劉蔚曼

摘要：產(chǎn)后出血是產(chǎn)科分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，其中以子宮收縮乏力性出血占首位，約70%～80%。其發(fā)生與產(chǎn)婦精神因素、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥、子宮因素及藥物影響相關(guān)，目前治療主要有一般處理、藥物治療、保守性手術(shù)及子宮切除術(shù)等，可有效減少產(chǎn)后出血。特別是動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血快速、有效、安全。而子宮捆綁術(shù)也為治療產(chǎn)后出血增添了一個(gè)行之有效的方法，子宮得以保留。

關(guān)鍵詞：宮縮乏力性產(chǎn)后出血；病因；保守治療；手術(shù)治療

產(chǎn)后出血是指陰道分娩胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000 ml，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為5%～10%，由于分娩時(shí)混有羊水或者尿液導(dǎo)致收集失血量存在一定的困難，臨床上估計(jì)的產(chǎn)后出血量比實(shí)際產(chǎn)后出血量低30%～50%，實(shí)際發(fā)病率更高。有學(xué)者提出使用出血前后血細(xì)胞比容或者血紅蛋白數(shù)值比較、是否需要輸血及是否出現(xiàn)低血容量癥狀和體征來(lái)定義產(chǎn)后出血，但均存在一定的局限性[1]。產(chǎn)后出血的病因?yàn)樽訉m收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，其中宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，積極預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的發(fā)生，采取相應(yīng)處理進(jìn)行有效控制產(chǎn)后出血，從而減少出血量，對(duì)于產(chǎn)婦的身體及心理有重要的意義[2]，現(xiàn)就宮縮乏力的原因及救治進(jìn)行綜述。

1 宮縮乏力性產(chǎn)后出血的原因

1.1全身因素 如產(chǎn)婦對(duì)分娩產(chǎn)生緊張及恐懼心理，對(duì)宮縮痛不耐受使垂體產(chǎn)生抑制作用而減少縮宮素分泌，產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)過(guò)度疲憊甚至衰竭，或者產(chǎn)婦合并有急慢性疾病出現(xiàn)體質(zhì)虛弱，高齡孕產(chǎn)婦、肥胖產(chǎn)婦及尿潴留等導(dǎo)致子宮肌纖維收縮及縮復(fù)欠佳從而出現(xiàn)產(chǎn)后出血[3]。

1.2局部因素 ①子宮肌纖維過(guò)度伸展，如羊水過(guò)多、多胎妊娠及巨大胎兒，地中海貧血中巨大胎盤(pán)亦可引起子宮復(fù)舊不良；②子宮壁損傷如子宮瘢痕（前次剖宮產(chǎn)史、子宮穿孔史、子宮肌瘤剔除史及子宮整形手術(shù)史）、多次妊娠分娩、多次流產(chǎn)或者羊水胎糞污染等引起的宮腔感染等；③子宮發(fā)育不良及畸形，如雙角子宮、雙子宮、殘角子宮等；④子宮肌層水腫及滲出如妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)早剝、重度貧血、前置胎盤(pán)等；⑤妊娠合并子宮肌瘤等[4]。

1.3藥物因素 相對(duì)于陰道分娩，剖宮產(chǎn)更容易出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血，其主要為麻醉后血管舒張血流緩慢及手術(shù)刺激使患者處于低血壓狀態(tài)，子宮血流供給減少?gòu)亩霈F(xiàn)宮縮乏力[5]。產(chǎn)程中過(guò)度使用鎮(zhèn)靜劑、子宮收縮抑制劑如硫酸鎂、沙丁胺醇以及縮宮素使用不當(dāng)。

2 現(xiàn)有的臨床救治方法

一旦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，盡量準(zhǔn)確評(píng)估出血量，使用稱(chēng)重法、計(jì)量法及面積法相對(duì)客觀[6]，診斷產(chǎn)后出血后在排空膀胱后加強(qiáng)宮縮通常能有效地控制出血，常規(guī)的方法為按摩子宮：陰道分娩產(chǎn)婦可經(jīng)腹部按摩子宮或者經(jīng)腹部-陰道按摩子宮，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可直接經(jīng)腹部行子宮按摩，通過(guò)有節(jié)奏地按摩子宮可刺激子宮平滑肌收縮及子宮肌層內(nèi)血竇被動(dòng)關(guān)閉從而減少出血，當(dāng)子宮輪廓清晰、子宮呈球形變硬、陰道或者剖宮產(chǎn)切口出血減少時(shí)說(shuō)明按摩子宮有效[7]?？筛鶕?jù)產(chǎn)后出血程度在按摩子宮時(shí)可配合使用宮縮劑如縮宮素、米索前列醇、麥角新堿、腦垂體后葉素，必要時(shí)可使用強(qiáng)縮宮劑如卡前列甲酯、卡前列素氨丁三醇、卡貝縮宮素等[8]。經(jīng)過(guò)上述簡(jiǎn)單處理后產(chǎn)婦出血未得以控制時(shí)需啟動(dòng)搶救小組，保持呼吸道通暢及必要時(shí)輔助吸氧改善機(jī)體氧供情況，并密切監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓及尿量等生命體征，計(jì)算休克指數(shù)（脈率/收縮壓）進(jìn)一步評(píng)估出血量，同時(shí)建立有效靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，失血嚴(yán)重的產(chǎn)婦可行深靜脈置管術(shù)或者靜脈切開(kāi)術(shù)從而快速有效地補(bǔ)充血容量，輔予實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)血常規(guī)、凝血因子以了解產(chǎn)婦貧血情況及凝血功能情況，并交叉配血以必要時(shí)輸血糾正貧血，根據(jù)產(chǎn)婦的生命體征、出血量及應(yīng)用縮宮劑后敏感程度等選擇下一步保守性或者根治性手術(shù)治療。

