李真真 郝紅曉 張璐 路遙 曹衛(wèi)華 王星月 冉崇平 齊天林 吳淑玲 申戈 劉如玉 常敏 胡蕾蘋 李明慧 謝堯

100015 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科李真真、郝紅曉對本文同等貢獻

丙型肝炎病毒感染是引起慢性肝臟疾病的主要病因。目前抗病毒方案有聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林與DAAs，但由于DAAs在我國的不可及性，目前抗病毒標準方案仍是P/R方案。但干擾素治療慢性丙型病毒性肝炎可有一系列不良反應(yīng)，包括流感樣反應(yīng)、外周血象變化(貧血、白細胞減少癥、粒細胞減少癥、血小板減少癥)等，這些不良反應(yīng)限制了患者的選擇，在干擾素抗病毒治療的患者中甚至需要減少劑量或者提前終止治療[1-2]。近年來關(guān)于干擾素抗病毒治療時的不良反應(yīng)與不良后果之間的關(guān)系的研究較多，但是對于干擾素抗病毒治療時外周血象變化的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其與治療效果的關(guān)系研究較少?；诖吮尘?，本項研究將應(yīng)用peg-IFNα-2 a聯(lián)合RBV治療的CHC患者外周血象的變化情況進行歸納總結(jié)，旨在探討Peg-IFNα-2 a聯(lián)合 RBV治療CHC時外周血象變化的規(guī)律，評估外周血象變化規(guī)律對于治療效果的影響。

1 材料與方法

1.1入選對象選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院在2006—2016年于肝病二科就診的應(yīng)用派羅欣抗病毒治療的慢性丙型病毒性肝炎患者，共418例(包含代償期肝硬化59例)，診斷標準參照《2015丙型肝炎防治指南》。

1.2治療計劃及干預(yù)方法應(yīng)用派羅欣聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療，根據(jù)患者體重選擇聚乙二醇干擾素α-2 a(派羅欣)的劑量(小于60 kg選擇派羅欣135 μg、≥60 kg選擇派羅欣180 μg)每周1次，皮下注射；利巴韋林口服，治療劑量根據(jù)公斤體重決定(15～20 mg/kg/d)，每日3～4次。治療過程中根據(jù)RGT原則決定丙肝治療的療程，在治療過程中出現(xiàn)白細胞下降、中性粒細胞下降、血小板減少、貧血時根據(jù)專家組意見調(diào)整藥物劑量或停藥處理，并長期隨訪觀察；

1.3觀察指標觀察基線、2周、4周、8周、12周、24周、36周、48周、停藥、停藥12周、停藥24周、停藥48周的血常規(guī)(白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血紅蛋白、血小板)、肝腎功能、甲狀腺功能、HCV RNA等指標；統(tǒng)計并分析所有監(jiān)測點的血常規(guī)(白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血紅蛋白、血小板)、HCV RNA及其SVR率，分析各監(jiān)測點血常規(guī)下降幅度與SVR率的關(guān)系。

1.4主要試劑、設(shè)備及器材血常規(guī)、肝功能、腎功能、甲狀腺功能：應(yīng)用細胞化學(xué)光吸收和體積分析技術(shù)自動檢測；HCV 抗體：通過酶免疫標記法進行檢測；HCV RNA：試劑盒由德國羅氏診斷有限公司提供，通過COBAS 應(yīng)用熒光定量PCR法檢測，檢測限度TND；

1.5統(tǒng)計學(xué)方法對于慢性丙型病毒性肝炎患者，根據(jù)基線纖維化的水平分為肝硬化組及非肝硬化組。白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血紅蛋白、血小板在各個時間監(jiān)測點計數(shù)及各個指標在各個監(jiān)測點的下降幅度等計量資料用均值±標準差(Mean±SD)表示；SVR率計數(shù)資料多組間比較應(yīng)用卡方檢驗；關(guān)于下降幅度與SVR率之間的關(guān)系統(tǒng)計應(yīng)用ROC曲線相關(guān)分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)用SPSS 19 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1白細胞變化趨勢無肝硬化患者，白細胞基線水平是5.13±1.64×109/L,第24周下降至最低值，24周時白細胞水平為2.75±1.04×109/L，下降幅度為46.82%±19.58%，最小下降幅度為29.20%，最大下降幅度為84.70%； 有肝硬化患者，基線白細胞 水平為4.03±1.67×109/L，第36周下降至最低值，白細胞水平為2.14±0.78×109/L，下降幅度為37.56±35.47%，最小下降下降幅度為2.35%，最大下降幅度為100%。

