張立山 弓雪峰

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半夏厚樸湯治療小兒咳嗽探析

張立山 弓雪峰

半夏厚樸湯是臨床常用經(jīng)方，被多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為治療婦人梅核氣證。本文論述小兒咳嗽的常見病因病機(jī)為內(nèi)傷飲食、外感風(fēng)寒，半夏厚樸湯不僅適合于內(nèi)傷七情、痰凝氣滯之梅核氣證，還適合于外邪里飲證，因此可用于小兒咳嗽的治療，對(duì)半夏厚樸湯治療小兒咳嗽的特點(diǎn)進(jìn)行了歸納，并列舉驗(yàn)案。

半夏厚樸湯； 小兒； 咳嗽； 外邪里飲

半夏厚樸湯出自東漢張仲景《金匱要略·婦人雜病篇》，原文為“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，《赤水玄珠》首載“梅核氣”為“咽中如有炙臠”之病名[1]，《醫(yī)宗金鑒》云“所謂咽中如有炙臠也，俗名梅核氣”，因此后世醫(yī)家將半夏厚樸湯證稱為梅核氣證。由于張仲景首論該方治療婦人病，且梅核氣婦人患病者多，因此后世醫(yī)家多以此方治療婦人梅核氣，如高等院校教材《方劑學(xué)》講到半夏厚樸湯時(shí)即指該方主治梅核氣，多由情志不暢、肝氣郁結(jié)、肺胃宣降失常引起[2]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》七版教材用其治療痰氣互結(jié)導(dǎo)致的郁證[3]。而用此方治療小兒疾病的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。筆者在臨床治療小兒咳嗽時(shí)常用此方加減，療效良好。今就該方治療小兒咳嗽之理法進(jìn)行分析歸納，請(qǐng)同道斧正。

1 半夏厚樸湯適合于外邪里飲之證

半夏厚樸湯在宋代《太平惠民和劑局方》中又稱之為“四七湯”，主治“喜、怒、悲、思、憂、恐、驚之氣，結(jié)成痰涎，狀如破絮；或如梅核，在咽咯不出，咽不下，此七氣所為也?；蛑须淦M，氣不舒快；或痰涎壅盛，上氣喘急；或因痰飲中結(jié)，嘔逆惡心，并宜服之”[4]。自此以后醫(yī)家多以半夏厚樸湯為治療氣郁痰結(jié)，交阻咽中所致的梅核氣之方劑[5]。至清代《醫(yī)宗金鑒》對(duì)該方的主治和藥物功效分析作出了解釋：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙臠，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生。故用半夏、厚樸、生姜，辛以散結(jié)，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利飲行涎；紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣。此證男人亦有，不獨(dú)婦人也?！盵6]書中雖然提到半夏厚樸湯不僅婦人可用，男子亦可用，但按其論述不難看出，仍堅(jiān)持半夏厚樸湯主治氣郁痰凝之梅核氣，且以女性多見。

分析半夏厚樸湯組方特點(diǎn)，方中半夏化痰散結(jié)、降逆和胃，厚樸味苦溫、下氣除滿，助半夏以散結(jié)降逆，兩藥為伍，一行氣滯、行氣開郁，一化痰結(jié)、痰順氣消。茯苓為甘淡之品，滲濕健脾，助半夏化痰；生姜辛溫，解表散寒，溫肺化飲；紫蘇葉辛溫芳香、發(fā)表散寒、理氣和營(yíng)。全方不僅行氣散結(jié)，降逆化痰，還因有紫蘇葉、生姜辛溫之品，故可散寒解表。當(dāng)代傷寒學(xué)者馮世綸先生認(rèn)為該方為太陽、太陰合病之方，適合于外邪里飲證[7]，是對(duì)本方以方測(cè)證的認(rèn)識(shí)，筆者深以為然?！夺t(yī)宗金鑒》亦云“蓋因內(nèi)傷七情,外傷寒冷所致,宜用金匱半夏厚樸湯主之”[6]，認(rèn)為半夏厚樸湯證的產(chǎn)生除情志內(nèi)傷因素外，還有外感寒邪因素，亦是從一個(gè)側(cè)面對(duì)半夏厚樸湯適合外邪里飲觀點(diǎn)的支持。因此單純從情緒抑郁、肝氣郁滯、痰凝氣滯來理解半夏厚樸湯有失公允。若按此觀點(diǎn)，小兒患者因情緒因素很少，半夏厚樸湯應(yīng)用機(jī)會(huì)就應(yīng)不多。而若從外邪里飲角度看待半夏厚樸湯，則小兒感受外邪，內(nèi)傷飲食之病因十分多見，內(nèi)有痰濕，外感風(fēng)寒常常發(fā)生，那么半夏厚樸湯就大有用武之地。

