蘇紅軍　田守金　王海亮

[摘要] 目的 探討消化性潰瘍穿孔應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)的治療效果，并與開腹手術(shù)進(jìn)行比較。 方法 選取2014年1月～2016年1月在我院就診的消化性潰瘍穿孔患者68例作為研究對象，所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中開腹組30例，腹腔鏡組38例，對比分析兩組治療后的臨床效果及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間（1.52±0.39）h，術(shù)中出血量（50.89±11.86）mL，術(shù)后住院時(shí)間（3.94±0.39）d，與開腹組分別比較，差異存在顯著性（P<0.05）。腹腔鏡組發(fā)生切口感染2例（5.2%）、粘連性腸梗阻1例（2.6%）、腹腔膿腫1例（2.6%），與開腹組比較，差異存在顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 消化性潰瘍穿孔應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)效果確切，安全性好，并發(fā)癥少，與開腹手術(shù)比較存在顯著優(yōu)勢，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)；開腹；消化性潰瘍穿孔；并發(fā)癥

[中圖分類號] R656.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0053-03

消化性潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥之一，起病急、變化快、病情重[1]。消化性潰瘍穿孔的治療方法較多，以往主要為內(nèi)科保守治療、外科開腹修補(bǔ)術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)及胃大部切除術(shù)[2]。自1990年Mouret等首先應(yīng)用腹腔鏡治療潰瘍穿孔以來，腹腔鏡手術(shù)逐漸受到臨床外科醫(yī)生的青睞。目前腹腔鏡手術(shù)已在闌尾切除、疝修補(bǔ)、脾切除、甲狀腺切除等方面取得了較好的效果。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已成為治療消化性潰瘍穿孔的常用方法之一，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本研究旨在對比分析腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年1月在我院就診的消化性潰瘍穿孔患者68例作為研究對象，排除伴有肝病腎病等其他嚴(yán)重性疾病的患者、哺乳期婦女；所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中開腹組30例，包括男18例，女12例，年齡28～50歲，平均（41.4±3.3）歲，潰瘍病史1～10年，平均（6.7±1.2）年。病理證實(shí)：十二指腸潰瘍穿孔22例，胃潰瘍穿孔8例；腹腔鏡組38例，包括男22例，女16例，年齡26～52歲，平均（42.1±5.8）歲，病程5～10年，平均（6.6±0.5）年，潰瘍病史1～9年，平均（6.2±1.3）年。病理證實(shí)：十二指腸潰瘍穿孔29例，胃潰瘍穿孔9例；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的性別、年齡、病程等基本資料組間比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

68例消化性潰瘍穿孔患者中，38例行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)（腹腔鏡組），30例行傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)（開腹組）。兩組患者術(shù)前均禁食、胃腸減壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備。腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉，于臍下緣弧形小切口置入10 mm Trocar為觀察孔，建立CO2氣腹，氣腹壓力12 mmHg左右。經(jīng)觀察孔置入30°腹腔鏡進(jìn)行探查。在腹腔鏡直視下于左肋緣下2 cm左鎖骨中線交界處置入10 mm Trocar作為主操作孔，右肋緣下2 cm與右腋前線交界處置入5 mm Trocar作為輔助孔；確定穿孔大小、瘢痕范圍及水腫程度。胃穿孔取穿孔邊緣小塊組織送病理檢查；在穿孔邊緣旁開約5 mm，垂直消化道縱軸橫向間斷全層縫合3～4針；沖洗腹腔，妥善放置引流管，排出氣體，拔出Trocar，縫合切口。開腹組選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取上腹正中切口或右上腹經(jīng)腹直肌切口，沿胃十二指腸縱軸方向，距穿孔邊緣0.5 cm用絲線作全層間斷縫合，一般在穿孔上、中、下各縫1針，然后將附近的大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處，結(jié)扎縫線。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組患者治療后的臨床效果（主要為手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等）及并發(fā)癥（切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)均代入SPSS12.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

見表1，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間（1.52±0.39）h，術(shù)中出血量（50.89±11.86）mL，術(shù)后住院時(shí)間（3.94±0.39）d，與開腹組分別比較，差異存在顯著性（t=2.53、11.64、3.64，P<0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

見表2，兩組患者術(shù)后均無感染性休克、無死亡病例。腹腔鏡組發(fā)生切口感染2例（5.2%）、粘連性腸梗阻1例（2.6%）、腹腔膿腫1例（2.6%），分別與開腹組比較，差異存在顯著性（χ2=6.23、6.17、4.82，P<0.05）。

3 討論

消化道潰瘍穿孔主要包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍，是消化道潰瘍常見的并發(fā)癥之一，多與飽食、過度疲勞及情緒等因素有關(guān)。若治療不及時(shí)，可發(fā)生大出血甚至危及患者的生命。消化道潰瘍穿孔的傳統(tǒng)治療方法包括非手術(shù)治療、開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù)[5-6]。傳統(tǒng)的開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)具有患者痛苦多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，而腹腔鏡手術(shù)對患者損傷小、術(shù)中視野可調(diào)整、視野清晰準(zhǔn)確、并發(fā)癥少，目前已成為治療消化道潰瘍穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)[7-10]。另外，對于臨床表現(xiàn)不典型、既往無潰瘍病史、術(shù)前不能確診的病例，采用腹腔鏡下探查既能明確診斷，又能手術(shù)修補(bǔ)，因此，腹腔鏡既是一種診斷手段也可作為治療手段，從而避免盲目地開腹手術(shù)[11-12]；本研究將腹腔鏡手術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間（1.52±0.39）h，術(shù)中出血量（50.89±11.86）mL，術(shù)后住院時(shí)間（3.94±0.39）d，與開腹組分別比較，差異存在顯著性（P<0.05），說明腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間明顯短于開腹組、且術(shù)中出血量少、術(shù)后患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快。與朱理仁[13]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。此外由于開腹手術(shù)受視野的限制，盆腔、腸間隱匿的積液很難完全清除.而腹腔鏡手術(shù)有利于清除盆腔、腸間、膈下等部位積液，減少腹腔殘余感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究表2結(jié)果證實(shí)了上述觀點(diǎn)，表2結(jié)果顯示，腹腔鏡組發(fā)生切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫的發(fā)生率分別顯著低于開腹組，差異存在顯著性（P<0.05）。對于切口感染者，經(jīng)清潔換藥及使用抗生素可以消退。如形成膈下或腹腔膿腫須切開引流。后者主要是由于手術(shù)時(shí)間過長所致，其他常見并發(fā)癥有皮下氣腫、高碳酸血癥、肺栓塞以及循環(huán)、呼吸抑制等[15]。另外，腹腔鏡手術(shù)切口小，不僅美容效果好，還減輕了患者術(shù)后疼痛程度，利于患者術(shù)后康復(fù)。但腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)要求有嫻熟的鏡下縫合技巧，由于穿孔病灶周圍組織存在炎癥水腫，組織較脆，打結(jié)時(shí)縫線易切割穿孔邊緣，造成胃腸壁撕裂，因此，腹腔鏡下縫合打結(jié)時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要求一針完全閉合穿孔口，應(yīng)逐針縫合收緊，再將松弛縫線拆除再縫合。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)合理掌握腹腔鏡手術(shù)指征，對于年齡較大，合并心、腦、肺等器官嚴(yán)重疾病難以耐受氣腹者及有上腹部手術(shù)史致上腹部粘連嚴(yán)重者，不宜行此術(shù)式[16-17]。

綜上所述，消化性潰瘍穿孔應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)效果確切，安全性好，并發(fā)癥少，與開腹手術(shù)比較存在顯著優(yōu)勢，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-30）