周娟+吳情

[摘要] 目的 通過回顧性研究，分析危重癥手足口病患兒的臨床特點(diǎn)，探討通過密切觀察、早期診斷和及時(shí)處置對(duì)手足口病患兒中危重癥者搶救成功率的影響。 方法 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版）重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)選取該院2010年2月—2015年7月收治的50例病例進(jìn)行篩選，對(duì)這些篩選出來(lái)的病例，護(hù)理人員著重觀察患兒的精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、末梢循環(huán)情況、面色變化，加強(qiáng)生命體征、中心靜脈壓、指脈氧和血糖的監(jiān)測(cè)，積極完善各項(xiàng)輔助檢查，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)采取相應(yīng)的治療護(hù)理措施。結(jié)果 經(jīng)過密切觀察病情變化，積極采取相關(guān)的治療與護(hù)理措施，所篩選患兒49例無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院，死亡1例。 結(jié)論 重癥手足口病患兒病情進(jìn)展迅速，病死率高，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患兒病情變化，在護(hù)理過程中有高度的警覺性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，做好相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，大部分患兒預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 重癥手足口?。徊∏橛^察；護(hù)理措施

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（a）-0168-04

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道手足口病每隔2～3年在人群中可流行1次，國(guó)內(nèi)多篇報(bào)道護(hù)理該類疾病患兒要注意消毒隔離，加強(qiáng)皮膚護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察預(yù)防并發(fā)癥，做好患兒及家屬心理護(hù)理加強(qiáng)健康宣教。手足口病是腸道病毒（以柯薩奇A組16型、EV71常見）引起的傳染病， 3歲以下嬰幼兒發(fā)病較為多見，以手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹和發(fā)熱為主要癥狀，多數(shù)患兒癥狀較輕，治療后預(yù)后良好，年齡越小的患者病情進(jìn)展越迅速，易發(fā)展為重癥手足口病， 常在發(fā)病1～5 d左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥[1]，因此，護(hù)理人員必須掌握重癥手足口病早期臨床表現(xiàn)及相關(guān)并發(fā)癥，能早期診斷及盡早開展有效的治療，提高搶救成功的機(jī)率[2]。隨機(jī)選取該院2010年2月—2015年7月收治的50例重癥手足口病患兒，經(jīng)過積極治療與護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)選取手足口病患兒50例，男32例，女18例，年齡8個(gè)月～4歲，均符合國(guó)家衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版）重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 病例特點(diǎn)

50例患兒咽拭子外送檢測(cè)均確診EV71感染，均有發(fā)熱，在手、足、口腔及臀部等部位出現(xiàn)皮疹；持續(xù)高熱不退>3 d， 有精神萎靡、嘔吐、疲乏易驚、睡眠時(shí)肢體抖動(dòng)、抽搐、煩躁、躁狂、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；其中1例患兒出現(xiàn)呼吸急促，兩肺廣泛濕羅音、口鼻粉紅色泡沫樣痰；25例呼吸、心率明顯增快；15例血壓異常。

3 治療措施

50例患兒均給予靜脈注射人免疫丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力，甲潑尼龍、甘露醇、甘油果糖降低顱壓。1例應(yīng)用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁血管活性藥物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極對(duì)癥支持治療，予以降低體溫、預(yù)防感染、鎮(zhèn)靜解驚、監(jiān)控血糖、保護(hù)重要臟器功能等綜合治療手段。

4 護(hù)理措施

4.1 消毒隔離

手足口病常經(jīng)呼吸道、消化道、接觸等途徑傳播。為了有效阻斷本病的傳播，指引患兒經(jīng)隔離通道直接進(jìn)入隔離診室診治； 并進(jìn)行相關(guān)的消毒處理， 終無(wú)交叉感染的發(fā)生。

4.2 病情觀察

4.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，血壓上升為病情變化的早期征兆，持續(xù)高熱、呼吸急促和心率明顯增快是本病惡化的主要表現(xiàn)[4]。出現(xiàn)上述表現(xiàn)立即向醫(yī)生匯報(bào)，同時(shí)積極做好搶救的準(zhǔn)備工作，對(duì)患兒采取必要搶救措施。

