李柘黃 韋峰 劉忠軍 劉曉光 姜亮 吳奉梁 黨礌 周華

脊柱腫瘤的手術治療是一項具有挑戰(zhàn)性的課題。脊柱腫瘤包括原發(fā)性腫瘤和轉移性腫瘤。原發(fā)性脊柱腫瘤發(fā)病率較低，約占所有原發(fā)性骨腫瘤的10%[1]。對于轉移性腫瘤而言，脊柱位列肺、肝之后排在第3位好發(fā)部位。全身惡性腫瘤患者有60%～70%會發(fā)生脊柱轉移，10%伴有臨床癥狀[2]。整塊切除腫瘤是指將瘤體以一整塊的方式完整切取，瘤體被完整地包裹在一層正常無瘤的組織內。1980年，Enneking等[3]提出了四肢骨與軟組織腫瘤的整塊切除原則。與四肢相比，脊柱的解剖結構存在一定的特殊性。有研究者將四肢腫瘤的整塊切除原則應用于脊柱腫瘤患者的治療中，進而提出了脊柱腫瘤的整塊切除原則[4]。此后，Tomita等[5]提出了使用線鋸行頭尾端和椎弓根截骨的全脊椎整塊切除手術技術。Weinstein-Boriani-Biagini(WBB)分型在橫斷面上以類似鐘表的方式將脊椎分為12個放射狀區(qū)域，同時還以類似靶環(huán)的方式分為5個區(qū)，可描述腫瘤解剖位置、脊髓周圍腫瘤的生長深度以及脊椎周圍軟組織侵犯程度，對于不同形態(tài)的腫瘤提供了個體化的手術切除指導方案，完整切除腫瘤，取得理想的切緣[1]。與Tomita等[5]提出的技術相比，WBB分型指導下的整塊切除具有以下優(yōu)勢：(1)更強調直視下通過前方入路取得理想的邊界和對重要毗鄰結構的安全游離；(2)在椎弓根受到侵犯時，可制定更嚴格的不經瘤截骨方案；(3)指明了腫瘤切除后合理安全的整塊取出途徑。WBB分型雖然在一定程度上增加了手術操作的難度，但卻體現(xiàn)了更加細致、個體化的切除原則。對于侵襲生長的良性腫瘤、低度惡性的原發(fā)性脊柱腫瘤、孤立的轉移性脊柱腫瘤，整塊切除手術可獲得有效的局部控制，并延長患者的生存期，進而改善患者的生活質量[1，4，6-7]。本研究旨在探討基于WBB分型的胸腰椎腫瘤整塊切除手術的安全性和中期隨訪結果。

資料與方法

一、資料

回顧分析2016年5月至2017年12月在北京大學第三醫(yī)院骨科基于WBB分型指導下行整塊切除方法治療的18例胸腰椎腫瘤患者的臨床資料。其中，男8例，女10例；中位年齡43(16～63)歲。腫瘤類型：原發(fā)性腫瘤14例，轉移性腫瘤4例。原發(fā)性腫瘤中Enneking Ⅲ期腫瘤有骨巨細胞瘤2例，骨母細胞瘤1例；Enneking Ⅰ和Ⅱ期腫瘤有孤立性纖維瘤1例，軟骨肉瘤5例，低度惡性血管內皮瘤1例，脊索瘤2例，滑膜肉瘤2例。轉移性腫瘤包括肺癌、甲狀腺癌、結腸癌和腎癌各1例。6例患者為術后復發(fā)予以再次手術。腫瘤累及單節(jié)段6例，多節(jié)段12例。18例患者的一般臨床資料見表1。

二、方法

1.手術方法：手術決策及方案采取多學科會診模式。所有患者術前均行CT引導下穿刺活檢，結合影像學及臨床特點進行診斷。通過全身檢查排除其他部位轉移，尤其是轉移性腫瘤患者需行正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography and computed tomography，PET/CT)檢查。對患者進行全面系統(tǒng)的評估，確定手術耐受性。術前與患者及其家屬充分溝通手術獲益與風險?；谀[瘤部位、形態(tài)、侵襲范圍和周圍毗鄰結構選擇手術入路。結合術前影像學檢查結果，分析腫瘤形態(tài)，并判斷侵襲程度。結合周圍重要結構解剖，基于WBB分型制定腫瘤游離和切除方案，必要時可犧牲部分神經根。對于復雜病例，聯(lián)合胸外科、普通外科、血管外科醫(yī)生共同手術。所有患者術前24 h內在常規(guī)局部麻醉下對腫瘤所在節(jié)段及上、下2個相鄰節(jié)段的血管行彈簧圈栓塞。手術開始時，予以靜脈氨甲環(huán)酸1 g、甲強龍80 mg，此后每2 h追加氨甲環(huán)酸1 g。腫瘤切除后的重建方式為后方釘棒系統(tǒng)，前方采用鈦網(wǎng)或3D打印人工椎體。在關閉切口前，先使用生理鹽水沖洗，之后分別使用0.5 mg/ml順鉑溶液、1%稀碘伏溶液浸泡術區(qū)2 min。在關閉切口時，將萬古霉素粉末1 g散布于切口各層。如果軟組織缺損嚴重，由整形外科采取皮瓣移植輔助關閉切口。前路經胸腔手術常規(guī)放置胸腔閉式引流管。術后預防性使用抗生素，直至拔除引流管。

