李相偉 孫志波 禹志宏 朱貴娟

目前對NeerⅠ型小兒肱骨外科頸骨折治療方案的選擇已經(jīng)基本達成了共識，但對NeerⅡ型骨折治療方案的選擇仍具有爭議。兒童肱骨近端生長活躍，肱骨約 80%的生長發(fā)生在肱骨近端， 骨折后具有較強自我塑形能力，故不必追求解剖復位[1-2]。 大部分兒童肱骨近端骨折， 尤其是年齡小、穩(wěn)定、閉合性及非嚴重移位的肱骨近端骨折，保守治療可以獲得滿意療效。但是，很多研究表明，發(fā)生肱骨近端骨折的患兒存在成角畸形。10歲以下的兒童因其骨骼存在自身塑形能力，最大矯正可達60°；而在11～16歲甚至更大年齡發(fā)生肱骨近端骨折時，由于其骨骼的塑形能力下降，能矯正的成角畸形最多只有20°[3]。兒童肱骨外科頸骨折往往伴有肱骨近端骨骺的骨折，此時如果處理不當?shù)脑挘蘸罂赡苡绊懟贾趋腊l(fā)育，患兒可能出現(xiàn)一系列的后遺癥，如患肢短縮、肱內翻等，遺留患肢畸形，影響患兒患肢的功能和肩關節(jié)的外觀。加之肱骨外科頸骨折分離移位可能合并軟組織嵌入，斷端骨質壓縮所致的成角的不穩(wěn)定性可能會導致畸形無糾正或進一步加重?，F(xiàn)代生活對于美觀及功能的要求和需要快速恢復的時限要求，也進一步促進了骨科臨床對該手術方案選擇的探索。本研究著重回顧和分析切開手術復位及克氏針撬撥復位進行內固定治療移位型肱骨外科頸骨折的治療方法和預后。

資料與方法

一、資料

選取2014年2月至2018年1月在湖北省十堰市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院治療的病史、影像學診斷符合移位NeerⅡ型肱骨外科頸骨折患兒43例；運用撬撥技術治療的患兒28例，以其中完整隨訪的23例患兒作為撬撥復位組；另選運用切開復位方法的患兒15例，其中的12例完整隨訪的患兒作為切開復位組。兩組共有男21例，女14例；平均年齡10.65(7～15)歲；右側19例，左側16例；運動時摔傷17例，高處墜落傷10例，交通事故傷5例，擠壓傷1例，其他原因2例；均為閉合性骨折，無血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)；術前通過CT檢查排除病理性骨折及合并大、小結節(jié)和肱骨頭骨折等其他骨折類型。其中交通事故傷患兒2例合并其他部位骨折(肋骨及一側脛腓骨骨折)；平均受傷致手術時間為2(1～6)d。骨折線累及骨骺線16例，按照Salter-Harris分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型12例。

二、方法

1.手術: (1)撬撥復位組：所有患兒均在全麻或臂叢麻醉下手術。麻醉成功后，患兒取仰臥位，肩部置于可透視手術床下；術區(qū)消毒，鋪巾。一名助手用消毒巾繞過腋窩向上提拉，另一名助手屈肘90°，沿肱骨方向進行拔伸牽引，以糾正重疊移位。術者依據(jù)骨折類型，運用端提、擠按手法將骨折端大體復位。再根據(jù)患兒年齡，選用直徑2.0～2.5 mm 的克氏針2根用電鉆從肩峰下入針斜向內下打入到肱骨頭內足夠深度提供把持力，同時在“C”型臂X線機監(jiān)測下避免克氏針過長穿出對側骨皮質或關節(jié)軟骨面，避免其穿過骨折線而影響撬撥復位。再將這2根針作為操作把手使用撬撥、提拉、旋轉等方法使骨折復位。(2)切開復位組:麻醉成功后，患兒取仰臥位，肩部置于可透視手術床上；術區(qū)消毒，鋪巾。采用肩關節(jié)前側入路，切口長4～6 cm(Henry入路)，沿三角肌與胸大肌間溝進入，保護頭靜脈；部分切斷三角肌前緣并顯露肱骨大結節(jié)及肱骨外科頸。注意保護肩胛下肌及肱二頭肌長頭肌腱。運用器械復位肱骨外科頸短縮嵌插骨折。(3)克氏針固定：復位滿意后由助手維持復位。術者選用直徑1.5～2.0 mm克氏針2～3根，從肱骨骨折線以下2～3 cm處從前外側進第1根針。該穿刺針在冠狀面上與肱骨干成30°～45°角，矢狀面上與肱骨干成30°角，透視下向肱骨頭中心進針，達到肱骨頭軟骨下。應避免穿透軟骨，防止因克氏針光滑而后期進入關節(jié)內影響關節(jié)活動。如該鋼針不能達到肱骨頭正中位置，能夠緊貼肱骨距固定也可達到滿意效果。第 2 枚克氏針由前側皮質穿入固定。2 枚克氏針有效固定后可旋轉肩關節(jié)。穿入第 3 枚克氏針，可據(jù)前兩根鋼針位置呈扇形分布或平行分布從肱骨骨折遠端外側斜向內上穿入?！癈”型臂X線機監(jiān)測深度，在正位和腋位切換透視，達到軟骨下骨即可；避免穿針過長損傷神經(jīng)血管束。穿針時避免在骨折線處會聚，應分散鋼針分布，增加固定強度。穿針滿意后，活動患肢觀察穩(wěn)定性；并在正位和腋位再次“C”型臂X線機透視觀察復位效果和內固定長度。 穿針固定滿意后將針尾折彎剪斷留于皮外。針尾用無菌敷料覆蓋繃帶包扎，患肢采用三角巾或前臂吊帶外固定3～4周。

