樊志強(qiáng) 陳辰 查曄軍 蔣協(xié)遠(yuǎn)

肱骨遠(yuǎn)端骨折是一種相對罕見的骨折，可分為開放性骨折和閉合性骨折[1]。肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，開放性骨折的損傷機(jī)制多樣，一旦發(fā)生骨折易產(chǎn)生血管、神經(jīng)損傷及前臂缺血性肌攣縮等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，使得開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的處理成為臨床上非常棘手的難題之一[2]。開放性骨折的治療不同于閉合性骨折，由于其極易發(fā)生感染和壞死，因此處理開放性骨折要迅速，明確創(chuàng)傷后來院的時間以及有無重要組織損傷是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵。開放性肱骨髁上骨折發(fā)生后，就診時間極為重要，受傷至就診時間越短術(shù)后愈合越好。這是因為及時的手術(shù)治療減少了污物及病原微生物對創(chuàng)口的負(fù)面影響；創(chuàng)口的位置、大小及受污染的程度以及是否伴有血管、神經(jīng)損傷與預(yù)后顯著相關(guān)[3]。目前，關(guān)于開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法、手術(shù)時機(jī)、固定方式等問題仍存有爭議。現(xiàn)從流行病學(xué)、評估和檢查、治療方式、并發(fā)癥等方面對開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折展開綜述。

一、流行病學(xué)

肱骨遠(yuǎn)端骨折約占所有骨折的2%，約占肱骨骨折的30%。開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于中青年男性，約占90%。最常見的致病原因為高能量損傷，有近43%的損傷是由交通事故造成的[1]。肱骨開放性骨折也發(fā)生于老年女性，但多為低能量損傷所致，常合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，最常見的致病原因是跌倒，占所有開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的21.4%[4]。

由于開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折常由高能量損傷所致，故常合并皮膚、軟組織、血管、神經(jīng)(特別是正中神經(jīng))、肌肉、韌帶或全身損傷。開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的傷害嚴(yán)重程度評分(injury severe score，ISS)平均為10.9分，其中有50%的患者同時合并其他部位的肌骨損傷。另外，肱骨遠(yuǎn)端骨折形態(tài)復(fù)雜，85.7%的骨折AO分型為C型[5]。因此，對開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療不僅要考慮到骨折本身的復(fù)雜性，同時也需考慮患者的整體狀況及合并傷。

二、評估和檢查

1.初始評估：由于常為復(fù)合損傷，對于肱骨遠(yuǎn)端開放性骨折的患者進(jìn)行初步臨床檢查須遵循標(biāo)準(zhǔn)的高級創(chuàng)傷生命支持原則，按優(yōu)先順序?qū)?chuàng)傷患者進(jìn)行穩(wěn)定生命體征的操作和急救，隨后關(guān)注開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折。除了詳細(xì)檢查開放性骨折本身及相關(guān)的軟組織損傷外，還必須仔細(xì)檢查神經(jīng)、血管，確定是否存在損傷。如果存在血管損傷應(yīng)及時與血管外科醫(yī)生迅速協(xié)商解決，必要時進(jìn)行血管造影確定血管損傷的程度。

2.分型：肱骨遠(yuǎn)端骨折有多個分型系統(tǒng)。Riseborough和Radin[6]分類系統(tǒng)描述了4種類型髁間T型骨折，即1型骨折(無移位)、2型骨折(滑車分離、無旋轉(zhuǎn))、3型骨折(滑車骨折、有旋轉(zhuǎn))和4型骨折(嚴(yán)重粉碎關(guān)節(jié)骨折與肱骨髁分離)。Jupiter和Mehne基于骨折的位置和關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊的損傷將肱骨遠(yuǎn)端骨折分為3個等級，即1級(關(guān)節(jié)內(nèi))、2級(關(guān)節(jié)外但關(guān)節(jié)囊內(nèi))和3級(關(guān)節(jié)囊外)。囊內(nèi)骨折進(jìn)一步分為單柱(A)、雙柱(B)、肱骨小頭(C)和滑車(D)。OTA/AO分型根據(jù)骨折、骨折部位、累及關(guān)節(jié)面以及骨折復(fù)雜程度分為A、B、C三大類型。A型：關(guān)節(jié)外骨折，其中A1型為骨突撕脫骨折，A2型為簡單干骺端骨折，A3型為干骺端粉碎骨折；B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中B1型為外側(cè)矢狀面部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B2型為內(nèi)側(cè)矢狀面部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B3型為累及前面冠狀位部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中C1型為簡單關(guān)節(jié)內(nèi)、簡單干骺端骨折，C2型為關(guān)節(jié)內(nèi)簡單、干骺端粉碎骨折，C3型為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎、干骺端粉碎骨折。開放性骨折則基于Gustilo分型。Ⅰ型：傷口長度<1 cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。Ⅱ型：傷口長度>1 cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦未形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ型：軟組織損傷廣泛，包括肌肉、皮膚、血管、神經(jīng)，伴有嚴(yán)重污染；其中，ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，或為高能量損傷所致，無論傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋；ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重污染；ⅢC型：伴有需要修復(fù)的動脈損傷。該分型有助于指導(dǎo)治療決策的制定。

