奚贇虎，王子驍，周璇，錢晨，舒適*

（1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海200433；2.上海市香山中醫(yī)醫(yī)院，上海200020）

推拿誤診誤治案例教學對學員臨床思辨能力培養(yǎng)的探討

奚贇虎1，王子驍1，周璇1，錢晨2，舒適1*

（1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海200433；2.上海市香山中醫(yī)醫(yī)院，上海200020）

推拿誤診誤治案例教學是對傳統(tǒng)案例教學的補充。選擇少而精，與教材重點、難點相對應的臨床誤診誤治案例，將其運用到臨床推拿學課程教學中，能讓學員運用已有的推拿學理論和經驗對疾病現(xiàn)象進行思考，在疾病本質的認知過程中加深理解。這樣不僅能使學員明白誤診誤治的原因，強化學員對基礎理論的掌握、推拿手法的選擇，還能幫助學員構建良好的臨床思維模式，提高學員臨床思辨能力，是目前臨床推拿學課程教學改革中值得嘗試的一個方向。

推拿學；誤診誤治；案例教學；臨床思辨能力

推拿學是一門實踐性很強的學科，在整個教學過程中，臨床思辨能力的培養(yǎng)非常重要。臨床誤診誤治輕則延誤病情，錯過治療的最佳時期；重則導致病情加重惡化，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，產生不良社會影響?，F(xiàn)行教學過程中幾乎未見臨床誤診誤治內容，因此，在推拿學中引入臨床誤診誤治案例教學，對學員臨床思辨能力的提高很有必要。本文就引入臨床誤診誤治案例教學方法以培養(yǎng)學員的臨床思辨能力進行討論。

1 推拿學員臨床思辨能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

疾病的診斷是疾病治療的前提，如果診斷不正確，手法再好也無法達到療效，甚至診斷錯誤而盲目施加手法更會加重原有的病情，造成醫(yī)源性損傷[1]。臨床上推拿誤診誤治案例屢見不鮮，研究發(fā)現(xiàn)，引起誤診及因誤診而導致誤治的原因有很多[2]，但大部分可歸結為臨床思辨能力不足。

1.1 問診流程簡化，病史掌握不全

在推拿科臨床診療過程中，經?？梢娀颊哒f哪個部位疼痛，醫(yī)生就推拿哪個部位，常缺乏正確的診斷及辨證施法的過程。推拿科診治的患者往往以疼痛為主訴，通?；颊咧辉V說自認為需要告知醫(yī)生的病情，無意或有意地忽略某些與疾病相關的情況，作為剛畢業(yè)的學員及青年醫(yī)生容易疏忽，先入為主，沒有詳細問診和掌握病史，從而導致不全面的診斷。

1.2 重影像輕體征，忽略?？茩z查

部分推拿醫(yī)生過于依賴影像學檢查結果，忽視對患者的體格檢查[3]。比如過于強調骨與關節(jié)的結構變化，對于因軟組織病變造成的整體動態(tài)功能改變認識不足，而在臨床實踐過程中，很多癥狀的表現(xiàn)與影像學是不相符的，需要通過仔細查體結合實際病情才能分辨。

1.3 正向思維固化，鑒別診斷不明

推拿科常見病的早期表現(xiàn)都很相似，比如，能夠引起腰腿疼痛及麻木癥狀的疾病有很多，不僅有椎間盤突出癥，還有椎管內腫瘤、癌癥轉移等占位性疾病[4]，而從疾病的預后及診療出發(fā)，后者較前者要復雜得多，一旦形成誤診誤治，極容易導致患者病情的進一步反復和加重，因此應首選特異性輔助檢查以先明確診斷[5]。

1.4 缺乏整體觀念，手法選擇不當

容易忽視中醫(yī)的整體觀念，比如，治療運動系統(tǒng)類疾病，需要有筋骨整體觀，不能筋病只治筋，骨病只調骨，反復對脊柱和四肢關節(jié)應用調整類手法，會造成維持其內源性穩(wěn)定的韌帶組織出現(xiàn)濡變效應而更加松弛，導致脊柱和四肢關節(jié)的進一步失穩(wěn)[6]。

