盛俊東

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅天水741000）

松質(zhì)骨螺釘與鎖定加壓鋼板結(jié)合M IPPO內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折

盛俊東

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅天水741000）

目的探討松質(zhì)骨螺釘與鎖定加壓鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板骨橋接術(shù)（M IPPO）內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折的臨床效果。方法回顧性分析39例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，采用松質(zhì)骨螺釘與鎖定加壓鋼板結(jié)合M IPPO內(nèi)固定治療患者的臨床資料。療效評(píng)價(jià)方法：（1）HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。結(jié)果39例均獲隨訪，參照HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)31例，良5例，可3例，優(yōu)良率92.3%；參照Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)37例，良2例，可0例，優(yōu)良率100.0%。結(jié)論松質(zhì)骨螺釘與鎖定加壓鋼板結(jié)合M IPPO內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，治療效果滿意。

松質(zhì)骨螺釘與鎖定加壓鋼板；M IPPO；脛骨平臺(tái)塌陷骨折

脛骨平臺(tái)塌陷骨折一般由高能量外傷引起，多為粉碎性骨折，常伴有嚴(yán)重的局部軟組織挫傷，由于骨折涉及關(guān)節(jié)周圍及干骺端，因此傳統(tǒng)鋼板固定治療有一定的局限性。2014年3月至2015年3月，我科采用松質(zhì)骨螺釘與鎖定加壓鋼板（LCP）結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板骨橋接術(shù)（MIPPO）內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折39例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本組39例，男27例，女12例，年齡25～65歲。致傷原因：交通事故28例，墜落傷7例，砸傷4例，均為閉合性損傷。骨折根據(jù)Schatzker分類[3]，A型8例，B型17例，E型14例。

1.2 方法

隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床上對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的認(rèn)識(shí)愈發(fā)深入，更小的手術(shù)切口、更妥善的手術(shù)入路、更恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒肮潭ㄑb置，大大減少了脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前常規(guī)行跟骨牽引，抬高患肢，給予脫水、消腫等對(duì)癥治療，合并傷危及生命者優(yōu)先處理。于傷后7～10天腫脹完全消退后行內(nèi)固定手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，麻醉滿意后消毒鋪巾。依據(jù)術(shù)前計(jì)劃，在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)或外側(cè)做小的斜形切口，以窄的骨膜剝離器在肌下骨膜外潛行分離出軟組織隧道，將合適長(zhǎng)度的脛骨近端解剖型LCP插入軟組織隧道，于鋼板最遠(yuǎn)端做一約2 cm切口，暴露最遠(yuǎn)端釘孔以便調(diào)整鋼板位置。C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，以克氏針撬撥或經(jīng)骨窗推頂復(fù)位關(guān)節(jié)面，如有較大缺損則取髂骨或同種異體骨植骨，以松質(zhì)骨螺釘加壓固定，透視確認(rèn)對(duì)位對(duì)線良好后通過(guò)LCP遠(yuǎn)近端各一個(gè)釘孔固定。以相同鋼板作為體表標(biāo)志，于預(yù)置螺釘?shù)尼斂滋幥虚_1 cm小切口，定位套筒保護(hù)皮膚軟組織，鉆孔攻絲后擰入合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘，再次透視骨折復(fù)位情況及鋼板螺釘位置，滿意后放置引流，縫合切口，加壓包扎，術(shù)畢。合并交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷的一并處理，根據(jù)損傷程度修復(fù)或切除受損半月板。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抬高患肢、消腫、預(yù)防感染、促進(jìn)骨折愈合等對(duì)癥治療，次日拔除引流管后即可在床上利用被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉機(jī)（CPM）進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后可拄雙拐患肢部分負(fù)重功能鍛煉，3個(gè)月后去拐完全負(fù)重行走。術(shù)后4、8、12周及6、12個(gè)月復(fù)查X線片，骨性愈合后可適度恢復(fù)體力勞動(dòng)。

2 結(jié)果

39例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，所有患者均骨性愈合，未出現(xiàn)脛骨平臺(tái)二期塌陷及丟失，無(wú)對(duì)線不良、鋼板斷裂等并發(fā)癥。X線片示骨折愈合時(shí)間為6～12個(gè)月，平均8.3個(gè)月。參照HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)31例，良5例，可3例，優(yōu)良率92.3%。參照Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)37例，良2例，可0例，優(yōu)良率100.0%。