2.觀察指標：切除后的標本即刻行X線和CT掃描，與術前計劃進行比對。觀察所有患者的一般資料、治療相關資料以及腫瘤學隨訪結果。治療相關資料包括術中出血量、手術時間、手術切緣、圍手術期并發(fā)癥、術后輔助治療等。圍手術期并發(fā)癥明顯改變了患者預期恢復過程定義為重度并發(fā)癥，否則定義為輕度并發(fā)癥。手術切除邊界結合術者印象、臨床檢查和病理結果綜合判斷，包括廣泛性邊界、邊緣性邊界和經瘤邊界。根據(jù)腫瘤病理類型和手術切緣，與腫瘤科醫(yī)生制定后續(xù)放療和化療計劃。術后每3～6個月復查1次，常規(guī)攝X線、MRI、CT，以評估生存情況、局部復發(fā)情況及全身轉移情況等。

結 果

腫瘤切除方式：全脊椎切除12例，矢狀切除6例；單一后入路6例，多入路聯(lián)合12例。手術時間(538.0±195.8)min，術中出血量(1 919.4±1 115.8)ml。前方重建方式：鈦網(wǎng)填充異體顆粒骨融合8例，鈦網(wǎng)填充自體顆粒骨融合2例，3D打印人工椎體8例。手術切緣：邊緣性切緣12例，經瘤切緣6例。18例患者中12例患者共發(fā)生并發(fā)癥16例次，其中重度并發(fā)癥6例次，輕度并發(fā)癥10例次；術中并發(fā)癥12例次(硬膜撕裂5例次，胸膜撕裂4例次，腹主動脈破裂1例次，髂靜脈破裂1例次，術中脊髓損傷1例次)，術后并發(fā)癥4例次(遲發(fā)性脊髓缺血1例次，皮瓣壞死1例次，傷口愈合不良1例次，晚期內固定失敗1例次)。圍手術期無患者病死于并發(fā)癥。平均住院時間14.7(5～35) d。術后11例患者接受了放療，2例患者接受了化療，甲狀腺轉移腫瘤患者還進行了口服碘-131治療。

中位隨訪時間20.5(6～34)個月。1例患者于術后6個月死于肺栓塞。2例患者分別于術后5、20個月出現(xiàn)局部復發(fā)，4例患者于術后12～24個月出現(xiàn)遠處轉移，3例患者出現(xiàn)肺轉移(分別為滑膜肉瘤、孤立性纖維瘤、惡性間葉性腫瘤)，1例患者出現(xiàn)骨盆轉移(甲狀腺癌患者)，但手術部位未復發(fā)。末次隨訪時，16例患者神經功能為Frankel E級，術中脊髓損傷的患者術后16個月的神經功能為Frankel D級，術后遲發(fā)性脊髓損害的患者術后25個月的神經功能為Frankel B級。典型病例見圖1、2。

討 論

近年來，雖然脊柱腫瘤的整塊切除技術不斷改進發(fā)展，但整體預期目標符合腫瘤根治外科學原則，即在保護重要解剖結構的前提下徹底、完整地切除腫瘤。WBB分型結合臨床中可能出現(xiàn)的脊柱腫瘤具體形態(tài)，通過個性化、具體化的腫瘤切除取出方案指導，幫助脊柱外科醫(yī)生靈活制定手術方案。本研究對18例脊柱腫瘤患者基于WBB分型進行術前評估并制定手術方案，均按術前計劃完成手術。其中，1例患者術前計劃矢狀切除L4、L5椎體，但由于在前正中入路行血管分離時發(fā)生髂靜脈破裂出血，修補后L5椎體前方的血管難以繼續(xù)分離并無法塞入紗布(作為從后方截骨時對髂血管的隔離保護)，同時由于成功將腫瘤與L5以下椎體鈍性分離，故僅行L4矢狀切除，顯著增大了對瘤體在L4/5間盤水平蒂部進行分離時保證邊界完整的難度，在一定程度上導致了術后復發(fā)。其余17例患者術中無明顯臨時計劃變更，提示W(wǎng)BB分型的實用性和可操作性強。在隨訪期間，僅2例出現(xiàn)了局部復發(fā)，提示整塊切除手術能夠獲得良好的局部控制。

