桓 娜 于俊生

（山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院·250014）

從腎絡癥瘕學說論治慢性腎衰竭

桓 娜 于俊生*

（山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院·250014）

本文對近10年國內(nèi)關于從癥瘕論治慢性腎衰竭的近況進行研究，總結本虛標實的基本病機，及活血化瘀、軟堅散結、扶正祛邪的消癥方法。

慢性腎衰竭 癥瘕 絡病 研究進展

慢性腎衰竭屬于中醫(yī)學“水腫”、“癃閉”、“關格”、“虛勞”、“溺毒”等病范疇，其病程綿長，病位廣泛，病機復雜，既有陰陽氣血的虛損，又有水濕、痰瘀、濁毒等病理產(chǎn)物的蓄積。我國中醫(yī)腎病學者經(jīng)過長期的臨床實踐，提出慢性腎衰的各種病機假說和經(jīng)驗方，推動了慢性腎衰的中醫(yī)治療進展。現(xiàn)總結從癥瘕學說論治慢性腎衰竭的研究進展。

1 腎絡癥瘕理論的形成

腎絡癥瘕理論是在絡病理論和癥瘕理論的基礎上結合現(xiàn)代腎臟的病理研究，宏觀與微觀、辨病和辨證相結合，經(jīng)過長期理論與實踐結合總結而成。腎絡癥瘕是微癥瘕的一部分，是絡病的病理產(chǎn)物。

2 腎絡癥瘕的中醫(yī)病機概述

近代醫(yī)家均認同本虛標實的基本病機，其中正虛包括氣血陰陽、臟腑的虧損，而以脾腎兩虛為主；邪實包括濕熱、水濕、痰飲、瘀血、濁毒等。具體論述則各有差異，代表人物呂仁和，王永鈞，劉玉寧等。

呂仁和教授[1]在糖尿病“微型癥瘕形成”的病機學說基礎上，提出了腎臟病“腎絡微型癥瘕”理論，認為腎氣虧虛，邪氣滯留，病久入絡，腎絡阻塞，形成“微型癥瘕”。呂教授[2]將慢性腎衰竭（CRF）失代償期及衰竭期歸為CRF中期，認為其病機為腎虧加重，氣滯、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物出現(xiàn)，加重腎臟損傷，微型癥瘕轉(zhuǎn)化為小、中型癥瘕。王永鈞教授[3]認為腎纖維化是發(fā)生在腎臟的微型癥積，痰瘀互結是腎微型癥積的病理基礎，消補兼施、痰瘀同治是腎臟癥積的治療總則。劉玉寧教授[4]通過多年臨床診療實踐總結提出：虛、痰（濁）、瘀、毒四大病機學說，并認為此學說是導致腎小球硬化和間質(zhì)纖維化發(fā)生和發(fā)展的關鍵。其中虛是疾病發(fā)生的始動因素，痰（濁）和瘀是其病理基礎，而毒則是導致和加重腎小球硬化、間質(zhì)纖維化不可忽視的方面。

王耀獻教授[5]繼承呂老理論基礎，從腎絡的聚散消長平衡出發(fā)解釋腎絡癥瘕，分為聚散功能態(tài)、聚散消長態(tài)、癥瘕形成三期，相當于西醫(yī)的腎纖維化。血行不暢是其病理實質(zhì)，絡脈失養(yǎng)是其物質(zhì)基礎，津凝痰結反映了腎絡癥瘕病理產(chǎn)物的聚積過程，導致晚期階段的絡毒蘊結。于俊生教授[6.7]認為CRF的病機為本虛標實，以腎虛為本，痰瘀毒滯于腎絡為標，日久則腎絡瘀阻。教授認為無形之痰與瘀血互相交結，是腎微癥積的病理生理基礎。臨證時常選用養(yǎng)血活血和絡之品,使氣血漸生,痰瘀漸化,濁毒漸少,保護殘存腎功能,延緩腎功能衰竭進程。

3 腎絡癥瘕的中醫(yī)治法

癥瘕是一種難治性疾病，而藏于腎絡中的微型癥積，亦很難完全攻除。有資料顯示瘀血證在CRF中居標證之首，顯著高于其它邪實兼證[8]。根據(jù)早期祛邪為主，中晚期扶正祛邪的治病原則。初起以瘀血為諸邪之首，治在活血化瘀；若病情嚴重，則加用軟堅散結之品，多用蟲類藥；中后期隨著正氣虧損加重，則加扶正法以祛邪。具體辨證病機不同，消癥法也隨之不同，現(xiàn)將近十年醫(yī)家的消癥方法總結如下：