2 推拿學引入臨床誤診誤治案例教學的意義及優(yōu)勢

目前較為常見的推拿學教學模式主要是傳統(tǒng)的講授方式與正向案例相結合，很大程度上易導致學員形成直線性正向思維模式，臨證一旦遇到復雜情況，難以發(fā)散思維，全面分析病例。引進新的教學模式來彌補原有的薄弱之處也是教學改革所趨。

臨床誤診誤治案例教學是案例教學方法中的一種，能彌補正向案例教學的缺陷，在推拿學教學中，挑選典型、學員易理解接受的臨床誤診誤治案例，在對學員臨床思辨能力的培養(yǎng)上，具有重要意義[7]。

2.1 使學員基礎知識更扎實

臨床誤診誤治案例包含失敗的經驗教訓，通過學習誤診誤治案例，學員能掌握書本以外的知識，提高?？扑季S水平，在教員引導下運用已有的基礎理論知識對疾病現(xiàn)象進行思考分析，推理歸納，深刻認識疾病的本質。通過教員引導學員對案例進行剖析，可敦促學員對案例中出現(xiàn)錯誤的認識更加深刻。

2.2 使學員具有逆向發(fā)散思維

傳統(tǒng)的推拿學教學以正向教育為主，教員以教科書系統(tǒng)知識為基礎，結合自身臨床實踐經驗、文獻資料等進行傳授。臨床誤診誤治案例則更多的是前人失敗的經驗教訓，教學過程中引入臨床誤診誤治案例，不僅可以開闊學員的視野，同時通過教員的引導，還能讓學員從中提出問題、分析并找尋誤診誤治的關鍵，培養(yǎng)學員臨證的批判性、質疑性精神。通過對案例的學習，學員會認識到很多疾病的相似之處，從而時刻提醒自己以更負責任的態(tài)度去對待患者，盡量減少甚至做到無誤診；此外還能讓學員善于總結，鞏固教學內容，不盲從教材和權威。作為醫(yī)生要總結成功經驗，更需總結失敗教訓，增強臨床診斷能力，減少誤診率，提高鑒別診斷能力。

2.3 使學員重視全面采集病史

之前分析過容易誤診誤治的幾大因素，其中一個重要的環(huán)節(jié)是病史的采集不全。通過誤診誤治案例教學中教員對于不同案例的分析，指導學員剖析發(fā)生誤診誤治的原因，可以使學員在臨床實踐中重視病史的采集，增強與患者的溝通，重視全面細致的查體，并且更有責任心。

3 推拿臨床誤診誤治案例教學的實施

3.1 誤診誤治案例引入

選擇恰當的誤診誤治案例是開展推拿臨床誤診誤治案例教學的基礎。教員應預先將臨床案例發(fā)給學員，留給學員相對充裕的時間，由學員通過資料查詢、小組討論等自行分析案例。所選臨床案例要與教學目的一致，且具有代表性、典型性或普遍性，能進行一定的教學情境設計，根據教育學、心理學理念給予針對性思考，展現(xiàn)教學的主要過程[8]。過于平鋪直敘的案例容易讓學員倦怠，在案例設計中需要運用一定的技巧，調動學員積極性，使其深入思考后方能解答，加深對該知識的記憶。

3.2 學員為主進行討論

以學員為主體的討論是開展推拿臨床誤診誤治案例教學的核心。教員提供案例，強調以學員為中心，鼓勵其提出各自的認識和見解，充分調動學習的主動性與積極性。以分組匯報的形式讓各組代表當堂提出討論結果，教員盡量引導學員自己總結原有診斷的思維路線、存在的問題和引起錯誤的原因，提出新的診斷及依據[9]。