2.術后鍛煉：所有患者術后第 1～2 天攝 X 線片確認骨折復位和內固定滿意后，指導患兒進行肘、腕、指關節(jié)功能鍛煉。 術后 2 周，指導患兒開始進行患肩鐘擺樣環(huán)繞及適度輔助患肩被動活動。 術后 4～6 周復查 X 線片，證實骨折端骨痂形成后，去除外固定架，并拔除克氏針，并積極進行患肩的功能鍛煉。先行小范圍的前后擺動，后行肩外展內收活動，并逐漸增加運動幅度。

3.隨訪及評價：隨訪采用預約來院攝片和臨床檢查的形式。評價采用Neer百分制評分，該評分包括疼痛35分、功能情況30分、運動范圍25分、解剖10分(包括旋轉、成角、內固定斷裂等)。具體標準：總分≥90分為優(yōu)，總分在80～89分為良，總分在70～79分為中，總分<70分為差。術后第 1 天、2 周及 1、3、6個月復查X線片，并對骨折愈合情況進行評估；術后1、3個月時對比雙側肩關節(jié)活動度，記錄有無合并針道感染，或肢體感覺異常及骨骼發(fā)育異常等并發(fā)癥。

結 果

35例病例獲得完整隨訪，術后平均隨訪12.2(3～24)個月。根據(jù)手術時間、骨折愈合時間、肩關節(jié)功能進行評價。結果顯示切開復位組在手術時間方面具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義；骨折愈合時間及術后3個月功能評分對比，撬撥復位組優(yōu)于切開復位組，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。兩組術中及術后均無神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)，無復位固定后骨折對位再丟失，無畸形愈合。術后出現(xiàn)針道反應 3 例，予 75%乙醇對癥處理后好轉。出現(xiàn)克氏針穿出肱骨頭關節(jié)面 1 例，克氏針松動、退出5例。典型病例見圖1。

討 論

肱骨外科頸，位于肱骨解剖頸下2～3 cm，胸大肌止點以上，此處由松質骨向皮質骨過渡且稍細，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)。此處骨折較為常見，可發(fā)生于任何年齡段，最為常見的是兒童及老年患者。兒童因生長發(fā)育迅速，活動量大，肱骨外科頸處受到剪切應力作用下容易發(fā)生骨折。針對該部位移位型骨折的治療，根據(jù)Neer分型，確定移位>1 cm，成角>45°的兩部分骨折，可采用保守治療，也可采用手術治療。因此，針對>10歲的兒童肱骨近端Ⅱ型骨折，一般會進行閉合復位干預骨折對位，必要時也會進行手術。

一、小兒肱骨近端骨折手術方案的選擇

目前包括切開手術與閉合手術兩大類。切開手術可很好地對骨折進行精確復位，固定的選擇包括克氏針及單邊外固定支架等；閉合手術方案選擇有克氏針內固定、彈性髓內釘內固定及單邊外固定支架外固定等。采用切開復位手術不能避免對皮膚軟組織、肩關節(jié)周圍肌肉組織以及肱骨頭血供等結構造成損傷，后期容易形成瘢痕和粘連，影響美觀及肩關節(jié)功能的恢復。隨著微創(chuàng)理念的推廣，在閉合復位能夠達到良好效果的情形下再采用切開復位已經(jīng)顯得不合時宜，因此，應該優(yōu)先選擇閉合復位的方法。在閉合復位失敗后，可以考慮運用撬撥技術。上述方法均不能滿意復位，才最終考慮切開手術。

