常書(shū)鋒 楊波* 鄭魯 黃曉峰 付戰(zhàn)勝 楊萬(wàn)敬 劉昌

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052 2)解放軍150醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽(yáng) 471031 3)河南洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽(yáng) 471002

·論 著·

經(jīng)小腦橋腦裂下支入路治療舌咽神經(jīng)痛的臨床研究

常書(shū)鋒1)楊波*1)鄭魯2)黃曉峰3)付戰(zhàn)勝3)楊萬(wàn)敬3)劉昌3)

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052 2)解放軍150醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽(yáng) 471031 3)河南洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽(yáng) 471002

目的 評(píng)估經(jīng)小腦橋腦裂下支入路治療舌咽神經(jīng)痛的安全性和有效性，探討打開(kāi)橋腦裂下支的臨床意義。方法 收集2009-02—2016-01采用該入路手術(shù)治療17例舌咽神經(jīng)痛患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 17例均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓迫。14例完全減壓，3例未完全減壓。術(shù)后14例疼痛消失，3例疼痛明顯減輕。3例術(shù)后并發(fā)一過(guò)性吞咽困難。結(jié)論 該入路治療舌咽神經(jīng)痛，對(duì)顯露舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)全程有幫助，特別是靠近腦干處的責(zé)任血管，便于探查、減壓，可提高治愈率、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率。

小腦橋腦裂；微血管減壓；舌咽神經(jīng)痛

舌咽神經(jīng)痛(GPN)是顱神經(jīng)疾病的一種，表現(xiàn)為舌咽神經(jīng)或迷走神經(jīng)耳、咽支支配區(qū)的陣發(fā)性劇烈疼痛[1-2]。2009-02—2016-01，我們對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收入的17例舌咽神經(jīng)痛患者實(shí)施經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔(SRKA)經(jīng)小腦橋腦裂(CPF)下支入路治療，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)對(duì)手術(shù)切口、骨窗選擇、術(shù)中處理并發(fā)癥及療效進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女9例；年齡31～67歲，平均53.1歲。病程16～156個(gè)月，平均58個(gè)月。8例疼痛位于左側(cè)，9側(cè)右側(cè)。11例咽側(cè)壁、舌根部及外耳道疼痛，3例咽側(cè)壁、舌根部疼痛，2例咽側(cè)壁疼痛，1例外耳道疼痛。所有患者口服卡馬西平片有效。17例患者術(shù)前均行舌咽神經(jīng)及周?chē)鷧^(qū)域的MRI(3D-TOF)檢查，均顯示在患側(cè)舌咽神經(jīng)有血管或可疑血管壓迫。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)在上，頭部屈曲位，使乳突區(qū)為最高位。取耳孔下緣與枕外粗隆連線(xiàn)橫切口，由乳突根部后約0.5 cm處起始，向后延長(zhǎng)3.5～4 cm切開(kāi)頭皮?；蛉∪橥桓颗蚤_(kāi)約1～1.5 cm縱切口，上端在耳孔同枕外粗隆連線(xiàn)的上方1 cm，向下形延長(zhǎng)3.5 cm切開(kāi)頭皮。在橫竇乙狀竇交匯下方鉆孔成型骨窗 2.5 cm×2.5 cm，骨窗部分顯露出橫竇與乙狀竇交界處即可，橫竇可不必顯露出來(lái)[3]?！癤”形切開(kāi)硬腦膜，暴露小腦枕下面，對(duì)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)顯露尚可。在解剖和顯露過(guò)程中，最先觀察到舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，進(jìn)一步分離蛛網(wǎng)膜后即可顯露副神經(jīng)，對(duì)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)出入腦干處顯露欠佳，局部神經(jīng)血管關(guān)系觀察不徹底，分離并剪開(kāi)位于舌咽、迷走、副神經(jīng)上的蛛網(wǎng)膜和面、聽(tīng)神經(jīng)與后組顱神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜。進(jìn)一步分離、剪開(kāi)舌咽、迷走、副神經(jīng)與小腦半球(尤其是與小腦絨球)之間的粘連。調(diào)整顯微鏡將CPF下支置于視野中心，視操作情形由近至遠(yuǎn)，或由遠(yuǎn)至近分開(kāi)CPF下支，顯露四腦室外側(cè)孔處的脈絡(luò)叢。然后把吸引器頭壓在該間隙上，將小腦絨球及前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)向上內(nèi)側(cè)牽拉，用力方向基本與前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)垂直。在雙極電凝或顯微神經(jīng)根剝離子的幫助下，逐步顯露并探查該側(cè)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)全程，特別是靠近腦干處的責(zé)任血管。探查完畢后，分別用滌綸片和/或滌綸棉對(duì)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)靠近舌咽神經(jīng)的根絲行“個(gè)體化圍套式微血管減壓”[4]。術(shù)畢，縫合并膠粘硬腦膜切口，避免腦脊液漏(CSF)，骨窗處覆蓋鉆孔時(shí)剩余的骨末。如應(yīng)用銑刀時(shí)可將銑下的骨塊做顱骨成形，逐層縫合肌肉、皮下組織和頭皮。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 17例術(shù)中舌咽神經(jīng)進(jìn)/出腦干區(qū)(rootentry/exit zoon,REZ)區(qū)均有責(zé)任血管，10例(58.8%)PICA，3例(17.6%)VA，2例(11.8%)AICA，2例(11.8%)PICA+VA。5例舌咽神經(jīng) REZ 區(qū)蛛網(wǎng)膜增厚粘連明顯。