3.檢查：X線片有助于開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的診斷。對于精確確定骨折的性質(zhì)，正位、側(cè)位及斜位X線片具有重要意義，同時牽引位X線片也可以提供關(guān)鍵的信息，并有助于術(shù)者了解骨折碎塊的形態(tài)，幫助制定術(shù)前計劃。需要注意的是，攝腕關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的X線影像也尤為重要，有助于排除伴隨損傷。另外，CT掃描可為醫(yī)生提供關(guān)于骨折形態(tài)更詳細(xì)的信息，可幫助明確X線片上容易遺漏的骨折特點。除了確定骨折的特征外，二維CT可以在某一平面上觀察骨折形態(tài)；而三維重建可以通過一組三維圖像或一組軸位、矢狀位和冠狀位的二維圖像更準(zhǔn)確地說明解剖結(jié)構(gòu)和骨折碎塊的位置。基于上述成像技術(shù)，外科醫(yī)生可以制定更有效的修復(fù)肘關(guān)節(jié)的術(shù)前計劃。

三、治療方案的選擇

1.起始治療：開放性骨折一經(jīng)確診，及時有效的清創(chuàng)和合理應(yīng)用抗生素是控制感染的關(guān)鍵?？咕委熐埃攘羧?biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。對于急危重癥患者，在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療；獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效欠佳的患者調(diào)整給藥方案[7]。經(jīng)抗生素治療后，需進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)和沖洗。手術(shù)清創(chuàng)和沖洗的目的是減少細(xì)菌負(fù)荷，清除污染物，并切除壞死組織。在清理軟組織的同時需保留游離的關(guān)節(jié)碎片，可使用10%聚維酮碘溶液和0.9%氯化鈉溶液浸泡清潔關(guān)節(jié)碎片5 min，以有效保護(hù)關(guān)節(jié)碎片的活力。由于高壓脈沖灌洗有可能會對正常組織造成一定損傷，故目前建議對開放性骨折使用低壓重力驅(qū)動進(jìn)行生理鹽水溶液灌洗。注意保證沖洗足量。余斌[8]認(rèn)為，GustiloⅠ型骨折的沖洗量應(yīng)達(dá)到3 L，GustiloⅡ型骨折的沖洗量應(yīng)達(dá)到6 L，GustiloⅢ型骨折的沖洗量應(yīng)達(dá)到9 L。