3.1 活血化瘀法

中醫(yī)學認為，活血化瘀藥物具有消癥散結的功效，現(xiàn)代中藥藥理研究顯示，活血化瘀藥物可以減少細胞外基質(zhì)沉積，減輕腎間質(zhì)纖維化，降低血液黏稠度，促進腎小球血液動力學改善，阻止腎小球硬化，保護腎功能[9]。

呂仁和教授[10]善用活血化瘀法消癥，如丹參、川芎、川牛膝、紅花、桃仁等。在對經(jīng)呂仁和教授治療的49例CRF患者的病案回顧性研究中，顯示治療總有效率81．6%，其中使用頻率最高的藥物為活血化瘀類(丹參使用率最高，達76.55%)。周錦[11]教授認為慢性腎臟病（CKD）各期均伴有不同程度“腎絡痹阻”表現(xiàn),腎虛為本,而痰瘀毒素滯于腎絡則為標。在治療中，使用活血消癥藥物治療，常用血府逐瘀膠囊、補陽還五湯、桃紅四物湯、少腹逐瘀湯等方劑，以及莪術、三棱、雞血藤、積雪草、大黃、川芎、丹參等活血化瘀消癥中藥。高繼寧教授[12]認為CRF“久病入絡”與腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化相關,強調(diào)明確“瘀血”和“血瘀”的關系。在臨床應用中,對于在經(jīng)之血瘀，當以活血法為主,佐以化瘀；而對于入絡之瘀血證,當以化瘀法為主,佐以軟堅散結。善用炮甲珠、地龍等蟲類藥。

何立群教授[13]將活血祛瘀之法貫穿于治療慢性腎臟病的全過程，自創(chuàng)抗纖靈顆粒劑，主要由丹參、桃仁、當歸、牛膝、大黃等組成。臨床研究結果發(fā)現(xiàn)，抗纖靈顆?？娠@著降低慢性腎衰患者血肌酐和尿素氮，降低蛋白尿，總有效率在89.55%，適用于血瘀型早、中期慢性腎衰竭患者。何教授對早中期患者善用活血逐瘀藥物，如桃仁、紅花等，重者予地龍、水蛭等以通絡破血；晚期則用丹參、當歸等養(yǎng)血活血之類，緩中補虛，祛邪而不傷正。葉任高教授[14]針對慢性腎病血瘀證創(chuàng)立了活血化瘀方,組方：川芎6g,桃仁9g,紅花6g,地龍9g,赤芍9g,丹參12g。對于CRF患者則加入通腑泄?jié)嶂簏S，以改善腎內(nèi)血液循環(huán),抑制血小板聚集,防止微血栓的形成。張史昭[15]等從“腎絡瘀阻”入手,運用血府逐瘀湯辨治腎纖維化,結果顯示活血化瘀法可顯著降低轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、層黏蛋白(LN)、IV型膠原(CoLIV)等促纖維化分子。

3.2 軟堅散結法

趙玉庸教授[16]認為FSGS病久入絡，血瘀痰阻積聚腎絡，形成微小癥瘕，即腎臟病理學闡述的局灶、階段性腎小球硬化。趙教授采用化瘀滌痰、搜剔通絡之法，使痰消瘀去，絡脈通和。自擬“腎絡方”，由黃芪、蟬蛻、地龍、僵蠶、烏梢蛇、龜板、丹參、川芎、當歸等藥物組成，該方蟲類藥居多，入絡搜剔力強，常加入水蛭、鱉甲、牡蠣等活血化瘀、軟堅散結之品以消癥散結。多種動物實驗也證實腎絡通可以減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，通過多種途徑、多靶點起到保護腎功能的作用。