4.2.2 密切觀察患兒意識(shí)和精神神經(jīng)狀態(tài)變化 觀察組患兒均有不同程度的抽搐、煩躁、譫妄、易驚、睡眠時(shí)肢體抖動(dòng)、精神萎靡、疲乏、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。觀察患兒上述臨床癥狀的演變情況，及時(shí)測(cè)量血壓、瞳孔等，通過疼痛刺激來(lái)判斷其精神意識(shí)狀態(tài)。密切監(jiān)測(cè)患兒的病情變化，并及時(shí)準(zhǔn)確完善護(hù)理記錄，為醫(yī)生的診療提供參考。

4.2.3 觀察患兒末梢血液循環(huán) 肢端濕冷、蒼白、青紫，說(shuō)明患兒末梢循環(huán)不良，預(yù)示患兒病情危重，提示患兒隨時(shí)有病情惡化的危險(xiǎn)。在診療護(hù)理過程中，觀察其肢端顏色，觸摸患兒手腳，感受其溫度的變化，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)其循環(huán)不良。該組有4例患兒出現(xiàn)肢端發(fā)涼、汗液濕冷、心率達(dá)150～200次/min，這些癥狀是患兒出現(xiàn)循環(huán)衰竭的前期臨床表現(xiàn)，護(hù)士需立即開放靜脈通道，為治療做好充分的準(zhǔn)備，同時(shí)備好搶救的器材，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥，觀察患兒用藥后病情變化。

4.2.4 觀察血糖、血象變化 血糖、血象的變化，是判斷手足口病患兒病情危重與否的重要指標(biāo)。因該病為病毒感染，大部分病例血常規(guī)檢查白細(xì)胞無(wú)明顯異常，部分重癥患者，肌體處于應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致血常規(guī)異常，白細(xì)胞、血糖的明顯升高，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，病情發(fā)生變化，多伴有血糖的升高，其窗口期約2～4 h，患兒血糖的水平與病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，血糖升高的患者治療效果不如血糖正常的患兒[5]。因此對(duì)于血糖短期內(nèi)明顯升高的患兒，需要加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及早進(jìn)行有效干預(yù)，可阻止部分患兒病情進(jìn)行性惡化，但對(duì)于高血糖的診療標(biāo)準(zhǔn)，暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)血糖升高達(dá)8.3 mmol/L以上者，特別是伴有急性馳緩性癱瘓的患兒要高度警惕出現(xiàn)急性肺水腫可能。手足口病合并血糖增高的機(jī)制尚未完全清楚，文獻(xiàn)報(bào)道多與腦干損害和患者危重情況下應(yīng)激增強(qiáng)有關(guān)[6]，還可能與交感神經(jīng)興奮后腎上腺素升高導(dǎo)致血糖升高有關(guān)。

4.3 并發(fā)癥護(hù)理

4.3.1 肺水腫肺出血觀察與護(hù)理 神經(jīng)源性肺水腫和肺出血，提示患兒病情危重，出現(xiàn)此類最重并發(fā)癥，需及時(shí)予呼吸機(jī)輔助通氣，改善患者的呼吸功能、維持有效呼吸在搶救中起到關(guān)鍵的作用。觀察組中有1例患兒合并神經(jīng)源性肺水腫、肺出血。肺部聽診有細(xì)濕羅音時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，予正壓通氣，初調(diào)參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）：20～30 cmH2O，PEEP：5～10 cmH2O，呼吸頻率20～40次/min，吸呼比為1：（1.5～1.8），吸氧濃度上機(jī)初80%～100%，潮氣量6～8 L/kg，根據(jù)血?dú)夥治鲋饾u調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2 cmH2O，一般不超過16 cmH2O[7]。避免因吸痰引起的肺部塌陷，隨時(shí)肺部聽診并密切觀察痰液顏色。