3.手術(shù)治療：開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療原則包括切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定、分期治療(一期外固定+延期內(nèi)固定)，具體方案的選擇取決于開放性骨折性質(zhì)以及軟組織損傷和骨缺損程度。除了開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折軟組織的處理，骨折本身的治療遵循閉合性骨折原則。(1)軟組織覆蓋：開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折常合并骨缺損，對于存在骨缺損的肘關(guān)節(jié)，獲得解剖重建較為困難。常規(guī)治療方式包括清創(chuàng)、軟組織覆蓋和骨移植。軟組織覆蓋是治療開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折最具挑戰(zhàn)的課題。肱骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋有限，缺陷覆蓋的選擇取決于缺陷大小和復(fù)雜性。但是，對于肘后部影響負(fù)重區(qū)的缺陷，皮片移植物往往不穩(wěn)定；若將皮片放置在骨突部或鷹嘴，受剪切力的影響很容易侵蝕和破壞。此時，皮瓣轉(zhuǎn)移是缺陷覆蓋最常用的方法之一。較常見的是軸型筋膜皮瓣，其可使肘部的覆蓋面積達(dá)15 cm×25 cm。肘肌皮瓣是一種可用于修復(fù)較小的軟組織缺損的可靠帶蒂肌瓣。對于開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折，皮瓣可用于覆蓋肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)，插入肱三頭肌和鷹嘴。對于更大的缺陷，可以切取背闊肌皮瓣，從下4肋和下6椎體圍繞腋窩旋轉(zhuǎn)以便提供盡可能遠(yuǎn)的覆蓋范圍，盡量覆蓋前臂的中間部分。背闊肌皮瓣起源于胸背動脈，須從肱骨近端游離，才能確保為島狀皮瓣。另外，除了軸型皮瓣、局部轉(zhuǎn)移皮瓣外，還需要根據(jù)實際情況考慮運(yùn)用游離皮瓣、肌皮瓣、肌瓣合并植皮等。(2)外固定治療：在急性期使用外固定可以提供骨折的初始穩(wěn)定，并可保護(hù)血管、神經(jīng)及軟組織，便于后續(xù)的修復(fù)固定。在極少數(shù)情況下，外固定可作為最終的固定方式。Chaudhary等[10]對8例開放性肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者行切開復(fù)位以及內(nèi)、外側(cè)單邊微型外固定，其中GustiloⅠ型1例、Ⅱ型3例、ⅢA型3例、ⅢC型1例。平均隨訪11.4個月，肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍20°～120°，有6例患者的治療效果良好。Ilizarov環(huán)形外固定器是治療肱骨遠(yuǎn)端開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種有效的外固定方法。K?mürcü等[11]對19例患者進(jìn)行Ilizarov環(huán)形外固定架固定治療，外固定架平均維持4.6個月，將患者分為受傷6～8 h治療組(7例)和超過8 h治療組(12例)；平均隨訪34.3個月，19例患者均順利愈合。受傷6～8 h治療組優(yōu)3例，適中3例，差1例。超過8 h治療組優(yōu)5例，適中4例，差3例。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，Ilizarov環(huán)形外固定治療開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折有助于減少對軟組織和血管的損害，允許患者早期肘部活動，在相對較短的時間內(nèi)重新獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能。近年來，有學(xué)者提出嚴(yán)重開放性肱骨骨折分期治療的觀點，一期清創(chuàng)內(nèi)固定的優(yōu)勢在于患者等待時間短，患者痛苦隨之減少，而劣勢在于一期清創(chuàng)可能不徹底，存在感染的風(fēng)險[12]。而延遲分期手術(shù)的優(yōu)勢在于沖洗清創(chuàng)暫時固定，對醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗要求不高，而后期重建內(nèi)固定手術(shù)可由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行。由于外固定架對于骨折局部血液供應(yīng)的影響及應(yīng)力遮擋較小，因此對二期能順利進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定有很大的幫助。(3)內(nèi)固定治療：①內(nèi)固定方式的選擇：對于肱骨遠(yuǎn)端骨折，髁間骨折的固定最為復(fù)雜，常用的固定方法有雙鋼板法及克氏針張力帶法。雙鋼板法因可提供較好的穩(wěn)定性及強(qiáng)度成為臨床上最實用的主流內(nèi)固定方式?？耸厢槒埩Х▌t主要適用于簡單肱骨遠(yuǎn)端骨折。對于要求不高、經(jīng)濟(jì)較為困難的肱骨遠(yuǎn)端C1型骨折患者，雙張力帶內(nèi)固定不失為一種良好的治療方法。多數(shù)研究結(jié)果顯示，肱骨遠(yuǎn)端A型及部分簡單B型骨折經(jīng)單一鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療即可取得滿意的效果[13-15]。傳統(tǒng)使用肱骨的后外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱固定，這種固定方式需要基于生物力學(xué)穩(wěn)定性的仔細(xì)評估。但O'Driscoll[16]認(rèn)為，在矢狀面上平行放置2塊鋼板固定比后外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱固定的方法更牢固；該固定方式相當(dāng)于一個拱形建筑，能為粉碎的遠(yuǎn)端肱骨提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。②手術(shù)入路的選擇：開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位內(nèi)固定有多種手術(shù)入路，包括劈肱三頭肌入路、肱三頭肌兩側(cè)入路、肱三頭肌肘肌翻轉(zhuǎn)和鷹嘴截骨入路等。在處理開放性骨折時，需要改良直接后路切口，一種選擇是將開放性傷口納入為切口的一部分，翻開大而厚的皮瓣來處理深部損傷；另一種選擇則是進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)切口和通過由內(nèi)向外的技術(shù)處理開放性傷口，即通過內(nèi)部灌注創(chuàng)口而非擴(kuò)大并直接通過創(chuàng)口。Wilkinson和Stanley[17]的一項尸體研究報道，肱三頭肌劈開、肱三頭肌翻轉(zhuǎn)、鷹嘴截骨術(shù)分別可以暴露35%、46%、57%的關(guān)節(jié)面，鷹嘴截骨術(shù)同時會增加手術(shù)視野，并簡化了手術(shù)操作。尺骨鷹嘴截骨入路是肱骨遠(yuǎn)端骨折治療的傳統(tǒng)入路。V形尺骨鷹嘴截骨可最大限度地暴露關(guān)節(jié)面。鷹嘴截骨術(shù)不愈合率低，取出植入物也較少[18-19]。汪兆文等[20]研究結(jié)果顯示，對于肱骨遠(yuǎn)端C2型骨折，尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)良率明顯高于肱三頭肌兩側(cè)入路，而對于肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折，尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)良率仍高于肱三頭肌兩側(cè)入路組。然而，該手術(shù)入路在許多文獻(xiàn)中常因并發(fā)癥發(fā)生率高而備受爭議。Oura等[21]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)治療的肱骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后效果良好，該入路對于肱骨遠(yuǎn)端C1、C2型骨折患者療效尤佳。Hackl等[22]將該手術(shù)入路聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于20例關(guān)節(jié)外肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，取得了良好的治療效果。③有限內(nèi)固定聯(lián)合跨關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委煟簩τ诶奂瓣P(guān)節(jié)面且關(guān)節(jié)內(nèi)和干骺端均為粉碎性的嚴(yán)重開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折，可以采用有限內(nèi)固定聯(lián)合跨關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委?。該方法是將遠(yuǎn)端骨折端暴露復(fù)位后根據(jù)骨折塊形態(tài)與復(fù)位情況先選擇合適的內(nèi)固定裝置來固定骨折塊，如克氏針、張力帶、接骨板、空心釘?shù)?，根?jù)骨缺損的情況進(jìn)行選擇性植骨，再于肱骨及尺骨分別置入2枚外固定針，以肘關(guān)節(jié)為中心安裝超肘關(guān)節(jié)外固定支架。徐龍等[23]運(yùn)用該技術(shù)對37例嚴(yán)重肱骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行了治療，在治療后患者的肘關(guān)節(jié)活動度為屈平均105.0°(70°～130°)，伸平均25.0°(40°～0°)，旋前平均69.2°(40°～90°)，旋后平均75.6°(30°～90°)。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分和上肢功能評分，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)22例，良8例，中4例，差2例，優(yōu)良率達(dá)83.3%。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，近期療效滿意。④康復(fù)訓(xùn)練：對于開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折，盡早康復(fù)鍛煉可以加快患肢靜脈血流，減輕患肢水腫，降低患肢腫脹發(fā)生率, 同時還能加快愈合時間，減輕患者的痛苦[24]。但早期康復(fù)鍛煉模式并不是單一和固定的。針對患者患肢腫脹程度的不同，應(yīng)采用個性化的康復(fù)鍛煉方式。對于腫脹嚴(yán)重者，患處組織損傷較大，為了避免過度鍛煉導(dǎo)致患處肌肉撕裂而再次出血，應(yīng)采用捻、抓、握拳等鍛煉方式。隨著患處腫脹程度的緩解，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，以促進(jìn)患肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮, 加快愈合時間。在進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉時，護(hù)理人員需根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行指導(dǎo)，避免患者因運(yùn)動過量導(dǎo)致水腫加重[25]。