2.2 舌咽神經(jīng)根減壓情況 完全減壓14例(82.3%)，未能完全減壓3例(17.7%)。

2.3 療效及術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后疼痛消失14例，3例在術(shù)后3～7 d疼痛明顯減輕或消失。3例術(shù)后并發(fā)吞咽困難，均在2周內(nèi)恢復(fù)。均未發(fā)生飲水嗆咳、聲嘶等并發(fā)癥。

2.4 隨訪結(jié)果 患者均獲隨訪5～70個(gè)月，平均46.9個(gè)月，無(wú)疼痛復(fù)發(fā)病例。

3 討論

GPN是一種功能性疾病，疼痛發(fā)作時(shí)患者非常痛苦，對(duì)治療期望值高。治療方法有：(1)藥物治療[5]。(2)封閉治療[6]。(3)經(jīng)皮穿刺射頻毀損術(shù)。(4)微波舌咽神經(jīng)凝固術(shù)[7]。(5)頸側(cè)入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)[8]。(6)枕下乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)(R術(shù))[9]。(7)顯微血管減壓術(shù)(MVD)。1977年，Jannetta[1]首次提出采用MVD術(shù)治療GPN并率先成功應(yīng)用。在Jannetta教授持續(xù)不斷的完善和推廣下，MVD在世界范圍內(nèi)逐漸被接受，目前已成為GPN的治療方法之一。但術(shù)后部分患者出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲嘶等并發(fā)癥，有個(gè)別患者伴有面部麻木、復(fù)視、面癱、聽(tīng)力下降等[10]。這些并發(fā)癥主要是因舌咽神經(jīng)REZ顯露不理想，而增加顯露對(duì)周?chē)窠?jīng)、血管的牽拉及騷擾太大所致。為解決術(shù)中顯露問(wèn)題，達(dá)到相應(yīng)手術(shù)操作要求的空間，又不增加新的創(chuàng)傷，我們經(jīng)CPF入路治療GPN取得滿(mǎn)意效果，可最大限度地顯露舌咽、迷走神經(jīng)REZ，并減小對(duì)腦干、小腦組織、面、聽(tīng)神經(jīng)以及后組顱神經(jīng)的牽拉和騷擾，達(dá)到理想的舌咽神經(jīng)REZ顯露。本組17例患者經(jīng)術(shù)中驗(yàn)證，打開(kāi)小腦CPF下支就可以克服上述缺陷。舌咽神經(jīng)REZ處及舌咽神經(jīng)REZ遠(yuǎn)端顯露良好，減壓操作不容易遺漏責(zé)任血管，減壓較徹底，并減小對(duì)小腦組織、面聽(tīng)神經(jīng)的牽拉，因此并發(fā)癥也較少。打開(kāi)小腦CPF的下支，手術(shù)時(shí)的視線(xiàn)是從后上內(nèi)朝向前下外，即順著小腦CPF下支的方向，充分利用小腦的裂隙，因此損傷小，顯露清楚，探查、減壓較容易且徹底。該間隙有時(shí)較難完全打開(kāi)，但部分打開(kāi)也有助于手術(shù)的進(jìn)行。牽拉時(shí)可用吸引器頭代替腦壓板，順著小腦CPF下支的方向牽拉，有助于減輕對(duì)腦神經(jīng)的牽拉造成的損傷[11]。為了術(shù)中便于顯露、順利打開(kāi)小腦CPF的下支，該入路要求骨窗位置與GPN的MVD骨窗相似僅略高，打開(kāi)骨窗后，使小腦PF位于術(shù)野的中下 1/3 處即可。