4.3.2 心功能不全的護(hù)理 所篩選的病例中，有6例患兒心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動(dòng)過速，3例T波和（或）ST段改變，2例心臟彩超顯示三尖瓣輕度反流或伴二尖瓣輕度反流，3例左心室收縮功能降低，射血分?jǐn)?shù)及短軸縮短率均低于正常。遵醫(yī)囑予以米力農(nóng)持續(xù)泵入，用藥期間持續(xù)密切監(jiān)測(cè)患兒心率、心律、血壓變化，依據(jù)患兒病情隨時(shí)調(diào)整泵入藥物劑量。

4.3.3 腦炎、腦干腦炎的護(hù)理 護(hù)理該類伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒時(shí)，為促進(jìn)顱內(nèi)血液回流，應(yīng)保持患兒頭部抬高15～30°臥位；嘔吐時(shí)，觀察胃內(nèi)容物的性質(zhì)及量，及時(shí)清理嘔吐物，保持呼吸道通暢，警惕窒息的發(fā)生；合理安排輸液的順序，禁止短時(shí)間內(nèi)輸入液體過多；易驚患兒遵醫(yī)囑予解驚鎮(zhèn)靜處理，予20%甘露醇靜脈輸入，降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，保持機(jī)體處于輕度脫水狀態(tài)。因甘露醇等脫水劑容易引起水、電解質(zhì)紊亂及腎功能損害，手足口病患兒年齡較小，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，所以要求甘露醇的使用劑量需嚴(yán)格控制，護(hù)理過程中需密切觀察尿性狀的變化，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿及尿量的大幅度改變時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)對(duì)所用藥物進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

4.4 高熱護(hù)理

高熱時(shí)腦組織代謝加快，腦缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增加，所篩選的患兒發(fā)熱癥狀明顯，熱型不規(guī)則，護(hù)理過程中以物理降溫為主，配合安乃近注射液滴鼻，消炎痛栓塞肛，對(duì)持續(xù)高熱或超高熱者，給予冰袋降溫，及時(shí)更換潮濕的衣物、被服，床單元保持整潔，病室開窗通風(fēng)2次/d。

4.5 口腔護(hù)理

手足口病患者常出現(xiàn)口腔潰瘍，疼痛，皰疹，流涎等癥狀，每次進(jìn)食前后，囑患兒飲用少量溫開水，保持口腔清潔，避免用刺激性、腐蝕性溶液漱口，否則加重創(chuàng)面使患兒發(fā)生疼痛[8]。

4.6 皮膚護(hù)理

保證床單元清潔、平整、干燥，選擇柔軟、寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣。指甲修剪磨平，防止搔抓皮疹處皮膚引起破潰而導(dǎo)致的感染。

4.7 心理護(hù)理

陌生的醫(yī)院環(huán)境會(huì)使患兒產(chǎn)生恐懼心理及行為的退化，在護(hù)理的過程中，需態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，在患兒不知不覺中，進(jìn)行病情的觀察。護(hù)理人員針對(duì)每個(gè)患兒的具體病情，選擇通俗易懂的語(yǔ)言，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，采用患兒及家長(zhǎng)易于交流的方式，隨時(shí)與患兒家屬溝通交流，安撫家屬，達(dá)到醫(yī)患共同參與，促進(jìn)患兒早日康復(fù)目的。

4.8 健康教育

患兒年齡小，父母為其生活的主要照護(hù)者，對(duì)于患兒疾病的觀察，更為準(zhǔn)確和及時(shí)，所以住院期間，與其父母的溝通顯得尤為重要，護(hù)士需要加強(qiáng)對(duì)其主要照護(hù)者的健康教育，使其能夠了解該疾病的相關(guān)知識(shí)，既能夠緩解家長(zhǎng)的焦慮心理，又可讓家長(zhǎng)對(duì)患兒病情進(jìn)行針對(duì)性的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

5 結(jié)果

經(jīng)過密切觀察病情變化，及早甄別危重病人，及時(shí)采取急救措施，做好消毒隔離工作，加強(qiáng)心理護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育。在呼吸機(jī)正壓通氣時(shí)，使用密閉式吸痰管吸痰，避免了低氧血癥、肺不張的發(fā)生。經(jīng)過積極治療與護(hù)理，該組患兒無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院49例，死亡1例。