2.1保守性手術(shù)治療

2.1.1宮腔填塞術(shù) 是傳統(tǒng)的有效地急救方法，操作簡(jiǎn)單，宮腔填塞后宮腔內(nèi)壓力增高，子宮血管血流減少，宮腔滲血明顯減少，止血迅速，可為子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的贏得搶救時(shí)間[9]，目前有以下方法：①宮腔紗條填塞：采用長(zhǎng)2 cm，寬7～8 cm的4～6層無(wú)菌脫脂紗布條，剖宮產(chǎn)時(shí)直視下填塞宮腔，陰道分娩時(shí)經(jīng)陰道填塞，臨床上紗條容易獲取，填紗技術(shù)難度低，且該操作能保持子宮的完整性[10]，操作時(shí)注意從宮底開(kāi)始填塞且紗條間不留空隙，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24～48 h自陰道取出，操作前靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮。②宮腔球囊填塞：材質(zhì)可采用專(zhuān)門(mén)為宮腔填塞設(shè)置的裝置Bakri球囊導(dǎo)管及使用避孕套或者乳膠手套自制的水囊，剖宮產(chǎn)時(shí)可直接經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)口放置亦可經(jīng)陰道放置，陰道分娩時(shí)直接經(jīng)陰道放置，剖宮產(chǎn)縫合子宮切口時(shí)謹(jǐn)慎操作避免刺破水囊，采用Bakri球囊壓迫止血時(shí)可注入250～300 ml無(wú)菌生理鹽水，自制避孕套水囊時(shí)可注入250～500 ml無(wú)菌生理鹽水，自制乳膠手套水囊時(shí)可向內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水150～300ml。球囊壓迫止血操作簡(jiǎn)單、效果快速，球囊及水囊可塑性好，可根據(jù)子宮腔的形狀和大小能更好地貼合宮腔迅速起到壓迫止血作用，且球囊有彈性及壓力均勻，能有效地契合子宮收縮，更有效快速控制產(chǎn)后出血[11]。

2.1.2子宮壓迫縫合術(shù) 子宮壓迫縫合術(shù)是近十年新興起的產(chǎn)后出血保守行手術(shù)治療方法，從子宮表面通過(guò)縫線(xiàn)收縮宮腔容積從而壓迫止血，因其成功率高、剖宮產(chǎn)術(shù)中操作方便及能保持子宮完整性等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得以普遍推廣。①B-Lynch縫合術(shù)：是最經(jīng)典的子宮壓迫縫合術(shù)，其利用可吸收線(xiàn)縫合子宮表面進(jìn)而捆綁子宮肌層，使得子宮處于持續(xù)縱向壓縮狀態(tài)，于子宮肌壁間交織穿梭的血管被動(dòng)有效收縮減少出血，縱向縫合法不影響宮腔內(nèi)積血及殘留碎片排出。具體方法為距離子宮切口右側(cè)頂點(diǎn)下緣3 cm處進(jìn)針，縫線(xiàn)穿過(guò)宮腔至切口上緣4 cm處出針，將縫線(xiàn)拉至宮底，在距離右側(cè)宮角約3～4 cm處垂直繞向后壁，在與前壁相同的部位進(jìn)針至宮腔內(nèi)，然后再橫向拉至左側(cè)，在左側(cè)宮體后壁（與右側(cè)進(jìn)針點(diǎn)相同部位）出針，將縫線(xiàn)垂直繞過(guò)宮底至子宮前壁，分別縫合左側(cè)子宮切口的上、下緣（進(jìn)出針的部位與右側(cè)相同）。②Hayman縫合術(shù)：為改良式B-Lynch縫合，方法為下推膀胱暴露子宮下跌后從子宮切口右端距切口下緣2 cm、距子宮右側(cè)緣3 cm處，從前壁進(jìn)針到后壁出針，左側(cè)同法操作，左右側(cè)縫線(xiàn)縫合后由兩人同時(shí)抽緊，由第三人壓迫子宮并固定打結(jié)。該方法對(duì)于子宮體收縮乏力尤為有效，但因縫線(xiàn)穿透宮腔增加宮腔粘連及感染幾率。③Cho縫合術(shù)（方塊式縫合術(shù)）：針對(duì)宮腔局部出血活躍采用的子宮前后壁多個(gè)四邊形縫合法，用1號(hào)可吸收線(xiàn)大三角針從子宮前壁進(jìn)針穿透宮腔由后壁出針，側(cè)向間距2～3 cm由后壁進(jìn)針前壁出針，下方間距2～3 cm前壁進(jìn)后壁出，拉緊縫線(xiàn)后前壁打結(jié)，而形成一方塊型縫合，通過(guò)前后壁壓迫而止血。宮縮乏力性子宮出血時(shí)可在宮底至子宮下段均勻地行4-6個(gè)Cho縫合。④.子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)：下推膀胱暴露子宮下段后從子宮切口下方2～3 cm、右側(cè)緣內(nèi)側(cè)3 cm處由子宮下段前壁向?qū)m腔進(jìn)針，至子宮后壁對(duì)應(yīng)位置穿入肌層，方向垂直向下在肌層潛行1～2 cm自子宮前壁出針，同法在左側(cè)縫合，左右兩側(cè)平行，分別打結(jié)關(guān)閉子宮切口。

