吳愛軍，趙龍，張健

（1．蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅蘭州730000；2．蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年股骨頸骨折中的療效比較

吳愛軍1，2，趙龍1，2，張健2

（1．蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅蘭州730000；2．蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

目的評(píng)價(jià)人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床療效。方法對(duì)2013—2016年蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的130例老年股骨頸骨折患者的資料進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)病例不同的治療方式分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（實(shí)驗(yàn)組1）和人工股骨頭置換術(shù)組（實(shí)驗(yàn)組2）。從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后不良反應(yīng)情況和Harris評(píng)分方面進(jìn)行比較分析。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組1手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量長于及多于實(shí)驗(yàn)組2（P＜0．05）。術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組1髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率與實(shí)驗(yàn)組2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；術(shù)后3年隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組1髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率與實(shí)驗(yàn)組2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。實(shí)驗(yàn)組1和實(shí)驗(yàn)組2各有2例在術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)髖部紅腫、疼痛，經(jīng)證實(shí)無假體周圍感染，對(duì)癥治療后痊愈。結(jié)論老年股骨頸骨折治療方法的選擇取決于患者健康狀況、術(shù)前的生活狀態(tài)和活動(dòng)量、骨的質(zhì)量和年齡等因素。人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的有效方法，可提高老年患者的生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)。

全髖關(guān)節(jié)置換；人工股骨頭置換；股骨頸骨折；老年患者

隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國已逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年性或女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥造成的老年股骨頸骨折患者日益增多。老年股骨頸骨折由于其解剖上的局部供血不足，保守治療極易導(dǎo)致骨不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，具有較高的致殘率和死亡率。它嚴(yán)重影響了患者的健康，因此臨床上多建議進(jìn)行積極的手術(shù)治療。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的有效辦法，為更好地掌握適應(yīng)證和取得良好的手術(shù)療效，進(jìn)一步了解兩者在治療效果上的差異，完善治療方案，現(xiàn)對(duì)2013—2016年蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的130例老年股骨頸骨折患者的資料進(jìn)行回顧性研究分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013—2016年蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的130例老年股骨頸骨折患者的資料，其中男59例，女71例，年齡63～90歲，平均74．2歲。根據(jù)不同的治療方式分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（實(shí)驗(yàn)組1）76例和人工股骨頭置換術(shù)組（實(shí)驗(yàn)組2）54例。兩組年齡、性別、致傷原因等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 治療方法

入院后詳細(xì)詢問病史，特別是并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間以及治療情況，骨折前的生活自理能力、活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，有無骨折前的髖關(guān)節(jié)疼痛史，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，合并內(nèi)科疾病者待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。術(shù)中采用硬膜外麻醉或全身麻醉，所有病例均采用后外側(cè)入路，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，24～48小時(shí)拔除傷口引流管，術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，根據(jù)術(shù)中假體的固定方式?jīng)Q定下地行走和負(fù)重時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后不良反應(yīng)情況。依據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)術(shù)后1年和3年的關(guān)節(jié)功能，總分100分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS13．0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

實(shí)驗(yàn)組1平均手術(shù)時(shí)間為（97．6±9．7）分鐘，實(shí)驗(yàn)組2平均手術(shù)時(shí)間為（59．7±9．6）分鐘，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。實(shí)驗(yàn)組1平均術(shù)中出血量為（498．5±117．7）mL，實(shí)驗(yàn)組2平均術(shù)中出血量為（247．6±95．3）mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。實(shí)驗(yàn)組1平均住院天數(shù)為（15．0±2．2）天，實(shí)驗(yàn)組2平均住院天數(shù)為（14．0±2．9）天，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)比較

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)比較

組別實(shí)驗(yàn)組1實(shí)驗(yàn)組2 P手術(shù)時(shí)間（分鐘）97．6±9．7 59．7±9．6＜0．05術(shù)中出血量（mL）498．5±117．7 247．6±95．3＜0．05住院天數(shù)（天）15．0±2．2 14．0±2．9＞0．05

2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

實(shí)驗(yàn)組1和實(shí)驗(yàn)組2各有2例在術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)髖部紅腫、疼痛，經(jīng)證實(shí)無假體周圍感染，對(duì)癥治療后痊愈。

2.3 兩組術(shù)后隨訪Harris評(píng)分比較

術(shù)后1年和3年隨訪，對(duì)兩組髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評(píng)分，結(jié)果見表2。

