賀大智 馬建偉

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論陽郁寒凝型痤瘡的治療

賀大智 馬建偉

本文通過臨床實(shí)踐及中西醫(yī)相關(guān)理論文獻(xiàn)研究，針對(duì)陽郁寒凝型痤瘡上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜的發(fā)病特點(diǎn)，提出了本病的病機(jī)系肝氣不舒致陽氣遏郁于上、郁久化火而發(fā)為上熱之征象，脾腎陽虛、溫煦失司、推動(dòng)無力、寒凝血瘀于下而發(fā)為下寒之征象，提出了以行氣解郁、溫陽活血法治療本病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

痤瘡； 陽郁寒凝； 中醫(yī)治療

痤瘡俗稱青春痘，又被稱為“皶”“面皰”等，是一種好發(fā)于青年男女顏面部、胸背部，因毛囊及皮脂腺阻塞引發(fā)的一種慢性炎癥性皮膚病[1]。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為其病因?yàn)轱L(fēng)熱襲肺、肺胃蘊(yùn)熱、陰虛火旺，治療上也多偏重清熱解毒、苦寒瀉火等法。但臨床中筆者發(fā)現(xiàn)諸多患者存在上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)。大量運(yùn)用寒涼藥物會(huì)折寒太過，反損陽氣，痤瘡愈發(fā)愈烈。導(dǎo)致陽郁寒凝型痤瘡發(fā)病的關(guān)鍵部位在肝，并與脾、腎二臟密切相關(guān)；發(fā)病機(jī)制系肝氣不舒致陽氣遏郁于上、郁久化火而發(fā)為上熱之征象；脾腎陽虛、溫煦失司、推動(dòng)無力、寒凝血瘀于下而發(fā)為下寒之征象，當(dāng)以行氣解郁、溫陽活血為治療大法。

1 肝氣郁結(jié)、寒凝血瘀為其重要病機(jī)

最早對(duì)痤瘡的記載見于《素問·生氣通天論》“汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，明確指出“郁”是發(fā)病的關(guān)鍵，此類痤瘡即為陽郁寒凝型痤[2]。唐代王冰在注釋《素問》中進(jìn)一步闡述此類痤瘡的病機(jī)為“此皆陽氣內(nèi)郁所為”，為陽郁寒凝型痤瘡的辨治提供了理論依據(jù)。陽氣具有溫煦、氣化、推動(dòng)的重要作用，故《素問·生氣通天論》云“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不張”，陽氣的生理功能皆有賴于氣機(jī)的調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，則陽郁于內(nèi)，不能溫煦全身，反而郁結(jié)于上焦，氣郁化熱，痤瘡乃發(fā)。

臨床中許多痤瘡患者在顏面紅腫、伴丘疹、膿皰等熱象的同時(shí)伴有畏寒喜暖、手足不溫、小腹冷痛等寒象的矛盾癥狀，出現(xiàn)此類上熱下寒征象的病機(jī)關(guān)鍵在于肝之疏泄失司、肝絡(luò)不和致使氣機(jī)失暢、陽氣不抒、遏郁于上，郁久化火而發(fā)為上熱之征象。陽氣久郁于上不能下達(dá)，下焦元陽不足，虛寒內(nèi)生，而脾屬陰土，脾陽易損，脾土以陽為用，喜溫喜燥，陰寒偏盛，致脾陽虧虛。脾陽久虛，日漸損及腎陽，則腎陽亦不足，脾腎陽氣俱虛，溫煦氣化失司，推動(dòng)氣血無力，血行不暢，血脈痹阻，寒凝血瘀而發(fā)為下寒之征象。此外，嗜食生冷、氣候寒濕、著衣單薄等亦為本病發(fā)病的重要誘因。因此，針對(duì)陽郁寒凝型痤瘡患者，治療上不能單從熱論治，應(yīng)上下兼顧，行氣與溫陽并舉，陽郁于上，則疏肝行氣、通陽開郁；寒凝血瘀于下，則溫陽散寒、活血化瘀。

2 行氣解郁，陽氣通達(dá)

