韋祎 張延斌 行勇剛 劉波 田偉

討論約75%的胸椎間盤(pán)突出(thoracic disc herniation，TDH)位于T8以下，最常見(jiàn)于T11/12。若突出的椎間盤(pán)侵占超過(guò)40%的椎管面積，則屬于巨大TDH[1]。TDH發(fā)病多隱匿，慢性加重，從出現(xiàn)癥狀至嚴(yán)重影響患者生活多經(jīng)數(shù)年。其臨床癥狀復(fù)雜多變，因此，對(duì)TDH進(jìn)行準(zhǔn)確的定性診斷以及定位診斷(即突出節(jié)段與壓迫神經(jīng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系)需要主診醫(yī)生具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

一、TDH的臨床癥狀與鑒別診斷要點(diǎn)

1.背部疼痛：屬于TDH的早期癥狀，常見(jiàn)于胸椎中下段TDH，容易與心肺或腹部其他臟器病變導(dǎo)致的疼痛混淆[2]。鑒別診斷的關(guān)鍵是疼痛與運(yùn)動(dòng)的關(guān)聯(lián)性。TDH導(dǎo)致的疼痛多與運(yùn)動(dòng)相關(guān)，在咳嗽或打噴嚏時(shí)加重。胸腹部臟器引起的疼痛常具備相應(yīng)的誘發(fā)和加重因素，如氣溫降低、心源性疼痛、暴飲暴食和胰腺疾病等。必要時(shí)可行椎間盤(pán)造影。

2.坐骨神經(jīng)痛和下肢無(wú)力：常見(jiàn)于胸腰段TDH，與腰椎間盤(pán)突出癥狀相似[2-3]。但從解剖學(xué)特點(diǎn)方面來(lái)看，胸腰段椎管內(nèi)走行的是脊髓的腰膨大部分，神經(jīng)相對(duì)分布密集，髓節(jié)和神經(jīng)根并存。因此，這部分節(jié)段TDH的臨床表現(xiàn)通常累及多個(gè)神經(jīng)分布區(qū)[4]。詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和肌電圖檢查，有助于判斷受累神經(jīng)范圍，進(jìn)行鑒別診斷。

3.脊髓壓迫和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷癥狀：常見(jiàn)于胸椎上中段TDH，需與頸椎病、椎管內(nèi)腫瘤等進(jìn)行鑒別診斷[5]。詳細(xì)了解患者的病史，并進(jìn)行神經(jīng)功能損傷定位檢查、肌電圖等四肢和軀干部神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合脊柱影像學(xué)檢查明確診斷。

4.肋間或腹股溝區(qū)放射痛：需與泌尿系統(tǒng)結(jié)石、肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹病毒感染相鑒別。鑒別診斷的關(guān)鍵是疼痛加重和緩解的因素。泌尿系統(tǒng)結(jié)石常常表現(xiàn)為“絞痛”，由于某種誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)等，突然出現(xiàn)一側(cè)腰部劇烈的絞痛。尿檢和泌尿系統(tǒng)超聲檢查有助于鑒別診斷。病毒感染引起的神經(jīng)痛往往表現(xiàn)為靜息痛，疼痛程度與運(yùn)動(dòng)無(wú)直接關(guān)系。不同病毒感染具有不同的臨床特點(diǎn)，如帶狀皰疹病毒在感染3～7 d后，神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚會(huì)出現(xiàn)水泡，給予抗病毒治療往往有效[6]。

二、TDH的定位診斷

TDH的定位診斷至關(guān)重要，尤其是多節(jié)段間盤(pán)突出，需根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果明確責(zé)任節(jié)段，以確保手術(shù)療效。與腰椎間盤(pán)突出癥相比，TDH由于受圓錐位置、腰骶椎移行變化等因素影響，導(dǎo)致其神經(jīng)損傷定位比較復(fù)雜。在通常情況下，脊髓圓錐止于L1/2水平，T11/12間盤(pán)對(duì)應(yīng)L1～2髓節(jié)，T12/L1間盤(pán)對(duì)應(yīng)L3～5髓節(jié)，L1/2間盤(pán)對(duì)應(yīng)S5髓節(jié)。TDH的神經(jīng)定位，還需要考慮脊髓圓錐位置、腰骶椎移行等因素。若脊髓圓錐上移至T12/L1水平，T11/12間盤(pán)對(duì)應(yīng)L4～5髓節(jié)，T12/L1間盤(pán)對(duì)應(yīng)S1～2髓節(jié)[2，7]。另外，脊髓圓錐周?chē)窠?jīng)根的走行及排列具有一定的規(guī)律：偏頭側(cè)髓節(jié)發(fā)出的神經(jīng)根位于脊髓的兩側(cè)，偏尾側(cè)髓節(jié)發(fā)出的神經(jīng)根則位于脊髓的中央，這些神經(jīng)的位置由致密復(fù)雜的蛛網(wǎng)膜固定。本病例脊柱正側(cè)位X線示骶椎完全腰椎化，脊柱MRI示脊髓圓錐止于T12椎體下緣水平。T11/12椎間盤(pán)向椎管中央突出，壓迫L5髓節(jié)和鄰近的L4神經(jīng)根，引起相應(yīng)神經(jīng)癥狀和體征。

因此，在患者臨床癥狀和體征表現(xiàn)為不明原因的坐骨神經(jīng)痛時(shí)，應(yīng)考慮下段TDH壓迫相應(yīng)髓節(jié)及神經(jīng)的可能。

圖1腰椎MRI未見(jiàn)明顯腰椎間盤(pán)突出或椎管狹窄，但可見(jiàn)骶椎腰椎化，T11/12椎間盤(pán)退變明顯圖2腰椎X線示骶椎腰椎化，T11/12椎間隙狹窄圖3胸椎MRI和CT示T11/12椎間盤(pán)向后方突出，脊髓圓錐受壓明顯圖4行胸椎管減壓術(shù)后患者癥狀恢復(fù)良好，復(fù)查X線未見(jiàn)明顯異常圖5虛線為正常人圓錐位置，齊L1水平；實(shí)線為本病例圓錐位置，齊T12水平