因肱骨近端骨骺在肱骨骨骼發(fā)育中起到了主導作用，故堅強內固定的材料如鋼板、螺釘?shù)瓤赡軐趋吭斐善茐牡膬裙潭ú牧隙紤摫M量避免使用。外固定支架所使用的Schants螺釘，其直徑在3～4 mm，擰入肱骨頭時破壞性大，有損傷骨骺、關節(jié)軟骨面、肱二頭肌肌腱、肩袖等結構的風險，且因肱骨頭的中空結構所致其固定強度并不高，因此，并不推薦使用。采用逆行髓內釘技術能夠達到閉合復位微創(chuàng)內固定；但因其內固定材料費用昂貴，技術要求高，且在肱骨遠端開口存在導致軟組織創(chuàng)傷和橈神經(jīng)損傷的風險，后期釘尾所致軟組織激惹也都是該內固定手術相關并發(fā)癥?？耸厢槂裙潭▋?yōu)點：(1)對骨折斷端的固定牢固，克氏針不穿透肱骨軟骨面，患兒可早期行肩關節(jié)功能鍛煉。(2)克氏針直徑為1.5～2.0 mm，其橫截面較小，可減輕對肱骨骨骺的損傷。(3)采用閉合復位，對骨折斷端的損傷小，可保護肱骨骨膜的血供，增加骨折愈合的概率，減少肱骨頭壞死的發(fā)生率。(4)手術后克氏針尾端留于皮外、不需要行二次手術，減少了患者治療費用。但閉合打克氏針存在可能損傷患肢患側的肺部、腋神經(jīng)及血管的風險，可能導致克氏針松動、斷裂，進針點周圍的皮膚感染等是其不足之處。

表1 撬撥復位組與切開復位組臨床指標的比較

注：a與切開復位組比較P<0.05

圖1患者男，13歲，右肱骨外科頸骨折A肩胛骨正位X 線片B肩胛骨側位X 線片C術中進行撬撥復位D術中透視所見E,F術后次日復查肱骨正側位X線片G,H術后1個月復查肱骨正側位X線片I,J術后2個月復查肱骨正側位X線片

二、克氏針閉合撬撥及內固定技術的要點及注意事項

術前應對患兒進行正位及穿胸位X線片的仔細閱讀，了解其受傷機制，屬于外展型還是內收型骨折類型，有無合并骨骺損傷，屬于哪種類型的骨骺損傷，其中Salter-Harris Ⅱ型骨骺損傷最為常見。應先進行外展伸肘，前臂旋后位牽引，糾正骨折成角及嵌插，再根據(jù)損傷類型糾正向內收或外展成角畸形，術者可用手在骨折斷端處加壓輔助糾正。據(jù)患兒年齡、體質量，采用直徑2.0～2.5 mm克氏針2根同時進行撬撥復位，即增加了抗拔出性能和撬撥剛度，也可作為復位把手，起到旋轉作用。克氏針從肩峰外側下方2 cm處呈前后排布進入肱骨頭，既要避免損傷腋神經(jīng)，也要預留旋轉撬撥復位的空間，避免肩峰阻擋。撬撥克氏針經(jīng)電鉆進入時，因患兒肱骨近端骨質松軟，要注意手感并行多次X線透視。既要避免克氏針過長進入肩關節(jié)和進入腋下?lián)p傷神經(jīng)血管束，也要避免克氏針穿透骨折另一端，導致無用撬撥；同時還要保證進入足夠深度，防止因深度不足，克氏針拔出。撬撥復位達到良好復位效果后，可由助手維持撬撥克氏針的位置及牽引力度；術者從肱骨骨折線遠端向近端順行內固定克氏針?？耸厢樦睆讲捎?.5～2.0 mm；固定方法應采用冠狀面1～2根與矢狀面1～2根形成立體交叉結構?？耸厢樳M針時應注意肱骨頭的解剖結構，正常肱骨近端頸干角為(135±5)°，肱骨頭后傾 20°～30°?？刹捎们巴鈧冗M針，進針角度是在冠狀面上與肱骨干成 45°角,在矢狀面上與肱骨干成 30°角，避免穿出肱骨頭。采用扇形交匯構型穿針時應盡量將入針點分散；采用平行構型穿針時盡量使螺紋針平行穿入；避免骨折線處克氏針的匯聚，造成內固定失效?；純杭靶g者均采用鉛衣防護。因患兒局部腫脹及骨骼較細，從外科頸以下進針時，要避免腋神經(jīng)和肱二頭肌腱損傷。先垂直刺入軟組織，不到達骨面時不要盲目進針，防止重要結構損傷。進入骨面后再改變進針方向，注意深度，并多角度透視觀察進針位置和角度。因此建議要有一定手術操作經(jīng)驗臨床醫(yī)生執(zhí)行。如為增加穩(wěn)定性，避免入點密集；也可采用從肱骨大結節(jié)進針，斜向內下固定骨折斷端；但應在透視監(jiān)視下避免進針過長損傷神經(jīng)血管束。對于骨質較好的2部分外科頸骨折；為達到足夠的穩(wěn)定度，多數(shù)學者認為應用經(jīng)皮穿針固定時固定針的數(shù)量應為 3～4 枚[4-5]。

