薛廣錢(qián) 趙國(guó)強(qiáng)

武警河南總隊(duì)醫(yī)院普外科 鄭州 450000

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石近期效果觀(guān)察

薛廣錢(qián) 趙國(guó)強(qiáng)

武警河南總隊(duì)醫(yī)院普外科 鄭州 450000

目的 觀(guān)察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的近期效果。方法 對(duì)106例膽囊結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 106例患者均成功完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(43.43±7.62)min，出血量(27.23±4.42)mL。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等，住院時(shí)間(5.43±1.21)d。出院后囑患者口服熊去氧膽酸。隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，2例(1.88%)患者結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 在掌握適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，患者痛苦小、恢復(fù)快、安全可靠、效果理想。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石：保膽取石術(shù)

膽囊結(jié)石是普外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率約10%，嚴(yán)重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，但隨著對(duì)膽囊生理功能的深入研究，對(duì)于有良好膽囊功能的膽囊結(jié)石患者，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，已被廣大臨床醫(yī)生和患者接受。2013-12—2016-04間，我院對(duì)106例膽囊結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組106例膽囊結(jié)石患者，其中男34例，女72例；年齡25～64歲，平均45.2歲。病程3個(gè)月～5 a，平均2.5 a。術(shù)前均經(jīng)彩超及MRCP檢查確診為膽囊結(jié)石，膽囊大小、形態(tài)、囊壁厚度均在正常范圍，膽囊功能良好，患者要求保留膽囊。排除嚴(yán)重肝腎功能不全及有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者。符合腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的適應(yīng)證[3]。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，取頭高腳低仰臥位。臍上緣置入10 mm Trocar，建立人工CO2氣腹，氣腹壓為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡探查，明確膽囊壁光滑無(wú)粘連、大小正常、彈性好。決定行保膽取石術(shù)后，分別于劍突下及右肋緣下置入另2枚Trocar和手術(shù)器械。游離并提拉膽囊底部，鉤針穿刺懸吊膽囊底于腹壁。電鉤打開(kāi)膽囊底吸引出膽汁，置入膽道鏡。直視下取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石(對(duì)于較大結(jié)石，可用取石鉗配合抓鉗輕取或擠出，預(yù)防夾碎)。反復(fù)沖洗膽囊，觀(guān)察膽囊管通暢，膽汁反流良好， 3-0可吸收線(xiàn)連續(xù)鎖邊縫合膽囊底切口。去除懸吊線(xiàn)，檢查無(wú)膽漏及活動(dòng)性出血，肝下間隙置腹腔引流管，自戳孔引出固定。排空氣腹，縫合各戳孔。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，給予抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。待患者肛門(mén)排氣后囑患者流質(zhì)飲食。術(shù)后第3天拔除腹腔引流管。出院后囑患者口服熊去氧膽酸，復(fù)查腹部彩超，電話(huà)隨訪(fǎng)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組106例患者均取凈結(jié)石，成功完成保膽取石術(shù)。手術(shù)時(shí)間(43.43±7.62)min，術(shù)中出血量(27.23±4.42)mL。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等，住院時(shí)間(5.43±1.21)d。隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，其中2例結(jié)石復(fù)發(fā)，行LC治療痊愈。3例膽囊炎發(fā)作，保守治療后癥狀消失。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)膽囊功能的認(rèn)識(shí)逐步深入。膽囊不僅有儲(chǔ)存、濃縮、排泄膽汁的功能，還有調(diào)節(jié)膽道壓力、分泌及免疫功能。而膽囊切除后可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如消化不良、膽汁性腹瀉、胃腸功能紊亂等，甚至導(dǎo)致膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌發(fā)生率增高等情況[4-5]，已逐漸引起臨床的重視。因此近年來(lái)保膽取石術(shù)在臨床得到廣泛開(kāi)展，并取得了滿(mǎn)意的效果，已成為治療膽囊結(jié)石的重要手段之一。但也有其適應(yīng)證及禁忌證[6]，對(duì)于膽囊功能良好、無(wú)癥狀或癥狀輕微，無(wú)膽囊炎急性發(fā)作、膽囊壁厚度<0.3 cm，并要求保留膽囊并能接受結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，可給予保膽取石術(shù)。對(duì)于膽囊與周?chē)M織明顯粘連，膽囊壁水腫增厚，膽囊功能差或膽囊結(jié)石無(wú)法取凈者，應(yīng)行膽囊切除手術(shù)為宜。

關(guān)于保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率各家報(bào)道不一，張寶善[7]對(duì)1 008例保膽取石術(shù)患者隨訪(fǎng)，結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.4%～10%；谷昊[8]等分析發(fā)現(xiàn)，2005年之前保膽取石的的復(fù)發(fā)率為1.83%，而2007年以后的復(fù)發(fā)率為1.00%。為降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，我們認(rèn)為：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。(2)術(shù)中取石過(guò)程中避免膽囊黏膜破損。(3)膽道鏡必須明確取凈結(jié)石，膽囊管通暢，膽汁反流良好。(4)熟練、完善的縫合技術(shù)也可減少結(jié)石復(fù)發(fā)。(5)術(shù)后早期進(jìn)食，口服熊去氧膽酸，定期復(fù)查膽囊彩超。

總之，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、簡(jiǎn)單、安全且可保留膽囊功能等優(yōu)點(diǎn)。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下可作為治療膽囊結(jié)石首選術(shù)式，但其遠(yuǎn)期治療效果尚待進(jìn)一步觀(guān)察。

[1] 葛長(zhǎng)青，李全福，劉建輝，等. 腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18(2)：199-202.

[2] 王新波，石玉保，魯蓓，等. 腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)前后膽囊功能的比較研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2012,6(15):195-196.

[3] Yang Qingyan, Liu De, Tian Tian, et al. clinical observation of 24 cases of laparoscopic gallbladder lithotripsy treatment of stones[J].Chinese Journal of Gerontology,2011,32(6): 180-182.

[4] 張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論[J].中國(guó)醫(yī)刊，2007,42(5):2-5.

[5] 李建鋒，趙正國(guó)，劉誼和. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在保膽取石術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014,35(3):40-41.

[6] 劉展.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效分析[J].河南外科學(xué)雜志，2015,21(1):37.

[7] 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002,8(5):21-23.

[8] 谷昊，曹峻，趙晉明，等.國(guó)內(nèi)保膽取石薈萃分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008,18(22):3 355-3 357.

(收稿 2016-12-30)

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1077-8991(2017)02-0065-02