奚贇虎，王子驍，周璇，錢(qián)晨，舒適*

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433；2.上海市香山中醫(yī)醫(yī)院，上海200020）

推拿誤診誤治案例教學(xué)對(duì)學(xué)員臨床思辨能力培養(yǎng)的探討

奚贇虎1，王子驍1，周璇1，錢(qián)晨2，舒適1*

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433；2.上海市香山中醫(yī)醫(yī)院，上海200020）

推拿誤診誤治案例教學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)案例教學(xué)的補(bǔ)充。選擇少而精，與教材重點(diǎn)、難點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的臨床誤診誤治案例，將其運(yùn)用到臨床推拿學(xué)課程教學(xué)中，能讓學(xué)員運(yùn)用已有的推拿學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行思考，在疾病本質(zhì)的認(rèn)知過(guò)程中加深理解。這樣不僅能使學(xué)員明白誤診誤治的原因，強(qiáng)化學(xué)員對(duì)基礎(chǔ)理論的掌握、推拿手法的選擇，還能幫助學(xué)員構(gòu)建良好的臨床思維模式，提高學(xué)員臨床思辨能力，是目前臨床推拿學(xué)課程教學(xué)改革中值得嘗試的一個(gè)方向。

推拿學(xué)；誤診誤治；案例教學(xué)；臨床思辨能力

推拿學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，臨床思辨能力的培養(yǎng)非常重要。臨床誤診誤治輕則延誤病情，錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)期；重則導(dǎo)致病情加重惡化，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生不良社會(huì)影響。現(xiàn)行教學(xué)過(guò)程中幾乎未見(jiàn)臨床誤診誤治內(nèi)容，因此，在推拿學(xué)中引入臨床誤診誤治案例教學(xué)，對(duì)學(xué)員臨床思辨能力的提高很有必要。本文就引入臨床誤診誤治案例教學(xué)方法以培養(yǎng)學(xué)員的臨床思辨能力進(jìn)行討論。

1 推拿學(xué)員臨床思辨能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

疾病的診斷是疾病治療的前提，如果診斷不正確，手法再好也無(wú)法達(dá)到療效，甚至診斷錯(cuò)誤而盲目施加手法更會(huì)加重原有的病情，造成醫(yī)源性損傷[1]。臨床上推拿誤診誤治案例屢見(jiàn)不鮮，研究發(fā)現(xiàn)，引起誤診及因誤診而導(dǎo)致誤治的原因有很多[2]，但大部分可歸結(jié)為臨床思辨能力不足。

1.1 問(wèn)診流程簡(jiǎn)化，病史掌握不全

在推拿科臨床診療過(guò)程中，經(jīng)常可見(jiàn)患者說(shuō)哪個(gè)部位疼痛，醫(yī)生就推拿哪個(gè)部位，常缺乏正確的診斷及辨證施法的過(guò)程。推拿科診治的患者往往以疼痛為主訴，通常患者只訴說(shuō)自認(rèn)為需要告知醫(yī)生的病情，無(wú)意或有意地忽略某些與疾病相關(guān)的情況，作為剛畢業(yè)的學(xué)員及青年醫(yī)生容易疏忽，先入為主，沒(méi)有詳細(xì)問(wèn)診和掌握病史，從而導(dǎo)致不全面的診斷。

1.2 重影像輕體征，忽略專科檢查

部分推拿醫(yī)生過(guò)于依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，忽視對(duì)患者的體格檢查[3]。比如過(guò)于強(qiáng)調(diào)骨與關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化，對(duì)于因軟組織病變?cè)斐傻恼w動(dòng)態(tài)功能改變認(rèn)識(shí)不足，而在臨床實(shí)踐過(guò)程中，很多癥狀的表現(xiàn)與影像學(xué)是不相符的，需要通過(guò)仔細(xì)查體結(jié)合實(shí)際病情才能分辨。

1.3 正向思維固化，鑒別診斷不明

推拿科常見(jiàn)病的早期表現(xiàn)都很相似，比如，能夠引起腰腿疼痛及麻木癥狀的疾病有很多，不僅有椎間盤(pán)突出癥，還有椎管內(nèi)腫瘤、癌癥轉(zhuǎn)移等占位性疾病[4]，而從疾病的預(yù)后及診療出發(fā)，后者較前者要復(fù)雜得多，一旦形成誤診誤治，極容易導(dǎo)致患者病情的進(jìn)一步反復(fù)和加重，因此應(yīng)首選特異性輔助檢查以先明確診斷[5]。

1.4 缺乏整體觀念，手法選擇不當(dāng)

容易忽視中醫(yī)的整體觀念，比如，治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)類(lèi)疾病，需要有筋骨整體觀，不能筋病只治筋，骨病只調(diào)骨，反復(fù)對(duì)脊柱和四肢關(guān)節(jié)應(yīng)用調(diào)整類(lèi)手法，會(huì)造成維持其內(nèi)源性穩(wěn)定的韌帶組織出現(xiàn)濡變效應(yīng)而更加松弛，導(dǎo)致脊柱和四肢關(guān)節(jié)的進(jìn)一步失穩(wěn)[6]。