2 半夏厚樸湯所治小兒咳嗽的證候特點(diǎn)

從上面分析可知，既然半夏厚樸湯全方健脾行氣，溫化痰飲，散寒解表，其適應(yīng)證為外邪里飲證，因此應(yīng)用半夏厚樸湯治療小兒咳嗽所適應(yīng)的證候必然是外邪里飲證。結(jié)合《金匱要略》關(guān)于半夏厚樸湯的論述以及筆者臨床實(shí)踐，半夏厚樸湯所治之小兒咳嗽多表現(xiàn)為咳嗽，咽中有痰而難咯出，或時(shí)時(shí)清嗓，大便正常或溏薄，口黏，時(shí)有腹脹，可伴有流涕、噴嚏等外感癥狀。其病因多為飲食不節(jié)，脾胃內(nèi)傷，痰飲內(nèi)停，復(fù)外感風(fēng)寒所致。當(dāng)今學(xué)術(shù)界不少文獻(xiàn)認(rèn)為小兒咳嗽以食積咳嗽為多，治療采用保和丸加減者報(bào)道甚多[8-10]。食積亦多由飲食不節(jié)引起，與半夏厚樸湯之病因類似，然而保和丸中有二陳湯燥濕化痰，神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯，連翹清熱。適用于食積化熱之咳嗽，常見咳嗽、痰聲漉漉、口臭、噯腐等。與半夏厚樸湯比較，保和丸偏于痰熱、食積，而半夏厚樸湯偏于痰飲。此外保和丸無解表之品，因此若患兒兼有表證則保和丸不宜，而半夏厚樸湯有紫蘇葉、生姜解表，可以兼有表證。

3 半夏厚樸湯治療小兒咳嗽的臨證經(jīng)驗(yàn)

從六經(jīng)辨證而言，半夏厚樸湯適合于太陽、太陰合病之證，臨證中，有些患者沒有明顯太陽表證，而只表現(xiàn)為咽中有痰之太陰病，此時(shí)可將方中紫蘇葉易為紫蘇子，加強(qiáng)化痰之力。臨床上單純太陽與太陰合病的半夏厚樸湯證也較少見，常見與他經(jīng)合病，或雖然無他經(jīng)合病，但由于太陽病或太陰病較重，單純半夏厚樸湯力不能逮，需合其他方劑，按筆者經(jīng)驗(yàn)，常見以下幾種情況。

3.1 合陽明病

若痰黏難咯出，兼有盜汗，按照《傷寒論》第201條“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)。但浮者，必盜汗出”，是陽明里熱之象，筆者常加石膏，此多為痰飲內(nèi)?；療崴?，此與保和丸加連翹有異曲同工之妙。若伴發(fā)熱汗出，遇風(fēng)咳嗽者，此表邪未解，又有里熱，可在半夏厚樸湯基礎(chǔ)上可合用麻杏石甘湯。若有鼻頭偏紅，口臭口干，大便偏干，舌苔厚膩，脈象偏滑或沉的陽明腑實(shí)證，可加用生大黃。