2.2中性粒細胞的變化趨勢無肝硬化患者，中性粒細胞基線水平為2.83±1.26×109/L，第24周下降至最低值，中性粒細胞水平為1.55±0.83×109/L，下降幅度為42.40±30.31%，最小下降幅度為4.50%，最大下降幅度為90.81%；有肝硬化患者，中性粒細胞基線水平為2.33±1.15×109/L，第2周下降至最低值，中性粒細胞水平為1.25±0.57×109/L，下降幅度為33.60%±28.28%，最小下降幅度為0.90%，最大下降幅度為68.06%。

2.3淋巴細胞變化趨勢無肝硬化患者，淋巴細胞基線為1.79±0.68×109/L，第36周時下降至最低值，淋巴細胞為0.86±0.33×109/L，下降幅度為52.35±17.27%，最小下降幅度為8.41%，最大下降幅度為94.20%。有肝硬化患者，淋巴細胞基線為1.25±0.62×109/L，第36周時下降至最低值，淋巴細胞水平為0.59±0.25×109/L，下降幅度為41.70±30.02%，最小下降幅度為36.21%，最大下降幅度為83.98%。

2.4血小板下降趨勢無肝硬化患者，血小板基線水平177.15±57.32×109/L，治療第24周下降至最低值，血小板水平為126.08±49.07×109/L，下降幅度為27.77±22.59%，最小下降幅度為0.63%，最大下降幅度為76.88%。有肝硬化患者，血小板基線水平為81.34±47.58×109/L，治療第24周下降至最低值，血小板水平為50.21±25.92×109/L， 下降幅度為29.72±29.91%， 最小下降幅度為3.22%，最大下降幅度為62.05%；

2.5血紅蛋白的變化趨勢對于無肝硬化患者，基線血紅蛋白是140±17.67 g/L，第36周下降至最低值，血紅蛋白水平為106.02±17.24 g/L，下降幅度水平為26.24%±14.19%，最小下降幅度為7.07%，最大下降幅度值為98.69%；對于有肝硬化患者，基線血紅蛋白水平為130.28±21.19 g/L，第24周下降至最低值，血紅蛋白水平為97.61±20.69 g/L，下降幅度水平為28.78%±14.13%，最小下降幅度為0.24%，最大下降幅度值為63.28%；

2.6外周血細胞下降幅度對SVR率的影響應(yīng)用ROC曲線圖分析外周血細胞下降幅度對SVR率的預(yù)測作用。結(jié)果：白細胞、中性粒細胞在任一監(jiān)測點的下降幅度對SVR無預(yù)測作用；血紅蛋白4周時下降幅度超過27.46%對SVR率有預(yù)測作用，ROC曲線下面積0.504，P<0.05(見表1)；血小板8周時下降幅度超過36.96%對SVR率有預(yù)測作用，ROC曲線下面積0.598，P<0.05(見表2)。

