黃濟(jì)嘉+陳歌海+黃偉楨

[摘要]目的 探討GustiloⅢA型脛骨開放性骨折患者應(yīng)用Ⅰ期內(nèi)固定方式和外固定支架兩種方式治療的效果差異。方法 選取2014年1月～2016年3月我院骨科接受診治的82例GustiloⅢA型脛骨開放性骨折患者，隨機(jī)分為觀察組（41例）和對(duì)照組（41例），給予觀察組患者Ⅰ期內(nèi)固定方式治療，給予對(duì)照組患者外固定支架治療，比較兩組患者的骨折愈合效果。結(jié)果 觀察組患肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者骨折愈合率為97.56%，明顯高于對(duì)照組的73.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組患者傷口及外固定架釘?shù)栏腥韭蕿?.88%，明顯低于對(duì)照組的24.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 GustiloⅢA型脛骨開放性骨折患者在應(yīng)用Ⅰ期內(nèi)固定方式治療后可明顯提高患肢功能恢復(fù)程度及骨折愈合率，利于骨折的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]脛骨開放性骨折；內(nèi)固定；外固定支架；GustiloⅢA型

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0065-03

[Abstract]Objective To explore the effect difference of open tibial fractures of Gustifo grade-ⅢA patients treated by internal fixation in Ⅰ stage and external fixation.Methods 82 patients with open tibial fractures of Gustifo grade-ⅢA in Department of Orthopedics of Our Hospital from January 2014 to March 2016 were seleted and divided into observation group （41 cases） and control group （41 cases），Patients in the observation group were given Ⅰ stage internal fixation，while patients in the control group received external fixation treatment，healing effects in two groups were compared.Results The recovery of affected limb function in the observation group was better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the fracture healing rate was 97.56% in the observation group，significantly higher than 73.17% in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）；the infection rate of wound and external fixator in the observation group was 4.88%，significantly lower than 24.39% in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion Patients with open tibial fractures of Gustifo grade-ⅢA treated with Ⅰ stage fixation can significantly improve the functional recovery of affected limb and fracture healing rate，which is beneficial to the recovery of the fracture after treatment.

[Key words]Open tibial fracture；Internal fixation；External fixation；Gustifo grade-ⅢA

近年來，脛骨開放性骨折的發(fā)生率也相應(yīng)地增加，且復(fù)雜性骨折日益增多[1]。GustiloⅢA型脛骨開放性骨折是其中一種較為復(fù)雜的骨折類型，往往合并嚴(yán)重的軟組織損傷，給其治療和恢復(fù)均帶來了極大的困難[2]。據(jù)報(bào)道，該類型的脛骨開放性骨折術(shù)后感染的概率約為10.2%[3]。以往的常規(guī)治療手段中以清創(chuàng)聯(lián)合外固定支架固定為主，治療周期長，患者往往難以忍受長期以來的痛苦，且釘?shù)栏腥镜母怕室蚕鄬?duì)增加，嚴(yán)重的患者可并發(fā)骨髓炎，影響其生命安全，術(shù)后患肢功能恢復(fù)不理想[4]，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。因此，有效的治療手段是研究的熱點(diǎn)問題。在本研究中，主要應(yīng)用Ⅰ期內(nèi)固定方式對(duì)GustiloⅢA型脛骨開放性骨折患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年3月于我院骨科接受診治的82例GustiloⅢA型脛骨開放性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)資料證實(shí)為GustiloⅢA型脛骨開放性骨折；②脛骨開放性骨折發(fā)生時(shí)間≤8 h；③存在疼痛、腫脹、功能障礙、骨折斷端可見等癥狀和體征；④伴有血管和神經(jīng)損傷；⑤年齡>16歲；⑥能夠積極地配合醫(yī)生治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①GustiloⅢB型、GustiloⅢC型、GustiloⅠ型、GustiloⅡ型脛骨開放性骨折；②合并重要血管和神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷；③在骨折周圍存在骨骼病灶者；④合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等重要器官疾病；⑤骨折時(shí)間>8 h；⑥拒絕參加本次研究者。將入組患者隨機(jī)分為觀察組（41例）和對(duì)照組（41例），觀察組中，男29例，女12例；年齡25～55歲，平均（43.18±4.10）歲；左側(cè)骨折25例，右側(cè)骨折16例；中脛骨近端骨折10例，脛骨干骨折19例，脛骨遠(yuǎn)端骨折12例。對(duì)照組中，男27例，女14例；年齡25～55歲，平均（43.35±4.15）歲；左側(cè)骨折24例，右側(cè)骨折17例；中脛骨近端骨折11例，脛骨干骨折17例，脛骨遠(yuǎn)端骨折13例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方式

