徐 美 張建華 范 花

血液透析操作過(guò)程中常見安全隱患與防范措施

徐 美 張建華 范 花

目的:探討血液透析操作過(guò)程中常見安全隱患與防范措施。方法:對(duì)162例血液透析患者的透析護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:血液透析操作過(guò)程的每個(gè)階段均存在一定概率安全隱患。結(jié)論:血液凈化中心應(yīng)建立健全的護(hù)理工作制度，細(xì)化操作流程。加強(qiáng)工作責(zé)任心，以保證患者順利完成每次透析，避免各種安全隱患的發(fā)生。

血液透析；護(hù)理操作；安全隱患；防范

血液透析是晚期腎功能衰竭患者的主要治療方法之一。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷改革，政府對(duì)透析患者費(fèi)用的報(bào)銷力度不斷提升，加上近年來(lái)還大量參與了其他疾病的輔助治療，使透析行業(yè)快速發(fā)展。血液透析護(hù)理技術(shù)除了有基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)外，還具備操作性較強(qiáng)的?？谱o(hù)理技術(shù)，由于操作過(guò)程比較復(fù)雜，容易出現(xiàn)一些操作失誤，現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐，分析血液透析操作過(guò)程中常見安全隱患及應(yīng)對(duì)措施，以加強(qiáng)防范意識(shí)，降低透析風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年5月在本院透析中心接受透析治療的患者162例，其中男98 例，女 64 例。年齡30 ～88 歲，平均 57.9歲。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者146 例，深靜脈置管患者16 例。共透析53 625 例次，采用Fresenius 4008S透析機(jī),碳酸氫鹽透析液。

1.2 方法 對(duì)162例血液透析患者的透析護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)并分析出現(xiàn)的安全隱患因素。

2 結(jié) 果

A、B液用反、透析液旁路連接錯(cuò)誤、動(dòng)脈端血液引出不暢、下機(jī)后穿刺部位滲血一般都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予及時(shí)處理。透析器預(yù)沖不充分，透析器內(nèi)有少量氣泡，經(jīng)及時(shí)處理后未發(fā)生血液凝固。透析器準(zhǔn)備錯(cuò)誤致發(fā)生透析器反應(yīng)2例次；定點(diǎn)穿刺后滲血不止重新穿刺10例次；針柄固定不牢，針頭脫出7例次，深靜脈置管患者血路管與導(dǎo)管連接處脫出1例次；透析管路連接不緊密致漏血5例次，肝素注射器有裂縫導(dǎo)致漏血1例次；機(jī)器按鍵操作失誤5例次；未注射低分子肝素鈣導(dǎo)致透析器及管路嚴(yán)重凝血3例次；置管患者下機(jī)漏蓋肝素帽1例次。

3 操作過(guò)程中常見安全隱患與防范措施

3.1 透析準(zhǔn)備階段

3.1.1 透析器準(zhǔn)備錯(cuò)誤 本院有德朗B-14P、B-16P、尼普羅150 G等多種透析器，根據(jù)醫(yī)囑為患者準(zhǔn)備透析器，護(hù)士為下一班準(zhǔn)備用物時(shí)未核對(duì)清楚致上機(jī)后透析器用錯(cuò)。本組患者發(fā)生2例次因透析器用錯(cuò)致患者上機(jī)30 min后出現(xiàn)腹痛，予立即停止透析，棄用污染透析器及管路，更換透析器及血路管后癥狀逐漸緩解至消失，2例次為同一患者。護(hù)士在準(zhǔn)備用物時(shí)應(yīng)反復(fù)核對(duì)醫(yī)囑、患者、透析機(jī)號(hào)，下一班護(hù)士接班后應(yīng)先熟悉機(jī)位患者，了解患者使用的透析器型號(hào)，透析開始后再次核對(duì)患者及透析器。交班者和接班者都做到三查七對(duì)，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。

3.1.2 A、B液用反 這是經(jīng)常碰到的問(wèn)題。開機(jī)后，護(hù)理人員誤將A液棒插入B液、B液棒插入A液，導(dǎo)致透析液電導(dǎo)度沖頂，機(jī)器不能正常運(yùn)行。為預(yù)防A、B液用反，首先在放A、B液桶時(shí)要仔細(xì)核對(duì)標(biāo)記，其次在開機(jī)自檢時(shí)A、B棒插入濃縮液桶再核對(duì)1次，正確連接A、B液。