表1 4周HGB下降幅度與SVR關(guān)系

3 討論

Fried[3]的研究提示血象下降是從第1周開始，從本研究的血象變化曲線上可以推測血象從第1周可能已經(jīng)開始下降，但由于患者缺失第1周隨訪的數(shù)據(jù)，無法正確統(tǒng)計分析第一周的變化情況；Fried[3]的研究提示血象自停藥3周內(nèi)開始恢復(fù)，與本研究所示血象變化自停藥時開始恢復(fù)，基本吻合。本研究對血紅蛋白進行分析后發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白下降開始于第2周，與MichaelW.Fried及Girish S Naik所做的研究相符，明顯早于Lashin AH所做的研究；但本研究提示血紅蛋白下降至最低點時發(fā)生于治療第36周時，時間晚于MichaelW.Fried及Girish S Naik[4]的研究，本研究中血紅蛋白于停藥后開始恢復(fù)，與MichaelW.Fried及Girish S Naik的研究結(jié)果一致。本研究中，中性粒細胞下降開始于治療第2周，與Girish S Naik所做的相關(guān)研究一致，治療最低值時發(fā)生于治療24周時，時間晚于Girish S Naik所做的相關(guān)研究；在對血小板的分析中顯示，血小板下始于治療第2周，與Girish S Naik所做的研究相似，但明顯早于Lashin AH[5]所做的研究，最低值發(fā)生于第12周，明顯晚于Girish S Naik所做的相關(guān)研究，下降的平均振幅為24%，明顯低于Roomer[6]的研究。本研究結(jié)果中血紅蛋白、中性粒細胞、血小板的開始下降時間均與Girish S Naik所做研究一致，但是下降至最低值的時間均晚于Girish S Naik所做的研究。既往研究提示利巴韋林通過造成紅細胞的破壞引起溶血性貧血[7-8]本研究中血紅蛋白在兩種抗病毒過程的變化支持這一點利巴韋林造成的貧血與基因多態(tài)性有關(guān)，本研究所選擇群體與Girish S Naik研究的群體在基因多態(tài)性上存在差異，需要更大樣本、更多種族、更多地區(qū)的研究；Scherzer TM的研究認為，基線水平、性別與血紅蛋白、血小板下降有顯著相關(guān)，本研究中與Lashin AH研究時血象下降至最低點的程度與此不相符不能除外此原因。本研究中血紅蛋白下降的趨勢不同于MichaelW.Fried的研究，考慮與利巴韋林引起的貧血與基因多態(tài)性有關(guān)[9]；本研究對于丙肝肝硬化與非肝硬化進行對比時發(fā)現(xiàn)，肝硬化的患者血象下降的時間早于非肝硬化的患者，下降程度要高于非肝硬化患者，考慮肝纖維化程度對于血象的下降有明顯相關(guān)，這點與Lashin AH 所做的研究相同。本研究顯示：①血紅蛋白4周時下降幅度超過27.46%對SVR率有預(yù)測作用，P<0.05；②血小板8周時下降幅度超過36.96%對SVR率有預(yù)測作用，P<0.05；但是，在進行ROC曲線分析的時，顯示敏感度及特異度均不是非常理想，因此可以認為，血紅蛋白與血小板下降水平是藥物抗病毒過程中的機體的一種反饋。但是，這一研究需要多中心、多樣本的數(shù)據(jù)支持。

關(guān)于本研究不足之處：本研究在進行干擾素治療的慢性丙肝病毒患者中未進行基因型分型，進而分析變化與基因型的關(guān)系；本研究未分析因干擾素不良反應(yīng)停藥患者與正常完成療程患者的血象變化規(guī)律之間有無差異及差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。

[1] Soza A, Everhart J E, Ghany M G, et al. Neutropenia during combination therapy of interferon alfa and ribavirin for chronic hepatitis C[J]. Hepatology,2002,36(5):1273-1279.doi：10.1053/jhep.2002.36502.

[2] Valentine AD, Meyers CA. Neurobehavioral effects of interferon therapy[J].Current Psychiatry Reports 2005,7(5):391-395.doi：10.1007/s11920-005-0042-3.

[3] Fried M W, Piratvisuth T, Lau G K, et al. HBeAg and hepatitis B virus DNA as outcome predictors during therapy with peginterferon alfa-2a for HBeAg-positive chronic hepatitis B[J]. Hepatology, 2008,47(2):428-434.doi: 10.1007/s11920-005-0042-3.

[4] Naik GS, Tyagi MG. A pharmacological profile of ribavirin and monitoring of its plasma concentration in chronic hepatitis C infection[J]. J Clin Exp Hepatol, 2012,2(1):42-54.doi:10.1016/S0973-6883(12) 60090-5.

[5] Lashin AH, Shaheen YA, Metwally MA, et al. Incidence and predictors of hematological side effects in chronic HCV Egyptian patients treated with PEGylated interferon and ribavirin[J]. Indian J Gastroenterol, 2013,32(5):316-323.doi：10.1007/s12664-013-0336-z.

[6] Roomer R, Hansen BE, Janssen HL, et al. Thrombocytopenia and the risk of bleeding during treatment with peginterferon alfa and ribavirin for chronic hepatitis C[J]. J Hepatol, 2010,53(3):455-459.doi:10.1016/j.jhep.2010.04.013.

[7] 1De Franceschi L, Fattovich G, Turrini F, et al. Hemolytic anemia induced by ribavirin therapy in patients with chronic hepatitis C virus infection: Role of membraneoxidativedamage[J].Hepatology 2000,31(4):997-1004.doi:10.1053/he.2000.5789.

[8] 李明慧，謝堯. 重視利巴韋林在慢性丙型肝炎抗病毒治療中的應(yīng)用[J]. 中華肝臟病雜志, 2006,14(12):930-931.doi:10.3760/j.issn:1007-3418.2006.12.014.

[9] Nishimura T, Osaki R, Shioya M, et al. Polymorphism of the inosine triphosphate pyrophosphatase gene predicts ribavirin-induced anemia in chronic hepatitis C patients[J].Mol Med Rep, 2012,5(2):517.doi: 10.3892/mmr.2011.659.