臨床施治切勿見皮治皮，盲目施以清熱解毒法，郁不解則陽氣不得通達(dá)，行氣解郁當(dāng)從肝論治。肝為剛臟，體陰而用陽，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。而陽郁寒凝型痤瘡患者，木失調(diào)達(dá)，肝氣郁滯，久則化火，火熱上沖犯肺，阻塞毛竅，終致氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為丘疹、結(jié)節(jié)，熱盛肉腐，化而成膿則為囊腫、膿皰。此時(shí)常伴胸悶不舒、脅肋疼痛、煩躁易怒、情志抑郁、善太息等肝氣郁滯的臨床表現(xiàn)。崇《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，從肝論治，以疏肝解郁理氣為法，擬柴胡疏肝散加減，方中柴胡、枳殼、白芍、陳皮、香附均具疏理肝氣之效。柴胡疏肝解郁，香附為氣中之血藥，既可疏肝又可活血；川芎為血中之氣藥，可活血行氣，二藥相合助柴胡解肝經(jīng)之郁滯；陳皮、枳殼理氣行滯；白芍養(yǎng)肝血、補(bǔ)肝陰，以助肝陽之調(diào)達(dá)疏泄。氣滯重者加厚樸、郁金、青皮以增強(qiáng)解郁疏肝之功。諸藥共使，肝氣得疏，陽氣得行，氣血調(diào)和，陰平陽秘，伏火得清，郁熱得消。陽氣溫煦周身，下寒之象亦可緩解。

“亢則害，承乃制”，五行的生克制化關(guān)系已明確指出肝病可傳脾，脾病能及肝，肝脾兩臟生理上相互為用，病理上相互影響。肝郁患者往往與脾虛同見，可伴噯氣、納呆、腹脹、脘悶、嘔吐、大便失常等癥狀，此謂“土壅木郁”，故張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”疏肝的同時(shí)兼顧實(shí)脾，投以黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪等藥，以溫脾土養(yǎng)肝陽，使肝脾調(diào)和、陽氣得升。

同時(shí)，針對(duì)陽郁寒凝型痤瘡上熱下寒的病機(jī)特點(diǎn)，《傷寒瘟疫條辨》中所載經(jīng)方升降散有升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)之功，方中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，諸藥共使三焦氣機(jī)調(diào)暢，陽氣得升、郁熱得消，也可酌情加減用于陽郁寒凝型痤瘡患者的治療。

3 溫陽活血，寒祛瘀化

“寒者熱之，熱者寒之”此治之常法，而陽郁寒凝型痤瘡久久不愈，反復(fù)發(fā)作，實(shí)乃陰陽乖違、寒熱錯(cuò)雜所致，非常法所能奏效。此類患者在顏面炎性丘疹的同時(shí)伴有四肢厥冷，行經(jīng)腹痛，舌淡薄白或有瘀斑等寒凝血瘀之癥。正如《素問·玉版要論》中所言：“陰陽反他，治在權(quán)衡相奪，奇恒事也，揆度事也。”寒熱錯(cuò)雜病證常呈現(xiàn)“陰陽反他”的雙向性兩級(jí)差異，甚至造成臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的假象，導(dǎo)致誤診、漏診而貽誤病情。上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜，甚至表現(xiàn)為外熱內(nèi)寒的另一原因系陽氣郁滯失宣，不得通達(dá)致脾腎陽氣不足，下焦寒凝血滯，沖任受阻，氣血失和。因此，臨證治療要知常達(dá)變，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“必伏其所主，而先其所因”[3]。了解痤瘡發(fā)病之因?yàn)椤坝魺帷?，故郁為本，熱為?biāo)。有學(xué)者認(rèn)為，本病之火為“寒火”，表面似火而本質(zhì)實(shí)為寒，遇寒加重，得溫則減[4]。故必須抓住下寒的特點(diǎn)，在治療上熱因熱用，施以甘溫益陽的藥物以溫補(bǔ)脾腎之陽氣，使氣血調(diào)和、陰陽平衡?！盎仃柕谝灰帯敝阶?，大補(bǔ)陽氣可散寒，配辛熱之肉桂以助氣上行陽道，引導(dǎo)陽氣宣通血脈，使氣血同行?；蛲兑陨倭考?xì)辛通達(dá)陽氣于周身，使陽氣生之有源、通之有道、布之有循。同時(shí)可用桃紅四物湯加減以活血行瘀，其中熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、紅花養(yǎng)血活血兼可和營調(diào)經(jīng)，使瘀血祛、新血生，共奏溫陽活血之功。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，25歲，2016年2月16日初診。面部丘疹、粉刺伴膿皰2年余，面色潮紅，遍布于前額及面頰部，后頸部亦有散在分布，色紅，無明顯癢痛，在外院西藥治療多年，病情反復(fù)，遷延不愈。每于經(jīng)前加重，伴兩脅脹滿，小腹冷痛，得溫可減，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，經(jīng)色暗紅，有血塊?；颊咂剿厮闹粶?，喜熱飲，多思善慮，好起急，善太息。食欲、睡眠尚可，二便正常，舌苔薄白，脈弦細(xì)。診斷：痤瘡(陽郁寒凝型)。處方：柴胡10 g、枳殼10 g、白芍15 g、陳皮10 g、香附10 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃10 g、阿膠烊化10 g、黨參20 g、生白術(shù)10 g、干姜6 g、熟附子先煎6 g、肉桂6 g、益母草30 g、川芎10 g、紅花10 g、炙甘草6 g，共7劑，水煎服，每日1劑，分兩次用，囑忌食辛辣生冷之品。服藥一周后，顏面部丘疹粉刺較前減少40%，膿皰減少50%，痛經(jīng)癥狀明顯緩解，大便偏溏、小便正常，舌苔薄白，脈弦細(xì)。考慮患者病情較前明顯緩解，沿用原方，繼續(xù)治療14天，于2016年3月復(fù)診時(shí)，丘疹粉刺完全消退，膿皰消失，留少許繼發(fā)性色素沉著，無新出皮疹。