6 討論

神經(jīng)源性肺水腫是重癥手足口病患兒死亡最主要原因之一，有研究結(jié)果顯示在常規(guī)臨床治療基礎(chǔ)上，越早應(yīng)用機(jī)械通氣輔助治療，能夠顯著地提高患兒的治療的成功率，縮短臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時(shí)間和住院治療時(shí)間[9]。所選病例中有1例患兒入院時(shí)即發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，肺出血，予以呼吸機(jī)輔助通氣治療搶救無(wú)效死亡。說(shuō)明盡早進(jìn)行機(jī)械通氣重要性，對(duì)搶救成功起著至關(guān)重要的作用，特別是雙水平正壓通氣尤為重要，可減少肺部滲出，阻止肺水腫及肺出血的發(fā)展，對(duì)于改善肺部通氣和提高血氧飽和度非常重要[10]。

手足口病屬于急性傳染病，由多種腸道病毒感染引起。當(dāng)出現(xiàn)以下指標(biāo)時(shí)，提示可能由普通型病例發(fā)展為危重型：①高熱持續(xù)不退，體溫>39℃，常規(guī)退熱治療效果不佳；②神經(jīng)精神表現(xiàn)：精神萎靡，易驚，睡眠時(shí)肢體抖動(dòng)，乏力，站立不穩(wěn)；③呼吸異常：呼吸頻率增快、減慢或節(jié)律不齊；④循環(huán)功能障礙：出冷汗、肢端濕冷、皮膚花斑、血壓升高、心率增快；⑤血糖>8.3 mmol/L，當(dāng)患兒病情進(jìn)展致第3期（心肺功能衰竭前期）時(shí)，其治療關(guān)鍵是立即予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。早期識(shí)別、早期發(fā)現(xiàn)危重癥手足口前期癥狀，積極處理并發(fā)癥，是手足口病治療成功的關(guān)鍵，孫秋格[11]關(guān)于探討小兒手足口病重癥征象的早期識(shí)別方法及護(hù)理措施結(jié)果顯示：42例有早期重癥征象的手足口病患兒住院6～14 d，平均10 d，4例經(jīng)過治療后出院，8例病情好轉(zhuǎn)后出院，該次護(hù)理探討結(jié)果與其一致。

手足口病患兒一般都是急性發(fā)病，潛伏期3～5 d，有低熱、全身不適、腹痛等前驅(qū)癥?？谇徽衬こ霈F(xiàn)散在疼痛性粟粒至綠豆大小水皰，手、足出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，初起為斑丘疹，后轉(zhuǎn)變?yōu)榘捳?，圓形或橢圓形，約3～7 mm如米粒大小，較水痘皮疹為小，質(zhì)地較硬，周圍有紅暈，皰內(nèi)液體較少，在灰白色的膜下可以見到點(diǎn)狀或片狀的糜爛面。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉著，如有繼發(fā)感染常使皮膚損害加重。重癥手足口病危重病例病情發(fā)展快，死亡率較高，可能出現(xiàn)心功能不全，腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。護(hù)理人員通過密切觀察患者的病情變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥的處理，同時(shí)注意皮膚、口腔護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等綜合干預(yù)措施，該研究中大部分的患兒都取得了較好的療效。

綜上所述，護(hù)理人員對(duì)患兒神經(jīng)、精神癥狀和體征、面色改變和肢端血運(yùn)情況；加強(qiáng)生命體征觀察，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、指脈氧和血糖密切觀察及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早的發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及綜合的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)患兒的整體預(yù)后起到了至關(guān)重要的作用，對(duì)于手足口病疫情再次發(fā)生時(shí)護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)作用，減少了漏診及誤診的發(fā)生率，對(duì)于病情繼續(xù)進(jìn)展出現(xiàn)心肺衰竭，發(fā)生嚴(yán)重肺出血的患兒目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的干預(yù)措施，還有待于進(jìn)一步的研究與總結(jié)。

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（收稿日期：2016-09-06）