經(jīng)皮克氏針內固定治療兒童肱骨近端骨折的方法，在臨床上已經(jīng)獲得了滿意的療效。Pavone等[6]分析了從2008年1月至2012年12月26例(男14例，女12例)接受了肱骨近端移位骨折的手術治療的病例，年齡為(12.8±4.2)歲；20例接受了閉合復位和直接經(jīng)皮克氏針內固定術；6例需要開放式入路；結果顯示，經(jīng)皮克氏針治療效果良好。Binder等[7]對231例0～17歲肱骨外科頸骨折患者的臨床和放射學結果進行了評價。患者按治療方法分為保守治療組和手術治療組;所有手術患者術前均觀察到>20°的軸向偏差；結果顯示，對<10歲或角度<20°的患者進行保守治療，同對>10歲且角度>20°的患者進行手術治療，都可獲得良好的短期療效。然而，需要更長觀察時間的研究來評估長期并發(fā)癥，如肢體長度差異等。林浩等[8]從2007年4月至2011年8月共收治22例有移位的肱骨近端骨折患者，年齡6～18歲；采用手法閉合復位，“C”型臂X線機監(jiān)控下經(jīng)皮克氏針內固定治療，按照Constant-Murley評分方法評估顯示,優(yōu)19例，良2例，可1例，優(yōu)良率為95．4%;故認為閉合復位經(jīng)皮穿針治療移位的兒童肱骨近端骨折患兒具有手術創(chuàng)傷小、對骨折愈合干擾小、固定可靠及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是一種治療兒童肱骨近端移位不穩(wěn)定骨折的理想方法。李慎和等[9]選取 44例新鮮肱骨近端骨折的患兒，比較采用手法復位后夾板外固定和克氏針內固定兩種方法的療效，證實了在肱骨近端骨折患兒治療中使用徒手復位經(jīng)皮克氏針內固定方法的臨床效果較好，因此，在臨床治療肱骨近端骨折患兒中應積極使用徒手復位經(jīng)皮克氏針內固定方法進行復位。張蛟等[10]將110 例肱骨近端骨折患兒分為兩組，對照組患兒實施切開復位接骨板內固定術治療，觀察組患兒實施克氏針內固定治療；兩組肱骨近端骨折患兒治療效果從骨折治療總有效率、手術時間、骨折愈合時間、住院時間、住院總費用等方面進行對比顯示克氏針治療組具有顯著性優(yōu)勢。梁國挺等[11]收治26例有移位不穩(wěn)定型的肱骨近端骨折患兒，均在急診“C”型臂X線機監(jiān)控下徒手復位滿意后，行經(jīng)皮克氏針內固定治療；采用Constant-Murley評分方法評定結果,優(yōu)良率96.1%;故得到的結論是，急診徒手復位經(jīng)皮克氏針內固定治療移位不穩(wěn)定型的肱骨近端骨折患兒創(chuàng)傷小，對骨折愈合影響小，能保證骨折固定相對穩(wěn)定、可靠。

經(jīng)皮撬撥復位內固定治療成人肱骨近端骨折，已經(jīng)獲得了滿意的療效。高書圖和阮成群[12]治療83 例移位的肱骨近端骨折患者，按照 Neer 分型,其中Ⅱ型 28 例,Ⅲ型 32 例,Ⅳ型23 例；采用微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復位內固定治療，術后平均隨訪10(5～14)個月,其治療結果顯示,總優(yōu)良率達 87.9%;證實了微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復位內固定治療肱骨近端骨折,具有創(chuàng)傷小、操作簡單、骨折愈合快的優(yōu)勢,是一種良好的治療方法。

本研究的創(chuàng)新之處在于將撬撥復位技術運用于兒童，避免了因閉合復位不佳而使患兒接受切開復位的創(chuàng)傷。本研究結果顯示，閉合克氏針撬撥復位及內固定治療兒童移位型肱骨外科頸骨折，具有微創(chuàng)、易于操作、臨床效果好等優(yōu)勢。