吳肖

摘要：目的 總結(jié)1例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)直腸懸吊手術(shù)配合要點(diǎn)。方法 對(duì)1例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)直腸懸吊的手術(shù)護(hù)理配合進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果 手術(shù)進(jìn)行順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后安全返回病房，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論 特殊的手術(shù)對(duì)護(hù)士有了更高的要求，護(hù)士應(yīng)該有針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，合理布置手術(shù)間。在原有腔鏡手術(shù)配合的基礎(chǔ)下熟練掌握達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的連接、達(dá)芬奇機(jī)器人器械的使用及手術(shù)的配合，術(shù)中與醫(yī)生及時(shí)溝通緊密配合，術(shù)后妥善放置機(jī)器人及對(duì)機(jī)器人的保養(yǎng)和配套器械的消毒，這是手術(shù)順利完成的保障。

關(guān)鍵詞：達(dá)芬奇機(jī)器人；直腸懸吊；手術(shù)配合

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及信息化的不斷發(fā)展，一代又一代的醫(yī)務(wù)人員都在追尋一種技術(shù)，能夠最大可能的達(dá)到"用盡可能微小的醫(yī)療行為去追求病人利益的最大化，使病人在生理和心理上獲得最大限度的康復(fù)"這一目標(biāo)。而微創(chuàng)技術(shù)的誕生在很大程度上填補(bǔ)了這一空白，外科手術(shù)從傳統(tǒng)的開(kāi)腹，到腹腔鏡再到現(xiàn)在的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，發(fā)生了一次次飛躍。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)憑借三維立體、超越人手的精細(xì)操作，在微創(chuàng)領(lǐng)域創(chuàng)造了一次革命性的新飛躍，在直腸脫垂患者治療上又開(kāi)辟了一條新的領(lǐng)域。新的技術(shù)對(duì)護(hù)士提出新的要求，默契的配合為手術(shù)的順利進(jìn)行提供可靠保證?，F(xiàn)將我院實(shí)施的首例達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)直腸懸吊術(shù)匯報(bào)如下。

1臨床資料

高何春，男，60歲，以"發(fā)現(xiàn)肛門脫出物2年余"之主訴入院。2年前排便時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門處有一質(zhì)軟脫出物，長(zhǎng)約2 cm左右，減少腹壓后肛門處脫出物可回納肛門內(nèi)，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)便秘腹瀉，無(wú)肛門疼痛，無(wú)發(fā)熱等癥狀，其后肛門脫出物逐漸增大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷"直腸脫垂" 肛門括約肌松弛。近1年來(lái)脫垂頻繁并加重，直腸呈"同心環(huán)"狀脫出肛門外8 cm，便后需手法托回，在咳嗽、提重物時(shí)都可脫出。患者患2型糖尿病，否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史、外傷史、過(guò)敏史。手術(shù)歷時(shí)2 h，出血2 ml。

采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低截石位，于肚臍右上3 cm置入鏡頭孔。探查腹腔，無(wú)黏連，無(wú)腹水。在患者肚臍于右側(cè)髂前上棘左上4 cm置入1臂孔，左側(cè)平臍距鏡頭孔8 cm處置入2臂孔。一臂與鏡頭孔連線中點(diǎn)偏上置入輔助孔，連接機(jī)器人器械臂，放入對(duì)應(yīng)的機(jī)器人器械。沿乙狀結(jié)腸向盆底游離，顯露肛提肌，注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管及骶叢神經(jīng)，充分游離后，將直腸向腹壁內(nèi)上方牽起，于直腸系膜左右兩側(cè)各縫合固定6*2 cm大小疝修補(bǔ)網(wǎng)片，并收緊縫合使直腸縮短，再將補(bǔ)片縫合懸吊固定于骶骨岬，縫合腹膜，關(guān)閉盆底，覆蓋直腸系膜左右兩側(cè)的疝修補(bǔ)網(wǎng)片。檢查腹腔無(wú)出血，清點(diǎn)用物，關(guān)腹。

2手術(shù)配合

2.1術(shù)前配合

2.1.1術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護(hù)士訪視患者，采用品管圈術(shù)前訪視流程[2]，了解患者基本信息，既往病史，手術(shù)史，傳染病史，各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，皮膚完整性，做好壓瘡防護(hù)，在機(jī)器人輔助下，術(shù)中體位固定，無(wú)法給予按摩，全身麻醉的藥物作用，使全身肌肉放松，處于完全被動(dòng)狀態(tài)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后收縮功能喪失，易形成壓瘡[3]。評(píng)估患者術(shù)前心理狀態(tài)，研究表明，患者術(shù)前的焦慮抑郁狀況明顯高于術(shù)后，有效的心理干預(yù)可降低其心理的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期[4]。向患者講解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)及簡(jiǎn)要步驟，從而減輕焦慮主動(dòng)配合手術(shù)。