3.1.3 透析器及管路預(yù)沖不充分 透析器膜內(nèi)預(yù)沖時(shí)泵速過(guò)快，預(yù)沖生理鹽水量過(guò)少。排凈空氣重點(diǎn)在于低速，用生理鹽水預(yù)沖透析器(膜內(nèi))和管路時(shí)，血泵流速為80～100 ml/min，預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照不同透析器說(shuō)明書中的要求[1]。新的透析器使用前應(yīng)先用生理鹽水充分預(yù)沖，有些透析器的說(shuō)明書上注明預(yù)沖1000 ml以上可以防止首次使用綜合征的發(fā)生[2]，充分預(yù)沖可減少致凝風(fēng)險(xiǎn)及回血后透析器的殘余血量。

3.1.4 透析液旁路連接錯(cuò)誤 護(hù)理人員在操作中旁路接反導(dǎo)致透析器血流方向與透析液流動(dòng)方向相同，直接影響透析效果。旁路連接透析器時(shí)注意連接標(biāo)識(shí)，透析正常開始后再做1次自我檢查。

3.2 上機(jī)至透析結(jié)束前

3.2.1 動(dòng)脈端血液引出不暢 預(yù)沖管路結(jié)束后生理鹽水通道未關(guān)閉夾子,致血泵開始運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)生理鹽水在重力作用下經(jīng)動(dòng)脈端進(jìn)入體內(nèi)，致過(guò)多液體進(jìn)入體內(nèi)，增加患者多余的液體負(fù)擔(dān)。預(yù)沖后應(yīng)及時(shí)關(guān)閉生理鹽水通道，并在連接動(dòng)脈端管路前再次檢查。

3.2.2 機(jī)器按鍵操作失誤或遺漏 設(shè)定超濾總量時(shí)，一種情況是由于按壓操作面板力度不均，導(dǎo)致按壓后未跳出數(shù)據(jù)，如超濾2.5 kg，數(shù)據(jù)2按壓后未跳出，只出現(xiàn)數(shù)據(jù)5，導(dǎo)致超濾總量為5 kg，設(shè)錯(cuò)超濾總量；另一種情況是操作者按錯(cuò)數(shù)據(jù)，致超濾總量或其他參數(shù)設(shè)錯(cuò)。操作面板設(shè)置后，未按開始鍵，此時(shí)血泵在運(yùn)轉(zhuǎn)但不超濾。透析開始后，護(hù)士對(duì)機(jī)器控制面板上的治療模式和參數(shù)，根據(jù)醫(yī)囑再逐一確認(rèn)，再由另一名護(hù)士核對(duì)，并在透析記錄單雙簽名。

3.2.3 穿刺部位出血 造成穿刺部位出血主要有兩個(gè)因素：(1)內(nèi)瘺定點(diǎn)穿刺。(2)穿刺針固定不牢固。護(hù)理人員采取階梯式穿刺，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌棉球輕壓。在穿刺針針柄處交叉粘貼膠布，再用1根膠布橫貼于針柄，并稍用力按壓片刻，使粘貼牢固，用患者繃帶再加以固定，起到二次固定作用。對(duì)躁動(dòng)、意識(shí)不清的患者可用約束帶固定穿刺側(cè)手，同時(shí)加強(qiáng)巡視，掀開治療巾直接檢查穿刺部位。如發(fā)現(xiàn)針尖脫出應(yīng)立即停泵，關(guān)閉血路管及針尖夾子，換針重新穿刺。

3.2.4 未使用抗凝劑 使用普通肝素的患者，存在首劑與追加劑量一般不會(huì)忘記使用。主要發(fā)生在使用低分子肝素抗凝的患者，透析開始時(shí)護(hù)士忘記從動(dòng)脈端給藥，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致凝血。本組患者出現(xiàn)3例次因未注射低分子肝素鈣發(fā)生重度凝血，致更換透析器和血路管。因此透析開始后護(hù)士先自查抗凝劑有無(wú)使用，再由另一位護(hù)士核對(duì)并在透析記錄單簽名，嚴(yán)格遵守雙人核對(duì)制度。使用過(guò)的抗凝劑注射器連在動(dòng)脈端側(cè)管或放于機(jī)器頂部治療盤內(nèi)以便核對(duì)。