表2 兩組術(shù)后1年和3年Harris評(píng)分比較

3 討論

股骨頸骨折尤其是老年股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率一直較高，達(dá)20%～30%。老年股骨頸骨折的患者長時(shí)間臥床，易引起肺炎、心腦血管疾病、靜脈血栓形成、褥瘡以及泌尿系感染等并發(fā)癥，這些都是導(dǎo)致老年患者死亡的主要原因?？傮w來說，臨床上一般使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療，二者均可較快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但對(duì)二者的選擇，目前的意見不一。由于老年股骨頸骨折患者骨折局部的骨不連接和股骨頭缺血性壞死等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而且從髖關(guān)節(jié)功能、髖部并發(fā)癥以及翻修手術(shù)的發(fā)生率等方面的長期隨訪結(jié)果來看，人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效明顯不及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。

只要患者全身?xiàng)l件允許，無明顯手術(shù)禁忌證，在完善術(shù)前檢查和綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上應(yīng)盡可能早地進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，目的主要是恢復(fù)患者的生活、活動(dòng)能力，使患者早期下床活動(dòng)。

3.1 人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇

人工股骨頭置換術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，術(shù)中和術(shù)后出血量少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，可減少臥床時(shí)間和院內(nèi)感染的概率[2－3]。但由于股骨頭假體和骨性髖臼難以完全匹配，容易在骨性髖臼負(fù)重區(qū)產(chǎn)生應(yīng)力集中，隨著時(shí)間的延長，患者髖部在行走時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛，長時(shí)間會(huì)引起髖臼磨損。有研究表明，髖部疼痛和髖臼磨損多與患者的活動(dòng)量有關(guān)，活動(dòng)量越大，磨損率也越高，嚴(yán)重者可穿透髖臼底，造成髖關(guān)節(jié)中心性脫位，關(guān)節(jié)功能喪失，最終需要行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。因此，人工股骨頭置換手術(shù)適應(yīng)證為：年齡較大，日?；顒?dòng)較少，預(yù)期壽命低于5年的患者。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)術(shù)者要求高，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血量多，增加了患者圍手術(shù)期的危險(xiǎn)，其術(shù)后脫位率相對(duì)較高，但是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好于人工股骨頭置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使髖臼假體和股骨頭假體達(dá)到完全匹配，避免了組織和假體之間的直接摩擦和因此導(dǎo)致的髖臼軟骨磨損，較少出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)磨損和假體松動(dòng)。因此，其手術(shù)適應(yīng)證為：年齡在60～80歲之間，身體健康狀況相對(duì)良好，日常活動(dòng)量較大的患者。本次回顧性分析結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組1手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量長于及多于實(shí)驗(yàn)組2（P＜0．05）；住院天數(shù)兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組1髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率與實(shí)驗(yàn)組2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；術(shù)后3年隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組1髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率明顯高于實(shí)驗(yàn)組2（P＜0．05）。人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量短于及少于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，短期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)差異不大，但是長期效果差于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。高齡股骨頸骨折患者在傷前多合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極治療其他疾病，穩(wěn)定病情。在此基礎(chǔ)上，術(shù)者根據(jù)患者的健康狀況和需求來確定治療方案。

3.2 假體的選擇及固定方法

目前人工髖關(guān)節(jié)假體種類繁多，從固定方式上可分為骨水泥型和非骨水泥型。人工股骨頭假體又可分為雙極股骨頭和單極股骨頭。骨科醫(yī)生應(yīng)該熟悉各種假體的設(shè)計(jì)原理，并根據(jù)患者的年齡、全身狀況和骨骼的形狀及質(zhì)量，正確選擇和固定假體，從而保證手術(shù)成功和取得良好的長期療效。

一般情況較差，術(shù)前有較嚴(yán)重的并發(fā)癥但尚能耐受手術(shù)，骨折前活動(dòng)能力較低，或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者應(yīng)采用人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)測(cè)量的股骨頭直徑選用合適的股骨頭假體，應(yīng)盡可能選用金屬杯和股骨頭偏心設(shè)計(jì)的雙極股骨頭假體[4]。偏心設(shè)計(jì)的雙極股骨頭假體在髖關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)，金屬杯向外旋轉(zhuǎn)，能充分發(fā)揮金屬杯的載荷作用，避免股骨頸與髖臼緣撞擊。假體常規(guī)采用骨水泥固定，非骨水泥固定術(shù)后髖部疼痛以及假體松動(dòng)下沉的發(fā)生率較高[5－6]。對(duì)于一般情況較好，特別是骨折前有正常戶外活動(dòng)能力的老年患者，均應(yīng)采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果患者骨質(zhì)疏松較明顯，可采用非骨水泥髖臼、骨水泥柄的“雜交式”假體固定方式。

4 結(jié)語

隨著人工關(guān)節(jié)材料、工藝和醫(yī)療技術(shù)的成熟及發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折均可收到較滿意的療效，但是綜合比較，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期效果優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，對(duì)于高齡股骨頸骨折（除外身體健康狀況差和/或伴有其他嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)）患者，仍首選全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因?yàn)槠溆欣谛g(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。

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1671－1246（2017）18－0144－02