全面準確的術前評估是確保治療效果的前提條件。對于原發(fā)性脊柱腫瘤患者，術前評估的重點是明確病理學診斷。流行病學調查數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)脊柱腫物為轉移性腫瘤，較多來自乳腺癌、前列腺癌、肺癌和腎癌等[8]。因此，準確鑒別其是否為脊柱腫瘤以及是原發(fā)性還是轉移性腫瘤是確保制定正確治療決策的前提。對于單發(fā)的脊柱占位病變患者，CT引導下穿刺活檢是常規(guī)的術前診斷措施。對于診斷不明確且有神經壓迫癥狀的患者，貿然實施姑息性的減壓固定手術會導致患者喪失通過理想的邊界徹底切除腫瘤的可能性，減少患者的生存時間[1，9]。對于脊柱轉移性腫瘤患者，術前評估的重點是全身腫瘤學分期，權衡非手術治療和手術治療效果、姑息性手術和根治性整塊切除手術的遠期獲益情況。手術治療還需要結合放療、化療等手段進行綜合治療。對于符合條件的患者，整塊切除手術可有效控制局部復發(fā)，延長患者的生存時間，改善其生活質量[10-12]。隨著輔助治療技術的不斷進步，脊柱轉移性腫瘤綜合治療的重要性日漸顯著[13-15]。在治療過程中，手術只是綜合治療的一部分，應加強多學科協(xié)作。本研究中4例患者為脊柱轉移性腫瘤，術前均行包括PET/CT在內的系統(tǒng)性評估，術后均行放療、化療等輔助治療。其中，1例肺癌轉移患者于肺葉切除術后2年發(fā)現(xiàn)了T12椎體單發(fā)轉移，予以整塊切除手術，隨訪19個月未見局部復發(fā)和其他部位轉移；1例甲狀腺癌轉移患者于術后20個月出現(xiàn)骨盆轉移；其余2例截至末次隨訪均未出現(xiàn)局部復發(fā)和轉移。值得注意的是，有3例原發(fā)性腫瘤患者術后發(fā)生遠處轉移。相比乳腺癌、腎癌、肺癌等轉移性脊柱腫瘤，原發(fā)性骨腫瘤由于發(fā)病率較低，病理類型多樣，尚缺乏有效的全身藥物治療方案。

圖1患者男，38歲，腰痛伴腹部不適3個月A～CCT和MRI示L4椎體左側前方不規(guī)則巨大腫物，大小9.7 cm×9.2 cm×14.6 cm，術前穿刺提示高分化軟骨肉瘤D手術計劃示意圖。首先經前正中入路將腫瘤與輸尿管、髂血管分離直至椎體前方并加以隔離；然后經后正中入路分離神經根，L4～5椎體矢狀截骨，后方固定；最后經左側前方入路分離腫瘤外側，整塊取出腫瘤，行前方重建E由于經前正中入路L5以下水平髂血管游離困難，術中出現(xiàn)髂靜脈破裂，難以確保L4～5椎間盤以下在髂血管和椎體間塞入紗布以保證后方行L5截骨時不傷及髂血管，同時由于成功將腫瘤與L5以下椎體鈍性分離，故決定僅行L4矢狀切除，保留L5椎體F經后入路游離左L2～4神經根并行矢狀截骨G經左側方入路游離并取出瘤體，手術時間1 002 min，出血量5 250 mlH術后標本I，J術后X線K術后20個月CT示L5～S1水平左前方局部復發(fā)

對于脊柱腫瘤尤其是原發(fā)性脊柱腫瘤，首次外科治療對于預后至關重要。如果手術是以根治性治療為目標，整塊切除是首選的手術方式。雖然這對手術技術的要求較高，甚至為了取得理想的邊界往往需要犧牲腫瘤周圍的正常組織，如胸膜、硬膜、肌肉、神經根、血管等，但是從遠期控制局部復發(fā)的角度考慮，患者可以取得更理想的預后[1]。試圖減少并發(fā)癥而采取較為保守的手術方案會顯著增加復發(fā)的風險。從某種角度而言，局部復發(fā)也屬于一種并發(fā)癥，而且是最嚴重的并發(fā)癥[16]。脊柱腫瘤的診斷和治療需要在具有一定經驗技術的醫(yī)療中心進行，不規(guī)范的手術不但違背腫瘤學原則，而且會導致必然的局部進展，更為補救性翻修手術帶來了極大的難度，增加并發(fā)癥發(fā)生率[16]。Luzzati等[9]回顧分析了56例接受補救性翻修手術的原發(fā)性脊柱腫瘤患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)73.2%的患者發(fā)生了并發(fā)癥；第1年存活率為82.1%；此后每年以約10%的速度遞減至第5年的42.1%，26.8%的患者術后出現(xiàn)局部復發(fā)，中位復發(fā)時間為22個月；補救手術的邊界對局部復發(fā)時間和生存時間無顯著影響，考慮是因為第一次不規(guī)范的手術影響了患者的預后。本研究患者中，有6例為復發(fā)性腫瘤，其中于外院進行首次手術的5例患者不符合腫瘤學切除原則，3例為經瘤刮除手術，2例為出現(xiàn)神經功能缺損未取得病理診斷下貿然行姑息減壓固定手術，術后也未積極隨訪；至北京大學第三醫(yī)院骨科就診時腫瘤體積及侵襲范圍非常大，其中5例腫瘤累及3個節(jié)段，1例累及2個節(jié)段。此6例患者術后均出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；中位隨訪時間12.5個月，1例患者于術后6個月病死于肺栓塞，1例患者于術后5個月局部復發(fā)，1例患者無局部復發(fā)但于術后24個月出現(xiàn)多發(fā)肺轉移。

