朱 寧 陳華英

·個案報道·

復(fù)位操聯(lián)合叩擊震動法在1例PICC導(dǎo)管反折異位患者中應(yīng)用

朱 寧 陳華英

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC) 是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈的深靜脈導(dǎo)管, 適用于長期輸液、腫瘤化療及腸外營養(yǎng)的患者 ,目前已廣泛應(yīng)用于臨床。PICC具有安全可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但也存在導(dǎo)管異位、靜脈炎、拔導(dǎo)絲困難、誤傷動脈或神經(jīng)等并發(fā)癥和危險。導(dǎo)管異位是PICC的常見問題，發(fā)生率約為6.92%[1]。我科出現(xiàn)1例PICC導(dǎo)管反折異位, 經(jīng)積極處理成功復(fù)位?，F(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

患者，女，50歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳包塊7個月”于2016年3月2日入院，入院診斷：左乳浸潤性導(dǎo)管癌。行左乳單純切除+左腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后第5天轉(zhuǎn)入我科，擬行FEC方案化療。經(jīng)患者同意并簽署深靜脈置管同意書后，選擇4F中心靜脈導(dǎo)管，選擇患者右側(cè)貴要靜脈行PICC置管術(shù)，送管順利，妥善固定。術(shù)后行X線拍片定位，胸片結(jié)果示PICC導(dǎo)管于鎖骨下靜脈反折。行復(fù)位操聯(lián)合叩擊震動法復(fù)位后，行X線拍片定位，PICC導(dǎo)管尖端順利到達(dá)預(yù)訂位置?；颊哂?月7日帶管出院。

2 操作方法

2.1 復(fù)位操方法 患者取站立位，身體保持直立，雙手自然下垂，頭呈45°轉(zhuǎn)向于未置管側(cè)，指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體伸直，盡量向后展與軀干成90°，然后手臂緩慢360°向上內(nèi)旋，重復(fù)上述動作15～20 min[2]。

2.2 叩擊震動法 保持穿刺側(cè)肢體盡量上舉，操作者站于患者置管側(cè)，手指并攏彎曲，掌指關(guān)節(jié)呈碗狀，如同叩背排痰方式自上而下輕輕叩擊導(dǎo)管附近的胸壁，一邊由助手從導(dǎo)管接連器端脈沖式注入生理鹽水20～30 ml，病情允許者可站立跳動3～5次，通過血管內(nèi)外對導(dǎo)管施力并借助導(dǎo)管自重使導(dǎo)管頭端隨著體位改變而走向上腔靜脈。

3 討 論

3.1 掌握置管技巧, 提高置管成功率 提高護(hù)士PICC置管的熟練程度及操作技巧，能有效減少PICC術(shù)后異位的發(fā)生。在PICC置管操作中，應(yīng)正確擺放置管體位，穿刺時動作輕柔、準(zhǔn)確，送管速度適宜，遇阻力時不強行送管，避免發(fā)生導(dǎo)管打折、移位等并發(fā)癥。在穿刺過程中，可使用20 ml生理鹽水，邊沖邊送, 這樣既保護(hù)了穿刺的血管又有助于導(dǎo)管頭部漂浮到位。據(jù)廖建鄂等[3]報道護(hù)士穿刺技巧與導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)。因此提高護(hù)理人員自身操作技巧，使用有效的送管方式進(jìn)行PICC導(dǎo)管的安置，對提高置管成功率非常重要。

3.2 選擇合適的復(fù)位手法，減少機械性靜脈炎的發(fā)生 據(jù)趙銳祎等[1]的報道導(dǎo)管異位發(fā)生率約為6.92%，導(dǎo)管異位可增加液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，也會發(fā)生椎體旁積液、心律失常、局部壞死等危險。傳統(tǒng)PICC導(dǎo)管異位復(fù)位，是通過拔出導(dǎo)管后再送入的手法復(fù)位，一次乃至多次的退管、送管，復(fù)位導(dǎo)管與靜脈壁反復(fù)碰撞摩擦，必然加大導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的刺激，使患者的血管內(nèi)皮完整性受到破壞，導(dǎo)致血管壁機械性損傷，增加了患者的痛苦。同時，由于已撤導(dǎo)絲的導(dǎo)管過軟，增加了復(fù)位時間，血管內(nèi)膜細(xì)胞因缺氧而降低修復(fù)能力，從而導(dǎo)致機械性靜脈炎及血栓的發(fā)生。使用復(fù)位操聯(lián)合叩擊震動法調(diào)整PICC異位，是通過體位變化，血流動力學(xué)等原理，對已撤導(dǎo)絲的PICC導(dǎo)管進(jìn)行復(fù)位，對穿刺血管不會產(chǎn)生機械損傷，減少了相關(guān)并發(fā)癥，也減輕了患者的痛苦。

3.3 復(fù)位操簡單易行，經(jīng)濟安全 復(fù)位操通過改變患者體位的方式，利用重力原理，使導(dǎo)管頭端順靶血管漂移，操作者通過局部叩擊患者胸部，使叩擊產(chǎn)生的震動通過胸壁、血管內(nèi)壁傳導(dǎo)至導(dǎo)管頭端，產(chǎn)生共震，使緊貼血管內(nèi)壁的異位導(dǎo)管與血管內(nèi)壁分離，再隨血液流動或體位而改變。在復(fù)位操和叩擊復(fù)位的同時，采用注射無菌生理鹽水的方法，給導(dǎo)管一個內(nèi)力，引導(dǎo)導(dǎo)管隨生理鹽水的方向移動，達(dá)到理想的復(fù)位效果。據(jù)金靜芬等[4]報道采用手法復(fù)位調(diào)整PICC異位，成功率為68%，頸靜脈成功率高達(dá)80%，無不良反應(yīng)發(fā)生。且復(fù)位操不需使用過多醫(yī)療器材，簡單易行，減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

PICC因具有一次置管成功率高、對患者血管損傷小等優(yōu)點，已在臨床上廣泛使用。PICC操作簡單安全、留置時間長(可長達(dá)1年)、可避免化療藥物外滲引起的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。但在PICC置管時導(dǎo)管異位時有發(fā)生，如誤入頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、奇靜脈等。如何處理導(dǎo)管異位，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床工作中至關(guān)重要。使用復(fù)位操聯(lián)合叩擊震動法糾正PICC導(dǎo)管異位，操作簡單、安全。

[1] 趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護(hù)理對策[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(6)：526-528.

[2] 李俊英，羅艷麗，于春華.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的臨床應(yīng)用[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2013:82-84.

[3] 廖建鄂,谷小燕.PICC致機械性靜脈炎原因分析與防治[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2007,15(10):1528.

[4] 金靜芬,趙銳祎,申屠英琴.PICC異位手法復(fù)位的臨床實踐效果[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(2)：160-161.

(本文編輯 劉學(xué)英)

610041 成都市 四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤科

朱寧：女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.068

2016-09-24)