按 患者因情志不暢，肝氣不舒致使陽氣遏郁于上、郁久化火而發(fā)于頭面，故見面色潮紅，痤瘡散布并伴兩脅脹滿；陽氣不得下達(dá)溫養(yǎng)四肢，故見手足冰涼；中焦失卻溫煦，故喜熱飲；陽氣不振，肝經(jīng)寒凝血瘀，故小腹冷痛，痛經(jīng)伴血塊，治以行氣解郁、溫陽活血，運(yùn)用柴胡疏肝散中柴胡、枳殼、陳皮疏肝開郁調(diào)節(jié)氣機(jī)；理中丸中黨參、生白術(shù)、干姜、炙甘草溫中健脾以溫煦中焦、健脾溫陽；兼用附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽、命門之火；當(dāng)歸、川芎、紅花、益母草、白芍、阿膠、熟地黃、香附等藥共奏理氣活血、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)之功。諸藥合用，諸癥漸愈。

5 臨證體會(huì)

隨著人們生活水平的提高及長(zhǎng)期使用電腦、化妝品、工作或?qū)W習(xí)壓力過大等不良的生活習(xí)慣，痤瘡的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。陽郁寒凝型痤瘡屬臨床常見的一種痤瘡類型，但其常表現(xiàn)為上寒下熱、真寒假熱的臨床癥狀，在發(fā)病機(jī)制與治療方面均有別于其他各型痤瘡。因此，治療中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，遵循標(biāo)本兼治的原則，行氣解郁與溫陽活血并用，才能病愈癥消。除藥物治療外，還要做到“慎起居、暢情志、節(jié)飲食”，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、堅(jiān)持鍛煉，保持樂觀的心態(tài)、樹立自信心，飲食上謹(jǐn)和五味、多素少葷、清淡適量亦是痤瘡控制和復(fù)愈的基礎(chǔ)。

[1] 孫莉，李娟，顏敏，等.痤瘡的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2013，53(32)：97-100.

[2] 吳小紅，王煜明.分陰陽辨治痤瘡臨床心得[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2013，12(1)：61-62.

[3] 朱向東，劉稼.《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的治則探[J].中醫(yī)藥信息，2006，16(5)：121-124.

[4] 丁旭，劉瓦力.通陽解毒湯治療結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡44例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2011，24(13)：2121-2124.

(本文編輯： 王馨瑤)

100142 北京，中國人民解放軍空軍總醫(yī)院中醫(yī)科[賀大智(碩士研究生)、馬建偉]

賀大智(1991- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌與代謝性疾病。E-mail： 570901578@qq.com

馬建偉(1959- )，碩士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌與代謝性疾病、腎病及消化系統(tǒng)疾病。E-mail： mjw8166@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.015

2016-06-10)