圖2患者男，33歲，術前11個月因腹痛于外院診斷為右半結腸癌合并T12椎體轉移。行右半結腸癌根治術，術后化療，5個月前出現(xiàn)機械性疼痛。行靶向治療及T12轉移灶射波刀治療，疼痛癥狀無明顯緩解，疼痛數(shù)字評分(NRS)7分A～D術前CT和MRI示T12椎體及左側椎弓根骨質破壞，硬膜囊受壓E術前PET未見全身其他部位轉移F～H行后路腫瘤整塊切除，術后標本、CT示椎弓根截骨處不經瘤。術后34個月未見局部復發(fā)和遠處轉移

雖然脊柱腫瘤的整塊切除手術可顯著改善患者的預后，但手術相關并發(fā)癥并不少見，有時甚至是致命的。Boriani等[17]回顧分析了134例(原發(fā)性腫瘤90例，轉移性腫瘤44例)行整塊切除手術患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)47例(34.3%)患者發(fā)生了并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生例次70例次，包括重度并發(fā)癥41例次和輕度并發(fā)癥29例次，3例(2.0%)患者死于并發(fā)癥。引起并發(fā)癥的危險因素包括既往接受過不規(guī)范的手術、多節(jié)段切除、一期聯(lián)合入路手術，再手術的主要原因包括腫瘤復發(fā)、內固定失敗、傷口裂開、血腫和主動脈夾層。在手術相關并發(fā)癥中，致死性并發(fā)癥更需要引起醫(yī)生的警惕和重視。原發(fā)性脊柱腫瘤整塊切除手術圍手術期病死率為0～7.7%，呼吸衰竭是最常見的病死原因，傷口并發(fā)癥和大出血是最常見的并發(fā)癥[4]。術中大血管損傷往往是最兇險的并發(fā)癥。本研究1例患者出現(xiàn)腹主動脈破裂，1例患者出現(xiàn)髂靜脈破裂，均在術中予以即刻修補，未產生嚴重后果。對于脊柱外科醫(yī)生，胸腹部的側方和前方入路往往比較生疏，此時聯(lián)合經驗豐富的胸外科、普通外科、血管外科醫(yī)生進行會診必不可少，多學科的密切合作是減少手術相關并發(fā)癥的重要因素。除外手術技術，對于手術并發(fā)癥的控制還需要多種措施綜合輔助。為減少術中出血量，可采取術前24 h腫瘤動脈栓塞，術中經靜脈予以氨甲環(huán)酸，盡量選擇超聲骨刀截骨等方法。脊柱腫瘤手術切口感染相關翻修率在文獻報道中高達34%[18]。本研究中采取的預防切口感染的方法包括關閉切口前稀碘伏溶液浸泡和局部應用萬古霉素粉末，術后預防性應用更有效的廣譜抗生素。對于脊柱腫瘤患者而言，術后感染往往是災難性的，而且還會耽誤后續(xù)的放療、化療等，因此建議積極采取預防性抗生素應用方案。內固定失敗是常見的晚期手術并發(fā)癥之一，尤其是隨著腫瘤學治療效果的進步，患者獲得了更長的生存期，對脊柱重建的可靠性提出了更高的要求。本研究較早的病例選擇多孔鈦網(wǎng)填充顆粒骨進行前方重建，隨著技術的進步部分病例采用3D打印人工椎體進行前方重建，但確切的有效性尚待長期隨訪結果證實。

對于脊柱腫瘤整塊切除手術而言，WBB分型可以提供實用可靠的手術方案指導，使手術取得理想的效果，但手術相關并發(fā)癥不容忽視，手術技術經驗和多學科緊密協(xié)作是保障療效的前提條件。