3.2.5 透析管路連接失誤 透析器及管路系統(tǒng)連接口較多，接口任何部位發(fā)生松脫都可以造成大量出血。透析器與血路管連接時(shí)，螺紋口未正確對(duì)位或銜接不緊密導(dǎo)致透析器與管路接口處漏血，應(yīng)立即停泵，將透析器橫置水平位，并夾閉透析器兩端血路管，重新連接至緊密狀態(tài)。平時(shí)裝管時(shí)應(yīng)將管路螺紋口正確對(duì)位，再用力擰緊；動(dòng)靜脈針與血路管，靜脈壓檢測(cè)器與機(jī)器連接不緊密導(dǎo)致接口漏血，應(yīng)關(guān)泵關(guān)夾子重新連接；深靜脈置管患者血路管與導(dǎo)管連接時(shí)螺紋口對(duì)位不正確或過(guò)松，致接口處漏血，加上血泵的作用使血路內(nèi)壓力增高，如接口銜接過(guò)松導(dǎo)致接口松脫造成大出血；肝素注射器有裂縫，在血泵作用下血液在裂縫中滲出，護(hù)士在上機(jī)前應(yīng)檢查注射器質(zhì)量，包括有效期、包裝是否完整、注射器有無(wú)裂縫等。

3.3 下機(jī)階段

3.3.1 置管患者漏蓋肝素帽 護(hù)士在為置管患者下機(jī)時(shí)，忘記蓋肝素帽，直接用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管頭，增加導(dǎo)管感染機(jī)會(huì)，如果夾子不慎打開會(huì)導(dǎo)致大出血。操作過(guò)程中一定要謹(jǐn)慎，嚴(yán)格按照操作規(guī)范，將肝素帽放在機(jī)器頂上容易看到的位置，包紗布前再次確認(rèn)肝素帽有無(wú)蓋上導(dǎo)管接口、有無(wú)擰緊。本組患者發(fā)生1例次肝素帽未蓋因及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成嚴(yán)重后果。

3.3.2 穿刺部位滲血 常見于內(nèi)瘺患者拔針時(shí)按壓不當(dāng)。按壓不當(dāng)包括按壓位置偏離、按壓力度不夠及按壓時(shí)間過(guò)短。按壓時(shí)位置要正確，拔針時(shí)找準(zhǔn)穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓，壓力應(yīng)適度，以既能止血又能保持穿刺點(diǎn)上下兩端有搏動(dòng)或震顫，20～30 min后緩慢放松，2 h后完全放松繃帶，止血貼繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處12 h后再取下[3]。

4 小 結(jié)

為了減少和杜絕透析操作過(guò)程中隱患的發(fā)生，血液凈化中心應(yīng)建立健全的護(hù)理工作制度，細(xì)化操作流程，對(duì)護(hù)理人員定時(shí)進(jìn)行操作培訓(xùn)，不定期抽查護(hù)理人員綜合技能和綜合素質(zhì)，安排護(hù)理人員進(jìn)修或深造，適當(dāng)減輕護(hù)理人員工作強(qiáng)度和工作量，放慢工作節(jié)奏。加強(qiáng)工作責(zé)任心，加強(qiáng)巡視，確認(rèn)各環(huán)節(jié)是否到位，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理，以保證患者順利完成每次透析，避免各種隱患的發(fā)生。

[1] 郁佩青.2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中關(guān)于透析器預(yù)沖的認(rèn)識(shí)和解讀[J].中國(guó)血液凈化,2013,12(9):520-521.

[2] 符 霞.血液透析護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)手冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:197.

[3] 文艷秋.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:64.

(本文編輯 崔蘭英)

226200 啟東市 江蘇省啟東市人民醫(yī)院血液凈化中心

徐美:女，本科，副主任護(hù)師

2016-10-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.008