2 推拿學(xué)引入臨床誤診誤治案例教學(xué)的意義及優(yōu)勢(shì)

目前較為常見(jiàn)的推拿學(xué)教學(xué)模式主要是傳統(tǒng)的講授方式與正向案例相結(jié)合，很大程度上易導(dǎo)致學(xué)員形成直線性正向思維模式，臨證一旦遇到復(fù)雜情況，難以發(fā)散思維，全面分析病例。引進(jìn)新的教學(xué)模式來(lái)彌補(bǔ)原有的薄弱之處也是教學(xué)改革所趨。

臨床誤診誤治案例教學(xué)是案例教學(xué)方法中的一種，能彌補(bǔ)正向案例教學(xué)的缺陷，在推拿學(xué)教學(xué)中，挑選典型、學(xué)員易理解接受的臨床誤診誤治案例，在對(duì)學(xué)員臨床思辨能力的培養(yǎng)上，具有重要意義[7]。

2.1 使學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)更扎實(shí)

臨床誤診誤治案例包含失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，通過(guò)學(xué)習(xí)誤診誤治案例，學(xué)員能掌握書(shū)本以外的知識(shí)，提高?？扑季S水平，在教員引導(dǎo)下運(yùn)用已有的基礎(chǔ)理論知識(shí)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行思考分析，推理歸納，深刻認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。通過(guò)教員引導(dǎo)學(xué)員對(duì)案例進(jìn)行剖析，可敦促學(xué)員對(duì)案例中出現(xiàn)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)更加深刻。

2.2 使學(xué)員具有逆向發(fā)散思維

傳統(tǒng)的推拿學(xué)教學(xué)以正向教育為主，教員以教科書(shū)系統(tǒng)知識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料等進(jìn)行傳授。臨床誤診誤治案例則更多的是前人失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，教學(xué)過(guò)程中引入臨床誤診誤治案例，不僅可以開(kāi)闊學(xué)員的視野，同時(shí)通過(guò)教員的引導(dǎo)，還能讓學(xué)員從中提出問(wèn)題、分析并找尋誤診誤治的關(guān)鍵，培養(yǎng)學(xué)員臨證的批判性、質(zhì)疑性精神。通過(guò)對(duì)案例的學(xué)習(xí)，學(xué)員會(huì)認(rèn)識(shí)到很多疾病的相似之處，從而時(shí)刻提醒自己以更負(fù)責(zé)任的態(tài)度去對(duì)待患者，盡量減少甚至做到無(wú)誤診；此外還能讓學(xué)員善于總結(jié)，鞏固教學(xué)內(nèi)容，不盲從教材和權(quán)威。作為醫(yī)生要總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，更需總結(jié)失敗教訓(xùn)，增強(qiáng)臨床診斷能力，減少誤診率，提高鑒別診斷能力。

2.3 使學(xué)員重視全面采集病史

之前分析過(guò)容易誤診誤治的幾大因素，其中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)是病史的采集不全。通過(guò)誤診誤治案例教學(xué)中教員對(duì)于不同案例的分析，指導(dǎo)學(xué)員剖析發(fā)生誤診誤治的原因，可以使學(xué)員在臨床實(shí)踐中重視病史的采集，增強(qiáng)與患者的溝通，重視全面細(xì)致的查體，并且更有責(zé)任心。

3 推拿臨床誤診誤治案例教學(xué)的實(shí)施

3.1 誤診誤治案例引入

選擇恰當(dāng)?shù)恼`診誤治案例是開(kāi)展推拿臨床誤診誤治案例教學(xué)的基礎(chǔ)。教員應(yīng)預(yù)先將臨床案例發(fā)給學(xué)員，留給學(xué)員相對(duì)充裕的時(shí)間，由學(xué)員通過(guò)資料查詢、小組討論等自行分析案例。所選臨床案例要與教學(xué)目的一致，且具有代表性、典型性或普遍性，能進(jìn)行一定的教學(xué)情境設(shè)計(jì)，根據(jù)教育學(xué)、心理學(xué)理念給予針對(duì)性思考，展現(xiàn)教學(xué)的主要過(guò)程[8]。過(guò)于平鋪直敘的案例容易讓學(xué)員倦怠，在案例設(shè)計(jì)中需要運(yùn)用一定的技巧，調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，使其深入思考后方能解答，加深對(duì)該知識(shí)的記憶。

3.2 學(xué)員為主進(jìn)行討論

以學(xué)員為主體的討論是開(kāi)展推拿臨床誤診誤治案例教學(xué)的核心。教員提供案例，強(qiáng)調(diào)以學(xué)員為中心，鼓勵(lì)其提出各自的認(rèn)識(shí)和見(jiàn)解，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性。以分組匯報(bào)的形式讓各組代表當(dāng)堂提出討論結(jié)果，教員盡量引導(dǎo)學(xué)員自己總結(jié)原有診斷的思維路線、存在的問(wèn)題和引起錯(cuò)誤的原因，提出新的診斷及依據(jù)[9]。