3 討論

3.1 松質(zhì)骨螺釘與鎖定加壓鋼板結(jié)合

脛骨平臺(tái)塌陷骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求較高。傳統(tǒng)鋼板對(duì)脛骨平臺(tái)骨折能起到一定的固定效果，但因創(chuàng)傷大、出血多、干骺端粉碎常常難以有效固定。由于脛骨平臺(tái)主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，承重力有限，骨折復(fù)位后必須提供可靠的內(nèi)固定防止再次塌陷。傳統(tǒng)接骨板固定后產(chǎn)生的剪切力較小，螺釘很容易松動(dòng)，支撐力量不足，負(fù)重后容易發(fā)生再次塌陷，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，晚期發(fā)生膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎，并且傳統(tǒng)接骨板技術(shù)對(duì)軟組織創(chuàng)傷大，不利于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。Rohit等[4]指出，脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素。鎖定加壓鋼板是基于經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)而設(shè)計(jì)的一種新型鋼板，具有鎖定和加壓雙重功能，可以微創(chuàng)置入。與傳統(tǒng)鋼板相比，鎖定加壓鋼板和螺釘?shù)某山欠€(wěn)定機(jī)制并不依賴鋼板和骨的摩擦力，鋼板與螺釘形成的內(nèi)固定支架高度穩(wěn)定，可避免骨折復(fù)位丟失，對(duì)正常骨質(zhì)或骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)均適用。同時(shí)，鋼板和骨皮質(zhì)無(wú)需緊密接觸，減輕了骨膜損傷，最大程度減小了對(duì)骨血運(yùn)的影響，從而促進(jìn)骨折愈合[5，6]。本組優(yōu)良率為92.3%，松質(zhì)骨螺釘加壓固定，防止髁部增寬，并支持塌陷的平臺(tái)，鎖定加壓鋼板堅(jiān)強(qiáng)有效的固定是功不可沒的?？梢钥闯觯瑢?duì)于干骺端骨折、粉碎性骨折鎖定加壓鋼板有明顯優(yōu)勢(shì)，可使骨折解剖復(fù)位，并有利于早期康復(fù)訓(xùn)練，有效防止畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)需要長(zhǎng)切口、大范圍暴露、廣泛切開軟組織、剝離骨膜，導(dǎo)致骨折周圍的骨膜血管及軟組織血供進(jìn)一步損傷，使皮膚軟組織壞死、切口感染、骨折延遲愈合或不愈合的幾率大大增加。為解決以上問(wèn)題，Krettek等[7]于20世紀(jì)90年代提出一種新的治療方法，即MIPP0，通過(guò)遠(yuǎn)離骨折端的小切口，不暴露骨折端，以生物學(xué)內(nèi)固定為基礎(chǔ)，采用間接復(fù)位，經(jīng)皮或肌下管道放置接骨板橋接固定骨折端。其優(yōu)點(diǎn)是最大程度保護(hù)了骨折端及周圍軟組織血供，為其愈合提供適合的生物學(xué)環(huán)境，且經(jīng)皮操作對(duì)骨折部位影響小，大大降低植骨率，縮短骨折愈合時(shí)間，減少骨不連發(fā)生。松質(zhì)骨螺釘與LCP的應(yīng)用，使MIPP0成為現(xiàn)實(shí)。本組應(yīng)用MIPP0進(jìn)行內(nèi)固定，未出現(xiàn)軟組織壞死、切口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。

3.2 不足

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)中必須盡量達(dá)到解剖復(fù)位，因此過(guò)分追求微創(chuàng)而忽視必要的暴露也是不對(duì)的。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)位困難，應(yīng)立即擴(kuò)大切口暴露關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位。另外，對(duì)于松質(zhì)骨螺釘加壓劈開的平臺(tái)骨折和支持塌陷的關(guān)節(jié)面，鎖定加壓鋼板只是維持骨折復(fù)位后的位置，不像傳統(tǒng)鋼板那樣可以通過(guò)拉力螺釘協(xié)助骨折復(fù)位，因此，一旦鎖定螺釘，便不能再糾正畸形，所以要求放置鋼板和鎖定螺釘前必須準(zhǔn)確復(fù)位及適當(dāng)加壓，我們用一枚松質(zhì)骨螺釘加壓，這對(duì)預(yù)后非常重要。對(duì)于Schatzker E型骨折，還需重視干骺端復(fù)位，避免出現(xiàn)內(nèi)、外翻畸形。

總之，松質(zhì)骨螺釘與LCP結(jié)合MIPPO內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，切口更符合患者美學(xué)要求，治療效果滿意，是一種理想的治療方法。

[1]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[S].2005.

[2]Rasmussen P S.Tibial condylar fractures.Impairment of kness joint stability as an indictator for surgical treatment[J].J Bone Surg（Am），1973（55）：1331-1350.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

[4]Rohit A，Martin L，Alfred H，et al.Complictions following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate[J].Orthop Trauma，2007（5）：316-322.

[5]Sommer C，Babst R，Muller M，et al.Locking compression plate loosening and plate breakage：a report of four cases[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2004，18（8）：571-577.

[6]熊鷹，王大興，柳百練，等.解剖型髖動(dòng)力帶鎖鋼板的研制及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008（6）：419-422.

[7]Krettek C，Müller M，Miclau T.Evolution ofminimally invasive plate ostesynthesis（MIPO）inthefemur[J].Injury，2001，32（13）：14-23.

R681.8

B

1671-1246（2017）13-0151-02