陳漢波，莫昊風(fēng)，曾曉林，郭永亮，張新斐

步態(tài)異常是腦卒中患者的主要功能障礙之一，也是康復(fù)治療的重點，即使經(jīng)過系統(tǒng)的綜合康復(fù)治療，仍有約50%～80%患者發(fā)病6個月后存在不同程度下肢功能障礙、步態(tài)異常[1-2]，嚴重影響患者的自理能力和生活質(zhì)量?，F(xiàn)代的MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)和傳統(tǒng)的頭針療法在臨床中均廣泛使用，本研究將運用三維步態(tài)分析系統(tǒng)觀察焦氏頭針留針訓(xùn)練結(jié)合MOTOmed智能運動訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者步態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年10月在廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練中心進行治療的腦卒中患者共90例。納入標準：按照第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議上通過的腦卒中的《各類腦血管病診斷要點》[3]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實為一側(cè)腦組織受損。年齡18～80歲(含)；在不穿踝足矯形鞋的情況下能獨立行走至少10m，且存在異常步態(tài)；簡明精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental Status Examination,MMSE)>22分；知曉實驗方案和風(fēng)險并簽署知情同意書。排除標準：因小腦或前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的平衡功能障礙；病程超過6個月；具有精神疾病或嚴重的肝心腎肺等器官疾患；有視覺障礙；對針灸不能耐受者；存在顱骨缺損或其他原因不宜進行雙側(cè)頭針針刺者；合并下肢周圍神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)疼痛或活動受限者；因各種原因?qū)е虏灰俗籑OTOmed運動訓(xùn)練者。90例隨機分為3組各30例，①MOTO組，男16例，女14例；年齡(53.43±12.27)歲；病程(51.43±10.65)d；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)17例。②留針組，男13例，女17例；年齡(49.32±10.45)歲；病程(53.78±9.43)d；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)18例。③聯(lián)合組，男14例，女16例；年齡(51.76±11.26)歲；病程(56.43±12.19)d；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)14例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)康復(fù)治療，包括關(guān)節(jié)活動、抗痙攣牽拉、患側(cè)下肢負重、上下樓梯、平衡及步行訓(xùn)練等，每次30min。MOTO組每天基礎(chǔ)康復(fù)治療30min后，使用MOTOmed智能運動訓(xùn)練系統(tǒng)30min，每天1次，每周連續(xù)治療5d，共治療4周；留針組每天留針進行基礎(chǔ)康復(fù)治療30min后，繼續(xù)室內(nèi)自由行走30min，然后拔針。聯(lián)合組每天留針進行基礎(chǔ)康復(fù)治療30min后，繼續(xù)留針進行MOTOmed智能運動訓(xùn)練30min，然后拔針。①MOTOmed智能運動訓(xùn)練：由專職治療師操作MOTOmed智能運動訓(xùn)練系統(tǒng)(德國RECK產(chǎn)MOTOm-edviva2)進行抗阻訓(xùn)練，阻力2級，每次30min。②留針治療：根據(jù)焦氏頭針[4]取穴原理取雙側(cè)頭皮運動區(qū)(前后正中線中點后移0.5cm處于眉枕線與發(fā)際鬢角前緣的交點的區(qū)域，針刺其中上1/5區(qū))、平衡區(qū)(在枕外粗隆水平線下，旁開前后正中線3.5cm，向下垂直引4cm長的直線區(qū)域)、感覺區(qū)(運動區(qū)的上下點連線平行后移1.5cm的區(qū)域，針刺其中上1/5區(qū))、足運感區(qū)(從前后正中線旁開1cm引3cm長的線，其 起 點 約 相

項目 MOTO組(n=30)治療前治療后留針組(n=30)治療前治療后聯(lián)合組(n=30)治療前治療后步頻(步/min)84.64±18.9999.24±21.17ac83.85±15.5693.23±19.45ac83.85±18.36110.23±20.42b步速(cm/s)60.03±26.1389.67±23.12ac62.78±24.6285.99±21.48ac63.78±25.67100.99±28.38b健側(cè)步長(cm)23.82±16.6843.15±17.32ac22.48±19.4840.12±15.20ac22.48±12.3851.12±17.20b患側(cè)步長(cm)32.33±14.0943.00±16.47ac30.58±17.3441.26±15.27ac31.58±15.2450.26±17.37b步行周期(s)1.62±0.971.22±0.77ac1.65±0.231.27±0.55ac1.64±0.221.13±0.81b雙足支撐相(%)47.82±17.3423.39±15.81ac45.67±12.2424.78±16.14ac43.52±14.2219.59±12.73b健側(cè)單支撐相(%)31.55±9.4743.33±9.95ac32.78±8.2739.56±15.34ac34.23±16.3545.67±14.43b患側(cè)單支撐相(%)21.52±14.8543.00±16.47ac30.58±17.3441.26±15.27ac31.58±15.2438.54±16.35b