3.3 教員歸納總結分析

教員的歸納總結分析是開展推拿臨床誤診誤治案例教學的關鍵。教員在匯總各組討論結果后，進行總結分析，分析過程以啟發(fā)為主，著重針對本案例誤診誤治的關鍵點進行講解，分析診斷過程中的思維方式和角度等。這要求教員自身具備扎實的知識儲備、優(yōu)秀的思辨能力和良好的引導能力[10]。

4 對推拿臨床誤診誤治案例教學的探討

臨床上誤診誤治案例很多，但不是每個都適合教學，必須結合教學目的精心選擇、設計，所選案例必須有代表性，既條理清晰，又能突出問題的癥結，且盡量不在同一案例中闡述多個錯誤原則，這樣容易主次不清，重點不明，反而達不到預期的效果[11]。

此外，教員講解誤診誤治案例時應將其與對應的理論和技能相結合，盡可能尋找與其類似的正向經典案例進行比較教學，讓學員了解臨床誤診誤治案例的失敗原因和正向案例的成功原因，進而要求學員對相關知識加深理解與記憶，真正達到臨床誤診誤治案例教學的目的。

案例可以通過網絡平臺來發(fā)布，利用互聯(lián)網、多媒體軟件給出更詳細的案例資料，且不受課時、地域和時間的限制；同時，網絡平臺也能成為學員自主討論、教員與學員互動的交流工具[12]，是案例教學有效發(fā)揮其作用的重要媒介。

綜上所述，臨床誤診誤治案例教學法是一種以臨床誤診誤治案例為基礎，依據PBL、CBL教學原理，培養(yǎng)學員綜合能力的教學方法，引入推拿學教學中，能有效提高學員的積極性和學習效率，讓學員在學習過程中運用已有的推拿學理論和經驗對疾病現(xiàn)象進行思考，深刻認識疾病的本質。這種教學方式不僅能使學員明白誤診誤治的原因，強化學員對基礎理論的掌握、推拿手法的選擇，還能幫助學員構建良好的臨床思維模式，提高學員臨床思辨能力，是目前臨床推拿學課程教學改革中值得嘗試的方向。

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[2]于海龍，王紅，蔣龍龍，等.基于文獻研究的推拿外治法不良事件分析與對策[J].天津中醫(yī)藥，2015，32（3）：153-156.

[3]商強強.推拿科患者腫瘤誤診為椎間盤突出癥5例探析[J].中醫(yī)民間療法，2015，23（3）：73-74.

[4]王琦，王瑜.從臨床誤診漏診看臨床教學改革的必要性[J].山西醫(yī)科大學學報，2009，11（6）：725-727.

[5]朱恩.推拿臨床教學問題探討[J].廣西中醫(yī)學院學報，2003（6）：140-142.

[6]顧非.脊柱推拿中的誤診誤治問題[J].現(xiàn)代康復，2000（7）：1050-1051.

[7]蔣宗倫.案例教學法在推拿教學中的運用探索[J].產業(yè)與科技論壇，2013，12（13）：172，238.

[8]李中正，王小軍，賈元斌，等.推拿治療學理論教學中對學生臨床思維的培養(yǎng)[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（2）：67-68.

[9]范青，李桂華.基于臨床思維和應用能力培養(yǎng)的整體化推拿教學模式探討[J].按摩與康復醫(yī)學，2015（16）：123-124.

[10]杜彩鳳，趙勇，李晶，等.中醫(yī)診斷學教學引入誤診案例分析的模式探討[J].山西中醫(yī)，2014，30（5）：55-56.

[11]高輝，賴笑雨.誤診病例導入法應用于骨科教學的探討[J].贛南醫(yī)學院學報，2010（5）：726-727.

[12]秦元星，李玉潔.微信公眾平臺支持下的推拿學課程建設思路[J].教育教學論壇，2016（30）：252-253.

（*通訊作者：舒適）

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