海綿填塞；0.5～1.2 cm的瘺口可在黏膜和明膠海綿填塞后，再覆蓋一層人工硬膜加以固定[7]。近年來(lái)，生物醫(yī)用高吸水樹(shù)脂被用于修復(fù)重建鞍底，在預(yù)防滲漏方面也取得了一些效果，但是該材料膨脹后強(qiáng)度低、塑性困難，不具有成骨誘導(dǎo)性[8]。

鞍底修復(fù)的理想材料應(yīng)滿足以下要求：材料安全可靠，與組織相容性好，無(wú)毒副作用，取材方便，若采用自體組織材料，則應(yīng)盡量減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，易于裁剪與塑形，生物材料的價(jià)格應(yīng)較為便宜，具有成骨誘導(dǎo)性更佳[9-10]。

膠原蛋白具有良好的生物相容性和韌性，作為細(xì)胞外間質(zhì)成分，對(duì)細(xì)胞的增生和分化具有調(diào)節(jié)作用，可以促進(jìn)細(xì)胞的黏附和增殖，引導(dǎo)細(xì)胞向缺損部位遷移，并在細(xì)胞遷移過(guò)程中起支持和潤(rùn)滑作用；同時(shí)，膠原蛋白的存在對(duì)于提高和維持植入材料的力學(xué)性能也具有重要作用，對(duì)于骨缺損或骨量不足具有很強(qiáng)的誘導(dǎo)新骨生成能力。羥基磷灰石具有良好的骨傳導(dǎo)、支撐作用和很好的生物活性。但兩者都存在一定的局限性，膠原材料強(qiáng)度和硬度有限，傳統(tǒng)所用的羥基磷灰石材料只具有骨的傳導(dǎo)性，不具有骨誘導(dǎo)性，新骨長(zhǎng)到一定程度便停止了。膜狀和塊狀CHA骨修復(fù)材料結(jié)合了膠原和羥基磷灰石的優(yōu)點(diǎn)，有效模擬自然骨的組成和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，不但克服了單純膠原抗壓強(qiáng)度小的缺點(diǎn)，又彌補(bǔ)了羥基磷灰石顆粒間因無(wú)黏接力而不易成形、易溢出彌散的不足，具有良好的生物相容性、生物活性及誘導(dǎo)成骨性能。由于該材料與人體骨、牙齒等硬組織中的無(wú)機(jī)質(zhì)在化學(xué)成分和晶體結(jié)構(gòu)上具有相似性，植入體內(nèi)后可與人體自然骨形成牢固的化學(xué)鍵合，是一種最具潛力的人體硬組織替換骨修復(fù)材料。

本試驗(yàn)使用膜狀和塊狀CHA骨修復(fù)材料。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間、出血量及腫瘤切除情況無(wú)顯著差異，既沒(méi)有增加手術(shù)難度，又能明顯提高臨床質(zhì)量，表明使用該材料并不影響手術(shù)策略和效果。術(shù)后的肝腎功能、凝血指標(biāo)等生化化驗(yàn)無(wú)明顯異常，表明了該骨修復(fù)材料臨床使用安全，滿足植入人體材料的要求。

目前，應(yīng)用于臨床的骨替代修復(fù)材料大多為顆粒狀或粉末狀，塑形困難，不適合鞍底缺損的修補(bǔ)。因此，傳統(tǒng)的垂體瘤手術(shù)采用明膠海綿或腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)鞍底，對(duì)減少腦脊液漏的發(fā)生并無(wú)明顯作用，重要的是無(wú)法重建鞍底。本試驗(yàn)采用的膜狀和塊狀CHA骨修復(fù)材料，只要根據(jù)鞍底缺損的大小，將CHA骨修復(fù)材料裁剪成合適尺寸植入缺損部位，材料就可以完全承托和覆蓋鞍底的缺損處，恢復(fù)鞍底的解剖結(jié)構(gòu)。與傳統(tǒng)手術(shù)使用的明膠或腦膜補(bǔ)片相比，不僅明顯減少腦脊液漏的發(fā)生率，還具有誘導(dǎo)骨生成的優(yōu)點(diǎn)。在試驗(yàn)中，試驗(yàn)組腦脊液發(fā)生率與骨量增加情況與對(duì)照組比較具有差異顯著。CHA骨修復(fù)材料短期內(nèi)具有預(yù)防腦脊液漏的作用，長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，其強(qiáng)大的骨化能力能誘導(dǎo)鞍底生成新的骨質(zhì)，恢復(fù)鞍底正常的生理結(jié)構(gòu)，對(duì)減少術(shù)后組織紊亂及硬膜黏連也有積極作用。我們認(rèn)為，CHA骨修復(fù)材料是一種較為理想的鞍底重建替代修復(fù)材料，臨床應(yīng)用前景廣闊，其短期效果令人鼓舞，但遠(yuǎn)期效果仍需長(zhǎng)期隨訪觀察。

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Research of Medical Collagen-Hydroxyapatite Artificial Bone for Sellar Reconstruction

ObjectiveTo explore the effects and application prospect of the medical collagen-hydroxyapatite artificial bone (CHA)for sellar reconstruction.MethodsFrom December 2013 to December 2014,80 patients with pituitary adenoma were treated by endoscopic endonasal transsphenoidal surgery.All the patients were divided into two groups randomly.The patients of experimental group were used with CHA for sellar reconstruction,while the control group were treated by the traditional method.All the patients were followed up for 3-6 months.The general conditions,complications and sellar reconstruction of the 2 groups were observed and compared.ResultsThere were no significant differences of operation time, blood loss and total resection rate between the 2 groups(P＞0.05).Significant difference of the nasal cerebrospinal leaks was observed in the 2 groups(P＜0.05),while no significant differences of other complications were observed(P＞0.05).New bone formation was observed in experimental group according to the CT results,and the CT value increased to the normal. Compared with the control group,the difference was significant(P＜0.05).ConclusionThe endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary tumors is widely applied with minimal invasiveness.But the cerebrospinal fluid leakage is still a common complication.Using CHA for sellar reconstruction can reduce the nasal cerebrospinal fluid leaks.

Collagen-hydroxyapatite;Endoscope;Pituitary neoplasms;Cerebrospinal leak;Sellar reconstruction

R736.4

A

1673－0364（2017）01－0021－04

HE Jiajia,GONG Zhibiao, ZHANG Jianning,ZHU Tao．
Department of Neurosurgery,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin 300052, China.Corresponding author:ZHU Tao(E-mail:zhutao5@126.com).

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.01.006

300052天津市天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科。

朱濤（E-mail：zhutao5@126.com）。