1.2.1對(duì)照組手術(shù)方式 對(duì)照組患者給予外固定支架手術(shù)方式治療，具體操作為：常規(guī)消毒、鋪巾、腰硬聯(lián)合麻醉，首先經(jīng)清創(chuàng)術(shù)將失活組織、污染物、小碎骨清除并再次清洗和消毒，修復(fù)骨折周圍損傷的血管和神經(jīng)，并應(yīng)用周圍軟組織覆蓋，保留大塊碎骨并復(fù)位，盡量保留骨膜，保持小腿的力線及長度，分別在骨折近端及遠(yuǎn)端預(yù)裝好釘夾，在骨表面中心位置固定外固定釘，裝上套筒，并在此位置切開皮膚1.0～1.5 cm，經(jīng)套筒套入鉆頭，鉆過兩側(cè)骨皮質(zhì)，擰入外固定釘；如患者為多段骨折，則可根據(jù)患者的具體情況增加外固定釘?shù)臄?shù)量，一般以1～2枚為宜，使固定更加牢固。根據(jù)患者創(chuàng)面的形狀及大小給予負(fù)壓封閉引流技術(shù)封閉創(chuàng)面。如患者的創(chuàng)面較大，則可將負(fù)壓封閉引流材料連續(xù)縫合拼接；如患者的創(chuàng)面存在死腔，則可將負(fù)壓封閉引流材料修剪成相應(yīng)大小材料堵塞。引流管可從正常組織負(fù)壓引出，并在清潔創(chuàng)面周圍皮膚后，用半透性生物貼膜覆蓋創(chuàng)面，在引流的過程中如有液體、氣體被持續(xù)快速引出，應(yīng)重新封閉。于術(shù)后1周左右觀察創(chuàng)面情況，如患者的創(chuàng)面狀況不佳，則需重新應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)封閉創(chuàng)面，直到創(chuàng)面生長出新鮮的肉芽組織；如患者創(chuàng)面條件允許，即肉芽組織新鮮，則可予植皮或皮瓣閉合創(chuàng)面，有骨質(zhì)缺損的同時(shí)進(jìn)行植骨或骨移植。

1.2.2觀察組手術(shù)方式 觀察組患者給予Ⅰ期內(nèi)固定方式治療，具體操作為：其消毒、鋪巾和麻醉方式、沖洗、徹底清創(chuàng)等方法均同對(duì)照組。行骨折復(fù)位、固定，并根據(jù)患者的骨折情況選擇固定方式，如骨折后的創(chuàng)面內(nèi)軟組織可有效覆蓋骨折斷端及內(nèi)固定，可應(yīng)用原創(chuàng)面的創(chuàng)面內(nèi)軟組織覆蓋骨折斷端，并固定骨折；如骨折后的創(chuàng)面內(nèi)軟組織無法有效地覆蓋骨折斷端及內(nèi)固定，則需進(jìn)行選擇入路；如患者的骨折斷端為粉碎性骨折，則可應(yīng)用鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定；如患者的骨折斷端為單純骨折，則可選擇普通AO鋼板固定。固定完成后，于創(chuàng)腔深部放置放置1～2根多側(cè)孔進(jìn)水管及2根多側(cè)孔出水管，再次沖洗創(chuàng)面，并應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)封閉創(chuàng)面，進(jìn)行持續(xù)的沖洗和引流，每天沖洗總量在3000 ml左右。

1.3觀察指標(biāo)

①骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者疼痛、叩擊痛、負(fù)重活動(dòng)疼痛等臨床癥狀完全消失，影像學(xué)資料顯示連續(xù)骨痂通過骨折端，骨折線模糊為骨折愈合。②感染發(fā)生率：傷口感染或外固定架釘?shù)栏腥?。③患肢功能恢?fù)情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)：患者疼痛等臨床癥狀消失，步態(tài)完全恢復(fù)正常，影像學(xué)資料顯示骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并有對(duì)抗力量，脛骨無成角畸形、短縮<5 mm、旋轉(zhuǎn)<5°，不存在感染及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；良：患者偶爾存在局部疼痛，步態(tài)基本正常，影像學(xué)資料顯示骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>正常的75%，對(duì)抗力量稍弱，脛骨成角畸形<5°、短縮5～10 mm、旋轉(zhuǎn)5°～10°，未合并神經(jīng)、血管損傷；可：患者存在中度的局部疼痛，步態(tài)呈跛行，影像學(xué)資料顯示骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>正常的1/2，對(duì)抗力明顯減弱，脛骨成角畸形5°～20°、短縮>10～20 mm、旋轉(zhuǎn)>10°～20°，無感染或有輕度神經(jīng)、血管損傷；差：患者疼痛等臨床癥狀未消失，甚至嚴(yán)重，影像學(xué)資料顯示骨折未愈合或延遲愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<正常的1/2，無對(duì)抗力量，跛行明顯，脛骨成角畸形>20°、短縮>20 mm、旋轉(zhuǎn)>20°，發(fā)生感染及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者患肢功能恢復(fù)情況的比較

觀察組整體患肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者骨折愈合率及感染率的比較

觀察組患者骨折愈合率為97.56%（40/41），明顯高于對(duì)照組的73.17%（31/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.348，P=0.000）。觀察組患者傷口及外固定架釘?shù)栏腥韭蕿?.88%（2/41），明顯低于對(duì)照組的24.39%（10/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.542，P=0.000）。

3討論

GustiloⅢA型脛骨開放性骨折是一種較為復(fù)雜的骨折類型，往往合并嚴(yán)重的皮膚軟組織損傷，治療較為困難，對(duì)治療手段的研究也尚未完全統(tǒng)一[7]。以往研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用內(nèi)固定方法對(duì)其進(jìn)行治療的過程中，多種因素可對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，如是否進(jìn)行有效的固定、是否存在良好的創(chuàng)面覆蓋、引流是否通暢等[8-9]。因此，本研究在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上加用負(fù)壓封閉引流技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的患肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組患者，且觀察組患者骨折愈合率明顯高于對(duì)照組，觀察組患者感染率明顯低于對(duì)照組，均提示了內(nèi)固定手術(shù)方法良好的作用效果，與以往研究結(jié)果[10-11]相符。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種對(duì)各種類型的嚴(yán)重軟組織損傷均具有良好效果的方法，使感染率、骨折不愈合率及延遲愈合率明顯降低，在本研究中，采用Ⅰ期內(nèi)固定持續(xù)沖洗，未給細(xì)菌滋生創(chuàng)造有利的條件，從而利于術(shù)后的恢復(fù)。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種新興的操作手段，可有效降低創(chuàng)面積血積液發(fā)生率，且使用材料為半透生物膜防水隔菌，有效避免了交叉感染，從而降低了感染發(fā)生率[12-13]。負(fù)壓封閉引流可增加肉芽組織的生長，縮短皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)間，為骨折愈合提供更好的基礎(chǔ)，且負(fù)壓封閉引流技術(shù)將患肢創(chuàng)面與外界隔離，在防止細(xì)菌入侵方面具有重要作用，同時(shí)可以防止沖洗液滲漏，并形成一個(gè)相對(duì)密閉的持續(xù)沖洗環(huán)境，保證了沖洗引流的效果[14-15]。本文表明該類患者在Ⅰ期內(nèi)固定治療的術(shù)后骨折恢復(fù)情況良好且感染率大大降低。

綜上，GustiloⅢA型脛骨開放性骨折患者在應(yīng)用Ⅰ期內(nèi)固定方式治療后可明顯提高患肢功能恢復(fù)程度及骨折愈合率，利于骨折的恢復(fù)，可提高其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-09-20 本文編輯：方菊花）