3.2 合少陽病

若咽痛發(fā)熱、不思飲食、口苦咽干，是太陽外邪未解，內(nèi)傳少陽，可在半夏厚樸湯基礎(chǔ)上，合用小柴胡湯。若伴見口干口苦，大便干結(jié)，腹?jié)M腹脹，此是兼見少陽陽明之證，可在半夏厚樸湯基礎(chǔ)上合用大柴胡湯(即大柴樸湯)[11]。

3.3 兼太陽表虛證

3.4 太陰里虛較重

另外，小兒咳嗽病機(jī)屬肺失宣降，常加桔梗、杏仁、炒枳殼宣降肺氣，不致痰氣郁閉；咽痛舌紅，吞咽加劇，查體扁桃體腫大者，加用桔梗、連翹等。另小兒痰飲、食積常兼夾，故筆者于方中常加焦神曲、焦山楂等消導(dǎo)之品以消食導(dǎo)滯。

4 病案舉隅

病案1：患者，女，3歲。2014年1月29日就診，主訴咳嗽半年。半年來咳嗽，于首都兒科研究所診斷為過敏性鼻炎，支氣管哮喘，現(xiàn)口服開瑞坦、順爾寧?？滔拢嚎人?，咽中有痰，難以咯出，流鼻涕，清涕、黃涕均有，大便正常，汗多，舌邊尖紅，苔薄白，脈滑。中醫(yī)診斷：咳嗽(太陽、太陰、陽明合病)。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎。治法：疏風(fēng)化痰，清解里熱。方藥：半夏厚樸湯加味。處方：清半夏10 g、厚樸6 g、紫蘇葉6 g、生姜10 g、茯苓10 g、辛夷5 g、生石膏20 g、桔梗6 g、炙枇杷葉6 g、焦神曲10 g，7劑，免煎顆粒，溫水沖服，早晚各一次，一周后咳嗽減輕，停服西藥，再進(jìn)兩周而咳嗽流涕均止。

按 咽中有痰難以咯出，此太陰脾虛，內(nèi)有痰飲所致，流涕為太陽表證，兩相參合，為太陽、太陰合病之半夏厚樸湯證。黃涕、汗出，舌尖紅，此陽明里熱之象，故在半夏厚樸湯基礎(chǔ)上加石膏、枇杷葉清熱化痰，桔梗利咽化痰，另加辛夷宣通鼻竅，焦神曲消食導(dǎo)滯。諸藥合用，健脾化痰，宣肺利咽，清熱消導(dǎo)，方證對(duì)應(yīng)，故半年之咳嗽服藥后癥狀迅速改善。

病案2：患者，女，9歲，2016年7月12日就診，咳嗽一周，初始流清涕咽痛，后出現(xiàn)咳嗽，來診時(shí)見：咳嗽，少涕，咽中有痰，難以咯出，時(shí)常清嗓，口苦，納食減少，大便正常，小便調(diào)。舌紅苔薄膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：咳嗽(太陽、少陽、太陰合病)。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。治療：和解少陽，化痰止咳。方藥：柴樸湯。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、清半夏10 g、生姜15 g、大棗10 g、炙甘草6 g、黨參10 g、厚樸10 g、紫蘇葉6 g、茯苓10 g、桔梗10 g，7劑，免煎顆粒，溫水沖服，早晚各一次，服藥5劑咳嗽諸癥均緩解。一周后復(fù)診，囑停藥，飲食清淡，忌生冷油膩。

按 患兒咽中有痰，苔膩脈滑，太陰痰飲之象。流清涕，太陽表證未解，口苦，納食減少，少陽證備，故屬于太陽、少陽、太陰合病，處方柴樸湯，用小柴胡湯和解少陽，用半夏厚樸湯化痰飲，散外邪，加桔梗利咽祛痰，藥證相合，故五劑而癥愈。

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(本文編輯： 禹佳)

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科(張立山、弓雪峰)

張立山(1968- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治呼吸疾病。E-mail:lszh111@sina.com

R256.11

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.012

2017-01-03)