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與聯(lián)合組比較，cP<0.05

項目 MOTO組(n=30)治療前治療后留針組(n=30)治療前治療后聯(lián)合組(n=30)治療前治療后髖關(guān)節(jié)屈曲20.15±8.9035.45±8.37ad20.53±6.4624.99±7.2722.37±5.6636.99±5.17bce膝關(guān)節(jié)屈曲15.24±21.5238.88±18.98ad17.38±22.4521.67±18.3716.38±23.1549.67±15.27bce踝關(guān)節(jié)屈曲3.12±6.817.67±5.17ad2.24±4.393.34±4.314.24±6.3911.34±4.21bce

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與MOTO組比較，cP<0.05，與留針組比較，dP<0.05，eP<0.01

當于感覺區(qū)上點向后1cm處區(qū)域)，穴區(qū)常規(guī)消毒，以華佗牌32號不銹鋼毫針(1.0～2.5cm)與頭皮呈30°角進針，快速刺入頭皮下，當針尖抵達帽狀腱膜下層時使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)，雙側(cè)運動區(qū)、平衡區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)各刺1針。以200r/min捻轉(zhuǎn)2min，間隔20min，再次捻轉(zhuǎn)，得氣后留針1h并進行各項運動治療，治療強度以患者能耐受為度。

1.3 評定標準 采用意大利BTS公司生產(chǎn)的三維步態(tài)分析系統(tǒng)(3DGaitanalysis)評定， 被檢查者只穿內(nèi)衣、裸足站在測試環(huán)境中，按照標準固定好Mark點和Bar點后，通過攝像捕捉步行過程中身體不同部位上的Mark點和Bar點的信號軌跡，通過BTS SMART Analyzer生物力學(xué)動作分析模塊，生成3D模擬圖像，并自動將三維運動學(xué)數(shù)據(jù)(動作采集系統(tǒng))、力動學(xué)數(shù)據(jù)(測力板)進行綜合分析，自動生成評估結(jié)果。收集空間參數(shù)：步頻、步速、健側(cè)及患側(cè)步長；時間參數(shù)：步行周期、雙足支撐相、健側(cè)及患側(cè)單支撐相；關(guān)節(jié)角度：髖、膝、踝最大屈曲角度等數(shù)據(jù)進行比較。

2 結(jié)果

治療4周后，3組空間及時間參數(shù)均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)，且聯(lián)合組高于MOTO組和留針組(均P<0.05)，MOTO組與留針組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

治療后，MOTO組及聯(lián)合組各關(guān)節(jié)屈曲角度均較治療前及留針組明顯提高(P<0.05,0.01)，且聯(lián)合組高于MOTO組(P<0.05，0.01)；留針組各關(guān)節(jié)屈曲角度治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

偏癱步態(tài)是腦卒中后常見問題，其主要原因為：①肌肉力量不足；②肌肉收縮時序錯誤；③肌張力增高或其他原因?qū)е碌募∪庋诱剐宰兓?。隨著三維步態(tài)等先進評估技術(shù)的應(yīng)用，偏癱步態(tài)的運動學(xué)特點逐漸清楚，萬青等[5]通過三維步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)偏癱步態(tài)的主要表現(xiàn)為：步頻、步速顯著降低，患側(cè)步長顯著縮短，步態(tài)周期、患側(cè)支撐相延長，患側(cè)擺動相縮短，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最大屈伸角度及踝背屈角度減少、平均角速度降低等。通過評估結(jié)果表明改善偏癱步態(tài)的關(guān)鍵不光是肌力、肌張力的改善，關(guān)節(jié)活動角度、角速度、肌肉收縮的時序的改善一樣重要，近年來提出多種基于正常模式的步態(tài)訓(xùn)練方法，如下肢康復(fù)機器人[6]、基于正常行走模式的多通道功能性電刺激等[7]，但由于這些治療設(shè)備成本較高和單次治療費較貴，目前在臨床中未普遍使用。本研究中對照組分別使用臨床中常用的MOTOmed智能運動訓(xùn)練系統(tǒng)和焦氏頭針留針運動治療后，均有不同程度的改善，但仍然存在明顯異常步態(tài)。