劉玉寧教授[17]喜用三棱、莪術、鱉甲等藥以軟堅散結、破血消癥。尤其喜用蟲、藤類藥，取其善走絡道，以驅(qū)在絡之瘀血，對于腎絡瘀痹的各種腎小球諸疾尤為適宜。謝桂權教授[18]提出化痰祛瘀消癥法，并善用蟲類藥，以搜除瘀結沉固之邪。他認為脾腎虧虛，在毒邪影響下，痰瘀互結，日久形成癥瘕?！岸尽笔菍е掳Y瘕形成和加重的重要因素之一，治當行而消散之。祛瘀通絡藥常選用：土鱉蟲、穿山甲、川芎、丹參、姜黃、鬼羽箭等；化痰消癥藥多選用：積雪草、海藻、昆布、鱉甲、貓爪草等。樊教授[19]從“腎痿”論治慢性腎衰竭，腎痿即腎組織功能衰退、萎縮至廢棄不用的一組疾病。他認為腎臟氣血不和，絡痹毒結，腎絡痹阻又影響氣血生化，加重腎虛，瘀血痰濕凝滯腎絡形成微型癥瘕。自創(chuàng)腎痿方，以化痰祛瘀、軟堅消癥。全方由黃芪、三七粉、當歸、昆布、牡蠣、大黃、川芎、牛膝、狗脊組成。臨床治療慢性腎衰竭早中期患者療效好。

3.3 扶正祛邪法

張瓊[20]等根據(jù)癥積痰瘀互結的病理基礎以“固腎消癥”為治則制定腎纖康顆粒，全方以黃芪、淫羊藿補氣益腎；水蛭、僵蠶豁痰消癥、破血逐瘀；配以莪術加強活血力量；大黃、白花蛇舌草瀉濁解毒。研究表明腎纖康可通過下調(diào)TGF－β1、Smad2、Smad3在腎間質(zhì)的表達及增加Smad的表達而抑制單側(cè)輸尿管梗阻(UUO)大鼠腎間質(zhì)纖維化，也可改善慢性腎衰患者的臨床癥狀及腎功，提高患者的生活質(zhì)量。

鄒燕勤教授[21]認為腎虧日久，病邪傷及絡脈易形成瘀滯，導致易入難出、易積成形的病理特點，正虛與邪實并存。治法上扶正祛邪兼顧，補氣血與軟堅和絡法同用。常用的藥物有：桃仁、紅花、赤芍、當歸、丹參、川芎、水蛭。趙紀生[22]把活血化瘀法靈活運用于慢性腎功能衰竭的治療過程中，臨床效果顯著，方法如補脾益腎化瘀法，祛濕解毒化瘀法，利濕降濁化瘀法。傅曉駿[23]等自制腎毒寧方,從扶正溫陽、活血通絡的角度治療CRF，研究結果表明,腎毒寧治療62例CRF患者近期療效顯著,總有效率達87.5%，減少了體內(nèi)有機物的潴留,從而促進尿素和肌酐等毒性物質(zhì)排出。

3.4 和解聚散法

王耀獻教授[24]基于腎絡癥瘕聚散病機制定和解聚散方，在臨床取得較好療效。方由黃芪、當歸、海藻、牡蠣、穿山甲珠、熟大黃、熟地黃組成，實驗研究表明該方可改善腎功能、抗腎纖維化，從而延緩腎臟終末期病情進展。崔瑾[25]等研究發(fā)現(xiàn)和解聚散方能夠降低UUO大鼠腎組織中α－平滑肌肌動蛋白(α－SMA)的產(chǎn)生，抑制腎臟固有細胞的表型轉(zhuǎn)化，減輕腎臟纖維化的進展。

3.5 和絡消癥法

于俊生教授針對此“腎絡癥瘕”提出和絡消癥法，在和絡泄?jié)岱ɑA加入砂仁、蘇葉、水蛭、鱉甲組成和絡消癥方,以當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血和絡,大黃、六月雪、土茯苓泄?jié)峤舛?白術、海藻、葫蘆巴化痰祛濕，砂仁、蘇葉醒脾和胃，水蛭活血化瘀、散結消癥，鱉甲化痰祛瘀、軟堅散結。綜觀全方,扶正與祛邪并重,緩攻緩補,共奏養(yǎng)血活血、和絡消癥之功。使瀉而不傷正,補而不滯邪。于教授[26]觀察和絡泄?jié)岱娇擅黠@減輕纖維化時Ⅳ型膠原、FN的沉積,下調(diào)致纖維化因子TGF-β1的表達,改善腎小管間質(zhì)的病理損傷，說明和絡泄?jié)岱娇擅黠@減少腎間質(zhì)纖維化時細胞外基質(zhì)（ECM）主要成分的沉積,有顯著的抗纖維化作用。

4 問題與展望

慢性腎衰竭病程漫長，纏綿難愈，中醫(yī)藥廣泛應用于其治療，療效顯著。主要表現(xiàn)在提高臨床療效、延緩腎臟病進展、推遲進入透析治療的時間、減輕西藥不良反應、改善癥狀、提高生存質(zhì)量等方面?！澳I絡癥瘕”學說的提出，為CRF的治療提供了理論依據(jù)和研究思路，臨床療效確切，但許多作用機制尚未完全明確，需要大量的臨床及實驗研究提供依據(jù)，且遠期療效有待進一步觀察。

[1] 于秀辰，呂仁和．糖尿病腎病的中西醫(yī)結合治療[J].中國醫(yī)刊，2000，35（8）：42-43.