2.1.3盆腔血管結(jié)扎術(shù) ①子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血時(shí)可直接結(jié)扎兩側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，陰道分娩產(chǎn)后出血時(shí)可經(jīng)陰道結(jié)扎，在宮頸兩側(cè)上端用可吸收線(xiàn)結(jié)扎雙側(cè)壁，進(jìn)針深度約0.5cm，經(jīng)陰道方法不奏效時(shí)應(yīng)迅速開(kāi)腹操作；②髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：該方法于剖宮產(chǎn)術(shù)中易于操作，在兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起點(diǎn)用7號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎。

2.1.4介入性治療 采用動(dòng)脈栓塞治療，臨床研究表明雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞與雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞用于治療產(chǎn)后出血有可保留子宮完整性、創(chuàng)傷小、易于操作、手術(shù)時(shí)間短、止血迅速及效果肯定等優(yōu)點(diǎn)[12]。但雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞在栓塞時(shí)注意避開(kāi)臀上動(dòng)脈，少數(shù)栓塞患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、雙側(cè)臀部疼痛及雙下肢疼痛，且髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后容易出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放導(dǎo)致產(chǎn)后出血復(fù)發(fā)及增加栓塞次數(shù)等并發(fā)癥，臨床少見(jiàn)，但有報(bào)道。臨床上可根據(jù)患者出血情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院介入栓塞技術(shù)水平選擇手術(shù)方式。

2.2根治性手術(shù) 針對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血嚴(yán)重經(jīng)采用按摩子宮、強(qiáng)縮宮藥物保守治療、宮腔填塞、子宮壓迫縫合及結(jié)扎血管仍不能滿(mǎn)意止血時(shí)，為了及時(shí)阻斷子宮大血管血流及時(shí)搶救產(chǎn)婦生命，應(yīng)該立即行子宮切除術(shù)[13]，對(duì)于子宮切除的時(shí)機(jī)手術(shù)醫(yī)師需把握得當(dāng)，過(guò)早切除導(dǎo)致器官缺失喪失再生育能力及生活質(zhì)量下降影響患者身心健康。而切除子宮時(shí)機(jī)過(guò)晚，患者子宮創(chuàng)面滲血不斷增加手術(shù)難度及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間不能達(dá)到及時(shí)切除子宮減少出血并發(fā)癥甚至患者生命，且嚴(yán)重出血未得以控制時(shí)容易繼發(fā)凝血功能障礙、DIC、嚴(yán)重感染及多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。對(duì)于年輕患者或者出血嚴(yán)重需要迅速止血又無(wú)凝血功能障礙的患者可采用次全子宮切除術(shù)甚至視患者宮縮乏力部位必要時(shí)可保留少部分下段宮體，可滿(mǎn)足患者術(shù)后的部分生理及心理需要[15]。

綜上所述，臨床醫(yī)生對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血需有良好的辨別能力，即要做到不過(guò)度治療亦需早期預(yù)防且在出現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，在宮縮乏力早期時(shí)可按摩子宮、使用強(qiáng)縮宮劑、宮腔填塞或者壓迫縫合，可視患者出血情況選擇栓塞術(shù)，嚴(yán)重出血不可控制時(shí)需及時(shí)切除子宮挽救生命及減少不可逆性并發(fā)癥。在基層醫(yī)院特別是沒(méi)有搶救能力的醫(yī)院，對(duì)于產(chǎn)婦出血量需嚴(yán)格測(cè)量，有高危因素或者出現(xiàn)特殊情況時(shí)需及時(shí)轉(zhuǎn)診至有搶救能力的醫(yī)院，切不可盲目觀察。

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