四、并發(fā)癥

開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥較多，大多是復(fù)雜軟組織損傷和骨缺損的結(jié)果。開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后較閉合性骨折差[26]。與閉合性骨折相比，開放性骨折的傷口不愈合率更高，骨折愈合時間更長，多數(shù)合并神經(jīng)損傷需行二期處理。分析其原因為，造成開放性骨折的暴力大，骨折移位嚴(yán)重，多為AO-C3型骨折；多數(shù)患者合并肌腱、神經(jīng)、血管損傷。常見的并發(fā)癥包括肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、尺神經(jīng)病變、感染、不愈合、畸形愈合、殘余不穩(wěn)定、骨壞死等。其中，肘關(guān)節(jié)僵硬是最常見的并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)僵硬可采用物理療法及動力夾板治療。在治療后，如果肘關(guān)節(jié)活動范圍仍未改善，可行關(guān)節(jié)囊松解和異位骨切除術(shù)。Ehsan等[27]對177例行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)的肘關(guān)節(jié)僵硬患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)在去除異位骨化、周圍關(guān)節(jié)囊、植入物和尺神經(jīng)移位等后，69%的患者獲得了可接受的功能性肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)100°，極少需要再次手術(shù)干預(yù)。因此，應(yīng)盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防粘連和纖維化等相關(guān)并發(fā)癥。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和科技的發(fā)展，開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療手段也越來越豐富，但目前最為主流且應(yīng)用最多的仍是切開復(fù)位內(nèi)固定。切開復(fù)位內(nèi)固定治療方案需根據(jù)術(shù)前正確的分型和診斷，并結(jié)合影像學(xué)分析以及患者的綜合狀況進(jìn)行選擇。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)選擇自己經(jīng)驗豐富的治療方法，以制定最好的診療計劃，從而獲得最佳的治療效果。