奚贇虎,王子驍,周璇,錢晨,舒適*
(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,上海200433;2.上海市香山中醫(yī)醫(yī)院,上海200020)
推拿誤診誤治案例教學對學員臨床思辨能力培養(yǎng)的探討
奚贇虎1,王子驍1,周璇1,錢晨2,舒適1*
(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,上海200433;2.上海市香山中醫(yī)醫(yī)院,上海200020)
推拿誤診誤治案例教學是對傳統(tǒng)案例教學的補充。選擇少而精,與教材重點、難點相對應的臨床誤診誤治案例,將其運用到臨床推拿學課程教學中,能讓學員運用已有的推拿學理論和經驗對疾病現(xiàn)象進行思考,在疾病本質的認知過程中加深理解。這樣不僅能使學員明白誤診誤治的原因,強化學員對基礎理論的掌握、推拿手法的選擇,還能幫助學員構建良好的臨床思維模式,提高學員臨床思辨能力,是目前臨床推拿學課程教學改革中值得嘗試的一個方向。
推拿學;誤診誤治;案例教學;臨床思辨能力
推拿學是一門實踐性很強的學科,在整個教學過程中,臨床思辨能力的培養(yǎng)非常重要。臨床誤診誤治輕則延誤病情,錯過治療的最佳時期;重則導致病情加重惡化,甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛,產生不良社會影響?,F(xiàn)行教學過程中幾乎未見臨床誤診誤治內容,因此,在推拿學中引入臨床誤診誤治案例教學,對學員臨床思辨能力的提高很有必要。本文就引入臨床誤診誤治案例教學方法以培養(yǎng)學員的臨床思辨能力進行討論。
疾病的診斷是疾病治療的前提,如果診斷不正確,手法再好也無法達到療效,甚至診斷錯誤而盲目施加手法更會加重原有的病情,造成醫(yī)源性損傷[1]。臨床上推拿誤診誤治案例屢見不鮮,研究發(fā)現(xiàn),引起誤診及因誤診而導致誤治的原因有很多[2],但大部分可歸結為臨床思辨能力不足。
1.1 問診流程簡化,病史掌握不全
在推拿科臨床診療過程中,經??梢娀颊哒f哪個部位疼痛,醫(yī)生就推拿哪個部位,常缺乏正確的診斷及辨證施法的過程。推拿科診治的患者往往以疼痛為主訴,通?;颊咧辉V說自認為需要告知醫(yī)生的病情,無意或有意地忽略某些與疾病相關的情況,作為剛畢業(yè)的學員及青年醫(yī)生容易疏忽,先入為主,沒有詳細問診和掌握病史,從而導致不全面的診斷。
1.2 重影像輕體征,忽略??茩z查
部分推拿醫(yī)生過于依賴影像學檢查結果,忽視對患者的體格檢查[3]。比如過于強調骨與關節(jié)的結構變化,對于因軟組織病變造成的整體動態(tài)功能改變認識不足,而在臨床實踐過程中,很多癥狀的表現(xiàn)與影像學是不相符的,需要通過仔細查體結合實際病情才能分辨。
1.3 正向思維固化,鑒別診斷不明
推拿科常見病的早期表現(xiàn)都很相似,比如,能夠引起腰腿疼痛及麻木癥狀的疾病有很多,不僅有椎間盤突出癥,還有椎管內腫瘤、癌癥轉移等占位性疾病[4],而從疾病的預后及診療出發(fā),后者較前者要復雜得多,一旦形成誤診誤治,極容易導致患者病情的進一步反復和加重,因此應首選特異性輔助檢查以先明確診斷[5]。
1.4 缺乏整體觀念,手法選擇不當
容易忽視中醫(yī)的整體觀念,比如,治療運動系統(tǒng)類疾病,需要有筋骨整體觀,不能筋病只治筋,骨病只調骨,反復對脊柱和四肢關節(jié)應用調整類手法,會造成維持其內源性穩(wěn)定的韌帶組織出現(xiàn)濡變效應而更加松弛,導致脊柱和四肢關節(jié)的進一步失穩(wěn)[6]。
目前較為常見的推拿學教學模式主要是傳統(tǒng)的講授方式與正向案例相結合,很大程度上易導致學員形成直線性正向思維模式,臨證一旦遇到復雜情況,難以發(fā)散思維,全面分析病例。引進新的教學模式來彌補原有的薄弱之處也是教學改革所趨。
臨床誤診誤治案例教學是案例教學方法中的一種,能彌補正向案例教學的缺陷,在推拿學教學中,挑選典型、學員易理解接受的臨床誤診誤治案例,在對學員臨床思辨能力的培養(yǎng)上,具有重要意義[7]。
2.1 使學員基礎知識更扎實