[2] 李雪，高菁.呂仁和教授從虛論治慢性腎臟病小藥方擷英[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2014：1-47.

[3] 王永鈞，張敏鷗．痰瘀互結與腎內(nèi)微型癥積[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2003，4（1）：1-3.

[4] 菅云峰，馬雷.劉玉寧教授治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2013,14（5）:379-380.

[5] 王穎航，潘志，王耀獻.腎絡癥瘕分子病理基礎的詮釋[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2006,29（5）:301-302.

[6] 于俊生.痰瘀相關學說與疑難病治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：264.

[7] 于俊生.“和法”在慢性腎功能衰竭治療中的應用[J].江蘇中醫(yī)藥，2007，39（7）：6-7.

[8] 傅奕，盛梅笑.試談慢性腎衰竭從瘀論治[J].四川中醫(yī)，2013,31（3）:29-30.

[9] 王強,呂仕超，張軍平.基于絡病理論淺談高血壓腎損害三期防治[J].新中醫(yī)，2013,45（12）:89.

[10] 劉婕，李俠.腎絡微型癥瘕理論指導下的活血化瘀法治療慢性腎功能不全的應用[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2016，23（4）:41-42.

[11] 鮑亮，魯盈.慢性腎臟病從絡論治—周錦臨證經(jīng)驗談[J].光明中醫(yī)，2009，24（6）：1024-1025.

[12] 王蒙，于俊生.“和法”在慢性腎衰竭中的應用[J].黑龍江中醫(yī)藥雜志，2016,（3）:9-10.

[13] 張昕賢，陳剛，何立群.何立群教授從瘀論治慢性腎臟病經(jīng)驗擷菁[J].中醫(yī)藥信息雜志，2011，28（5）:72-73.

[14] 陳國姿,田錦鷹.葉任高教授從“瘀”論治腎病的學術思想[J].中華中醫(yī)藥學刊，2008，26（8）:1747-1748.

[15] 張史昭,潘達亮,于偉.腎絡瘀阻與腎纖維化關系的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2003,4(8):458.

[16] 董紹英，王月華，丁英鈞等.趙玉庸教授治療局灶性階段性腎小球硬化癥的經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011,26（7）：1524.

[17] 菅云峰，馬雷.劉玉寧教授治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2013,14（5）:379-380.

[18] 孟立鋒，謝桂權.謝桂權從濁毒論治慢性腎功能衰竭經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016,31（4）:1301-1303.

[19] 孟立鋒.樊均明教授從腎痿論治慢性腎衰竭的經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2016,17（3）:200-201.

[20] 張瓊，陳定國，沈宏春.基于腎內(nèi)微癥積理論探討中醫(yī)抗腎纖維化策略[J].四川中醫(yī)，2014,32（12）:24-25.

[21] 白牧鑫，曾安平,易嵐，等.鄒燕勤教授應用和絡法治療慢性腎臟病經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2013,29（1）:70-71.

[22] 宋衛(wèi)國，趙紀生.趙紀生從“瘀”論治慢性腎功能衰竭經(jīng)驗[J].江西中醫(yī)學院學報，2013,25（6）:8-9.

[23] 傅曉駿，張慧嫦，劉瑾，等.腎毒寧治療慢性腎衰竭62例臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2004,5（10）:607-608.

[24] 劉夢超，滕福斌，王耀獻.王耀獻應用和解聚散方加減治療慢性腎病驗案二則[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2015,22（9）:120-121.

[25] 周靜威，王曉娜，王玉潔，等.和解聚散方臨床與實驗研究綜述[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2016,17（3）:273-274.

[26] 于俊生,劉丙欣,宗瑞杰.和絡泄?jié)岱綄δI間質(zhì)纖維化大鼠細胞外基質(zhì)的調(diào)控作用[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2007,8(1):14-16.

* 通訊作者：青島市海慈醫(yī)療集團·266013