2.1.2手術(shù)用物準(zhǔn)備 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)一套（醫(yī)生操控臺(tái)、床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)、3D成像系統(tǒng)），3D鏡頭，機(jī)器人專用直腸器械（彎頭雙極電凝鉗、平頭雙孔抓鉗、大號(hào)持針器、ACE彎頭超聲刀），腔鏡直腸器械，校對(duì)器，機(jī)器人專用殼卡，一次性殼卡，機(jī)器人保護(hù)套，手術(shù)包，手術(shù)外加，剖盆，四件衣，剖腹器械，超聲刀芯，聚合物結(jié)扎釘，鈦夾。

2.1.3環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)前1 h完成手術(shù)間的物表清潔，開(kāi)啟空氣凈化設(shè)備，控制室溫在22～24℃，相對(duì)濕度40～60%，控制手術(shù)室內(nèi)參加人員。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合 ①檢查達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)各組件完好性，將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)放于患者左側(cè)，3D成像系統(tǒng)放于患者右側(cè)，連接電源，開(kāi)機(jī)自檢。②患者進(jìn)入手術(shù)間后，與麻醉醫(yī)生，主管醫(yī)生認(rèn)真核對(duì)患者基本信息和術(shù)前準(zhǔn)備情況。③將患者一側(cè)上肢外展固定，建立靜脈通路，進(jìn)行血氧飽和度檢測(cè)。④協(xié)助麻醉醫(yī)生行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。⑤安置手術(shù)體位，雙上肢下垂緊貼身體兩側(cè)固定，雙下肢放于兩側(cè)腿架上，兩側(cè)大腿平面與腹部平面在一個(gè)平面上，并固定雙腿，兩側(cè)肩膀固定肩托，以免術(shù)中變換體位時(shí)肢體脫落，擺放體位時(shí)以安全舒適，各關(guān)節(jié)處于功能位，無(wú)副損傷，不影響循環(huán)，呼吸功能為原則。⑥將電刀負(fù)極板緊密黏貼在患者大腿肌肉豐富處，調(diào)整患者彈力襪的位置。術(shù)中穿彈力襪，可降低氣腹建立后影響下肢靜脈回流形成雙下肢血栓的風(fēng)險(xiǎn)[5]。⑦將眼貼貼于患者眼部，防止長(zhǎng)時(shí)間低體位患者眼睛水腫及干澀。⑧與器械護(hù)士，第一助手認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、縫針及術(shù)中所需物品并及時(shí)記錄在手術(shù)護(hù)理清單上。⑨協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，導(dǎo)尿，并妥善固定尿管。嚴(yán)格執(zhí)行timeout后再次核對(duì)患者協(xié)助手術(shù)開(kāi)臺(tái)。⑩與器械護(hù)士一同連接各儀器導(dǎo)線，并妥善放置，防止人員走動(dòng)時(shí)絆倒?！?1調(diào)節(jié)各儀器參數(shù)，保證運(yùn)行良好、安全、預(yù)調(diào)氣腹壓力為12 mmHg，進(jìn)氣量調(diào)節(jié)為最低，建立氣腹，確定在腹腔后調(diào)大進(jìn)氣量?！?2各Trocar孔建立，腹腔鏡頭進(jìn)入腹腔探查后，關(guān)閉無(wú)影燈及一側(cè)照明燈。○13患者置于頭低腳高位，床最低頭最低?！?4將機(jī)器人床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)推至術(shù)野，使鏡頭臂的甜蜜點(diǎn)處于中間。○15密切觀察手術(shù)進(jìn)程，患者生命體征，靜脈輸液量及各儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況?！?6及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品?！?7手術(shù)結(jié)束后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)用物，登記機(jī)器人器械使用次數(shù)及各裝置使用情況，分類收放好機(jī)器人器械及腔鏡器械，與供應(yīng)室做好交接，防止器械丟失?！?8用沾有酒精的吸水巾擦拭機(jī)器人各系統(tǒng)，做好保養(yǎng)工作。endprint