臨床誤診誤治案例包含失敗的經驗教訓,通過學習誤診誤治案例,學員能掌握書本以外的知識,提高??扑季S水平,在教員引導下運用已有的基礎理論知識對疾病現(xiàn)象進行思考分析,推理歸納,深刻認識疾病的本質。通過教員引導學員對案例進行剖析,可敦促學員對案例中出現(xiàn)錯誤的認識更加深刻。
2.2 使學員具有逆向發(fā)散思維
傳統(tǒng)的推拿學教學以正向教育為主,教員以教科書系統(tǒng)知識為基礎,結合自身臨床實踐經驗、文獻資料等進行傳授。臨床誤診誤治案例則更多的是前人失敗的經驗教訓,教學過程中引入臨床誤診誤治案例,不僅可以開闊學員的視野,同時通過教員的引導,還能讓學員從中提出問題、分析并找尋誤診誤治的關鍵,培養(yǎng)學員臨證的批判性、質疑性精神。通過對案例的學習,學員會認識到很多疾病的相似之處,從而時刻提醒自己以更負責任的態(tài)度去對待患者,盡量減少甚至做到無誤診;此外還能讓學員善于總結,鞏固教學內容,不盲從教材和權威。作為醫(yī)生要總結成功經驗,更需總結失敗教訓,增強臨床診斷能力,減少誤診率,提高鑒別診斷能力。
2.3 使學員重視全面采集病史
之前分析過容易誤診誤治的幾大因素,其中一個重要的環(huán)節(jié)是病史的采集不全。通過誤診誤治案例教學中教員對于不同案例的分析,指導學員剖析發(fā)生誤診誤治的原因,可以使學員在臨床實踐中重視病史的采集,增強與患者的溝通,重視全面細致的查體,并且更有責任心。
3.1 誤診誤治案例引入
選擇恰當的誤診誤治案例是開展推拿臨床誤診誤治案例教學的基礎。教員應預先將臨床案例發(fā)給學員,留給學員相對充裕的時間,由學員通過資料查詢、小組討論等自行分析案例。所選臨床案例要與教學目的一致,且具有代表性、典型性或普遍性,能進行一定的教學情境設計,根據教育學、心理學理念給予針對性思考,展現(xiàn)教學的主要過程[8]。過于平鋪直敘的案例容易讓學員倦怠,在案例設計中需要運用一定的技巧,調動學員積極性,使其深入思考后方能解答,加深對該知識的記憶。
3.2 學員為主進行討論
以學員為主體的討論是開展推拿臨床誤診誤治案例教學的核心。教員提供案例,強調以學員為中心,鼓勵其提出各自的認識和見解,充分調動學習的主動性與積極性。以分組匯報的形式讓各組代表當堂提出討論結果,教員盡量引導學員自己總結原有診斷的思維路線、存在的問題和引起錯誤的原因,提出新的診斷及依據[9]。
3.3 教員歸納總結分析
教員的歸納總結分析是開展推拿臨床誤診誤治案例教學的關鍵。教員在匯總各組討論結果后,進行總結分析,分析過程以啟發(fā)為主,著重針對本案例誤診誤治的關鍵點進行講解,分析診斷過程中的思維方式和角度等。這要求教員自身具備扎實的知識儲備、優(yōu)秀的思辨能力和良好的引導能力[10]。
臨床上誤診誤治案例很多,但不是每個都適合教學,必須結合教學目的精心選擇、設計,所選案例必須有代表性,既條理清晰,又能突出問題的癥結,且盡量不在同一案例中闡述多個錯誤原則,這樣容易主次不清,重點不明,反而達不到預期的效果[11]。
此外,教員講解誤診誤治案例時應將其與對應的理論和技能相結合,盡可能尋找與其類似的正向經典案例進行比較教學,讓學員了解臨床誤診誤治案例的失敗原因和正向案例的成功原因,進而要求學員對相關知識加深理解與記憶,真正達到臨床誤診誤治案例教學的目的。
案例可以通過網絡平臺來發(fā)布,利用互聯(lián)網、多媒體軟件給出更詳細的案例資料,且不受課時、地域和時間的限制;同時,網絡平臺也能成為學員自主討論、教員與學員互動的交流工具[12],是案例教學有效發(fā)揮其作用的重要媒介。
綜上所述,臨床誤診誤治案例教學法是一種以臨床誤診誤治案例為基礎,依據PBL、CBL教學原理,培養(yǎng)學員綜合能力的教學方法,引入推拿學教學中,能有效提高學員的積極性和學習效率,讓學員在學習過程中運用已有的推拿學理論和經驗對疾病現(xiàn)象進行思考,深刻認識疾病的本質。這種教學方式不僅能使學員明白誤診誤治的原因,強化學員對基礎理論的掌握、推拿手法的選擇,還能幫助學員構建良好的臨床思維模式,提高學員臨床思辨能力,是目前臨床推拿學課程教學改革中值得嘗試的方向。
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(*通訊作者:舒適)
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1671-1246(2017)18-0048-02
2016年第二軍醫(yī)大學孵化基地項目