MOTOmed智能運動訓(xùn)練系統(tǒng)，是臨床中常用訓(xùn)練設(shè)備，本研究中對照組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上使用MOTOmed訓(xùn)練系統(tǒng)，經(jīng)過4周治療后，步態(tài)時間參數(shù)、空間參數(shù)、關(guān)節(jié)屈曲角度均有改善，步行功能改善，與龍耀斌[8]、李曉華等[9]研究結(jié)果一致；但與聯(lián)合組綜合治療對比，各參數(shù)改善幅度較聯(lián)合組小。MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)是基于腦的可塑性及大腦功能重組理論[10-11]，模仿正常的步行模式，通過重復(fù)性抗阻圓周運動，可刺激關(guān)節(jié)及肌腱的本體感受器，擴大髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲角度，降低肌肉痙攣，加強髖、膝、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和靈活性，提高患側(cè)下肢伸肌力量和雙側(cè)下肢力量的均衡，增加患側(cè)站立相時間和患側(cè)站立時平衡能力，提高步行速度和穩(wěn)定性；另外重復(fù)的圓周運動可給予正確步行模式的刺激、增加邁步意識和關(guān)節(jié)活動的時空順序，進而改善步態(tài)。

沈特立[12]通過TCD發(fā)現(xiàn)，針刺雙側(cè)頭穴可明顯促進大腦兩側(cè)血液的代償，調(diào)整大腦左右側(cè)血流，改善腦部供血。焦氏頭針是以現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)，將大腦皮層細分為12個區(qū)，在大腦皮層相對應(yīng)投射區(qū)進行針刺治療疾病的方法[4]。通過針刺運動區(qū)、平衡區(qū)、感覺區(qū)、足運感覺區(qū)等特定區(qū)域可反射性增強大腦皮層相對應(yīng)部位的血流量，改善大腦皮層的缺血缺氧狀態(tài)，使腦組織的損傷減輕，增高的肌張力降低，減弱的肌力增加，機體趨于平衡狀態(tài)，進而改善患者肢體的運動功能，促進肢體的恢復(fù)。

由于頭針的效應(yīng)只在針刺后的數(shù)分鐘內(nèi)，出現(xiàn)針感效應(yīng)就達高峰，然后衰減，因此臨床多采用得氣后久留針的方法，由于留針只在頭部，故可以進行其他運動，且通過運動可以促進筋脈疏通，加快血氣運行，通達全身，以加強頭皮針的作用。本研究另一對照組在焦氏頭針留針下進行常規(guī)康復(fù)治療，通過三維步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，步頻、步速、步長、周期等時間-空間參數(shù)均有明顯改善，步行能力提高，與MOTOmed對照組比差別無顯著性意義，與聯(lián)合組相比差異顯著。留針組雖然與MOTOmed組和聯(lián)合組有相同的運動時間，但留針組下肢關(guān)節(jié)缺少重復(fù)性的圓周運動及關(guān)節(jié)周圍肌肉活動時序的建立，研究結(jié)果顯示也與其他研究結(jié)果一致，但留針組髖、膝、踝關(guān)節(jié)最大屈曲角度改善不明顯，經(jīng)單因素方差分析與MOTOmed對照組、聯(lián)合組比具有顯著差異，與關(guān)節(jié)缺少感覺刺激及肌肉活動正常時序的建立相關(guān)。

本研究根據(jù)動靜結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合的思路，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，焦氏頭針留針結(jié)合MOTOmed智能運動訓(xùn)練系統(tǒng)，通過三維步態(tài)分析系統(tǒng)進行定量的評估，對比發(fā)現(xiàn)在運動時間相同的情況下，綜合治療對步行時間、空間參數(shù)及下肢關(guān)節(jié)最大屈曲角度改善更加顯著，能更好的提高步行能力，且設(shè)備成本低、技術(shù)難度小、可操作性高，值得臨床推廣。但由于本研究對象主要為有一定步行能力、認知功能較好能積極配合的患者，對于早期以被動運動為主及主動意識較差的患者，需進一步的研究。

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