2.2.2器械護(hù)士配合 ①準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，提前30 min洗手上臺(tái)，合理擺放并檢查機(jī)器人器械、腔鏡器械的完好性，有無(wú)器械零件丟失，各關(guān)節(jié)有無(wú)松動(dòng)漏氣，殼卡各銜接部位轉(zhuǎn)化帽有無(wú)漏氣，氣腹針是否通暢等，保證手術(shù)過(guò)程中的順利使用。②合理規(guī)劃無(wú)菌臺(tái)，機(jī)器人器械和腔鏡器械分開(kāi)放置。③裝套機(jī)器人各器械臂及鏡頭臂上的無(wú)菌保護(hù)套，從移動(dòng)平臺(tái)的左邊或右邊遠(yuǎn)端開(kāi)始，按無(wú)菌保護(hù)罩的標(biāo)示和特殊設(shè)計(jì)，按順序逐一進(jìn)行，從而保證器械護(hù)士面朝罩入無(wú)菌保護(hù)罩的機(jī)器臂或鏡頭臂，防止其背部污染無(wú)菌保護(hù)罩，無(wú)菌保護(hù)罩安置完畢，及時(shí)將器械臂抬至最高縮小最小面積處于無(wú)菌備用狀態(tài)，防止人員走動(dòng)時(shí)污染。④與巡回護(hù)士、第一助手認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、縫針及術(shù)中所需物品。⑤協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)區(qū)域的皮膚消毒鋪單。⑥妥善固定各導(dǎo)線及管道，與巡回護(hù)士連接機(jī)器人3D鏡頭，對(duì)白并進(jìn)行十字校對(duì)，將3D鏡頭30°朝上備用。⑦協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各Trocar 孔的建立，連接機(jī)器人各臂與對(duì)應(yīng)的殼卡上，保證各器械臂的數(shù)字朝前，防止術(shù)中操作時(shí)，各機(jī)械臂之間碰撞。放入3D鏡頭，尋找各殼卡孔，依次在直視下放入各器械（一臂放ACE彎頭超聲刀，二臂放平頭雙孔抓鉗）于合適位置。⑧取出鏡頭，調(diào)至30°朝下，放入鏡頭殼卡內(nèi)，找到機(jī)器人器械后固定。抬高各機(jī)械臂，避免機(jī)械臂對(duì)患者造成擠壓[6]。⑨集中精力，通過(guò)顯示屏密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展準(zhǔn)確傳遞器械，同時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確更換機(jī)器人器械，更換機(jī)器人器械時(shí)提醒主刀醫(yī)生，鉗子伸直端口張開(kāi)，防止造成不必要的損傷。⑩術(shù)中及時(shí)于主刀醫(yī)生溝通，觀察各器械臂的使用情況，防止器械臂長(zhǎng)期按壓患者?！?1術(shù)畢，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品，嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，防止物品遺失 。

2.3術(shù)后配合

2.3.1患者術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)畢，巡回護(hù)士盡快將患者恢復(fù)至平臥位，蓋好被子，為患者做好保暖工作。②觀察患者眼瞼有無(wú)水腫，皮膚有無(wú)紅腫。③密切觀察患者以免因麻醉醒來(lái)躁動(dòng)而導(dǎo)致墜床。④麻醉清醒平穩(wěn)后巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生共同將患者送回病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交接班，保證患者安全。

2.3.2手術(shù)器械的處理及儀器設(shè)備的維護(hù) 清潔整理所有物品和手術(shù)間。排除氣腹機(jī)內(nèi)余氣，關(guān)閉各儀器電源，擦拭后將各儀器設(shè)備歸位，尤其達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，做好術(shù)后保養(yǎng)。記錄使用時(shí)間、使用人員及儀器狀況?；A(chǔ)器械常規(guī)處理，機(jī)器人器械、腔鏡器械妥善保管，嚴(yán)格交接送供應(yīng)室清洗滅菌。鑒于機(jī)器人器械的特殊性，其清洗需交于專門經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員進(jìn)行清洗操作，規(guī)范的清洗滅菌流程，降低耗損，延長(zhǎng)了機(jī)器人器械的使用壽命，保障手術(shù)順利進(jìn)行，減少了手術(shù)科室交叉感染的發(fā)生率[7]。

3討論

直腸脫垂是指由直腸黏膜、直腸全層或伴有部分乙狀結(jié)腸向肛門外脫出的一種疾病。長(zhǎng)期的直腸脫垂將致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血、脫垂腸段水腫、狹窄及壞死[8]，嚴(yán)重影響患者的身心健康。 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種新型的手術(shù)模式，它的三維立體，10倍放大的手術(shù)野，使外科手術(shù)醫(yī)生更容易辨別解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行準(zhǔn)確的操作，減少了對(duì)神經(jīng)的損傷。同時(shí)它濾過(guò)了操作者的手部震顫，恢復(fù)自然的手眼協(xié)調(diào)軸，并為鏡下操作手術(shù)器械提供更大的自由度[9]，為手術(shù)患者帶來(lái)福音。新的手術(shù)模式，其先進(jìn)性及高精確度對(duì)配合護(hù)士提出更高的要求[10]，也給手術(shù)室護(hù)理工作帶來(lái)新視野、新角度、新技術(shù)、新突破，要求護(hù)士有足夠的耐心、細(xì)心，護(hù)士應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，在業(yè)務(wù)上不斷提高自己，明確手術(shù)配合是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)、學(xué)習(xí)、設(shè)計(jì)、實(shí)踐、探討、完善的過(guò)程，克服手術(shù)配合的機(jī)械性，提高術(shù)中應(yīng)變能力及熟練程度，變被動(dòng)配合為主動(dòng)配合，提高手術(shù)醫(yī)生滿意度，從而提升團(tuán)隊(duì)的整體觀，使手術(shù)在緊張而又輕松的氛圍內(nèi)順利完成。

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編輯/丁一endprint