3.3 教員歸納總結(jié)分析

教員的歸納總結(jié)分析是開(kāi)展推拿臨床誤診誤治案例教學(xué)的關(guān)鍵。教員在匯總各組討論結(jié)果后，進(jìn)行總結(jié)分析，分析過(guò)程以啟發(fā)為主，著重針對(duì)本案例誤診誤治的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行講解，分析診斷過(guò)程中的思維方式和角度等。這要求教員自身具備扎實(shí)的知識(shí)儲(chǔ)備、優(yōu)秀的思辨能力和良好的引導(dǎo)能力[10]。

4 對(duì)推拿臨床誤診誤治案例教學(xué)的探討

臨床上誤診誤治案例很多，但不是每個(gè)都適合教學(xué)，必須結(jié)合教學(xué)目的精心選擇、設(shè)計(jì)，所選案例必須有代表性，既條理清晰，又能突出問(wèn)題的癥結(jié)，且盡量不在同一案例中闡述多個(gè)錯(cuò)誤原則，這樣容易主次不清，重點(diǎn)不明，反而達(dá)不到預(yù)期的效果[11]。

此外，教員講解誤診誤治案例時(shí)應(yīng)將其與對(duì)應(yīng)的理論和技能相結(jié)合，盡可能尋找與其類(lèi)似的正向經(jīng)典案例進(jìn)行比較教學(xué)，讓學(xué)員了解臨床誤診誤治案例的失敗原因和正向案例的成功原因，進(jìn)而要求學(xué)員對(duì)相關(guān)知識(shí)加深理解與記憶，真正達(dá)到臨床誤診誤治案例教學(xué)的目的。

案例可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)來(lái)發(fā)布，利用互聯(lián)網(wǎng)、多媒體軟件給出更詳細(xì)的案例資料，且不受課時(shí)、地域和時(shí)間的限制；同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)也能成為學(xué)員自主討論、教員與學(xué)員互動(dòng)的交流工具[12]，是案例教學(xué)有效發(fā)揮其作用的重要媒介。

綜上所述，臨床誤診誤治案例教學(xué)法是一種以臨床誤診誤治案例為基礎(chǔ)，依據(jù)PBL、CBL教學(xué)原理，培養(yǎng)學(xué)員綜合能力的教學(xué)方法，引入推拿學(xué)教學(xué)中，能有效提高學(xué)員的積極性和學(xué)習(xí)效率，讓學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中運(yùn)用已有的推拿學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行思考，深刻認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。這種教學(xué)方式不僅能使學(xué)員明白誤診誤治的原因，強(qiáng)化學(xué)員對(duì)基礎(chǔ)理論的掌握、推拿手法的選擇，還能幫助學(xué)員構(gòu)建良好的臨床思維模式，提高學(xué)員臨床思辨能力，是目前臨床推拿學(xué)課程教學(xué)改革中值得嘗試的方向。

[1]還劍東，還昊天.正確診斷在推拿臨床中的重要性[J].中國(guó)民間療法，2015，23（4）：69-70.

[2]于海龍，王紅，蔣龍龍，等.基于文獻(xiàn)研究的推拿外治法不良事件分析與對(duì)策[J].天津中醫(yī)藥，2015，32（3）：153-156.

[3]商強(qiáng)強(qiáng).推拿科患者腫瘤誤診為椎間盤(pán)突出癥5例探析[J].中醫(yī)民間療法，2015，23（3）：73-74.

[4]王琦，王瑜.從臨床誤診漏診看臨床教學(xué)改革的必要性[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（6）：725-727.

[5]朱恩.推拿臨床教學(xué)問(wèn)題探討[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003（6）：140-142.

[6]顧非.脊柱推拿中的誤診誤治問(wèn)題[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000（7）：1050-1051.

[7]蔣宗倫.案例教學(xué)法在推拿教學(xué)中的運(yùn)用探索[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2013，12（13）：172，238.

[8]李中正，王小軍，賈元斌，等.推拿治療學(xué)理論教學(xué)中對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（2）：67-68.

[9]范青，李桂華.基于臨床思維和應(yīng)用能力培養(yǎng)的整體化推拿教學(xué)模式探討[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015（16）：123-124.

[10]杜彩鳳，趙勇，李晶，等.中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)引入誤診案例分析的模式探討[J].山西中醫(yī)，2014，30（5）：55-56.

[11]高輝，賴笑雨.誤診病例導(dǎo)入法應(yīng)用于骨科教學(xué)的探討[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010（5）：726-727.

[12]秦元星，李玉潔.微信公眾平臺(tái)支持下的推拿學(xué)課程建設(shè)思路[J].教育教學(xué)論壇，2016（30）：252-253.

（*通訊作者：舒適）

G420

B

1671-1246（2017）18-0048-02

2016年第二軍醫(yī)大學(xué)孵化基地項(xiàng)目