經(jīng)CPF下支治療GPN的優(yōu)點(diǎn)：小腦CPF位于CPA處，分為上支和下支，呈“V”形，頂點(diǎn)在背側(cè)與PF裂相接，兩支之間夾著小腦絨球，其上支腹側(cè)正對(duì)著小腦中腳。打開(kāi)小腦CPF下支可直接顯露第四腦室側(cè)孔處的脈絡(luò)叢、舌咽神經(jīng)和橋延溝。手術(shù)時(shí)將小腦CPF下支置于顯微鏡視野中心，視情況由遠(yuǎn)至近或由近至遠(yuǎn)分開(kāi)該裂隙。責(zé)任血管探查完畢后，分別用滌綸片和/或滌綸棉對(duì)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)靠近顯露四腦室外側(cè)孔處的脈絡(luò)叢。然后把吸引器頭壓在該間隙上，將小腦絨球及前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)向上內(nèi)側(cè)牽拉，用力方向基本與前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)垂直。在雙極電凝或顯微神經(jīng)根剝離子的幫助下，逐步顯露并探查該側(cè)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)全程，特別是靠近腦干處的責(zé)任血管。因整個(gè)操作過(guò)程顯露充分，不需要過(guò)分牽拉，減壓也較容易，舌咽神經(jīng)的根絲行“個(gè)體化圍套式微血管減壓”。缺點(diǎn)是：在打開(kāi)小腦CPF下支的過(guò)程中，增加操作，有可能增加創(chuàng)傷，需要應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，要對(duì)PF及CPF的解剖了解清楚。其實(shí)，只要掌握此處的顯微解剖知識(shí)，術(shù)中清楚小腦CPF下支的走行，分開(kāi)小腦CPF下支，與經(jīng)翼點(diǎn)入路分開(kāi)外側(cè)裂的過(guò)程中，處理外側(cè)裂靜脈的原則和方法，幾乎完全一致。故而，只要掌握此處的顯微神經(jīng)解剖知識(shí)，有良好的顯微神經(jīng)外科技術(shù)，手術(shù)操作應(yīng)該是安全的。

經(jīng)CPF下支治療GPN術(shù)中注意事項(xiàng)：依CPF解剖學(xué)特點(diǎn)，實(shí)際操作中，要注意切口的位置，經(jīng)CPF下支入路與傳統(tǒng)乙狀竇后入路切口不完全一致：(1)橫切口：耳孔下緣同枕外粗隆連線(xiàn)，取乳突根部后約0.5 cm處起始，向后延長(zhǎng)3.5～4.0 cm切開(kāi)頭皮；(2)直切口：乳突根部旁開(kāi)約1.5 cm縱形切口，上端在耳孔同枕外粗隆連線(xiàn)的上方取1 cm，向下長(zhǎng)約3.5 cm。經(jīng)典GPN的MVD手術(shù)骨窗位置較低，SRKA經(jīng)CPF下支入路骨窗位置較高，這點(diǎn)在開(kāi)顱時(shí)要注意。骨窗大小范圍：在橫竇乙狀竇交匯下方鉆孔成型骨窗 2.5 cm×2.5 cm，骨窗上外側(cè)臨近橫竇邊緣，離橫竇約0.5 cm左右即可，橫竇不必暴露出來(lái)。外側(cè)要顯露乙狀竇邊緣，橫竇與乙狀竇交界區(qū)稍微顯露即可，不必暴露。這樣設(shè)計(jì)的切口是低位乙狀竇后開(kāi)顱鎖孔入路骨窗，使骨窗中上1/3處正對(duì)著面神經(jīng)外周髓鞘段和小腦CPF的“V”形頂點(diǎn)。只有這樣才能充分發(fā)揮打開(kāi)小腦CPF下支的優(yōu)勢(shì)，又不影響舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)REZ責(zé)任血管的探查與處理[12]?！癤” 形切開(kāi)硬腦膜并懸吊，進(jìn)入顱內(nèi)后，分離并剪開(kāi)后組顱神經(jīng)上的蛛網(wǎng)膜，繼續(xù)分離與面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜，剪開(kāi)后組顱神經(jīng)與小腦半球、小腦絨球之間的蛛網(wǎng)膜粘連。然后再由近至遠(yuǎn)打開(kāi)小腦CPF下支。在分離暴露過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)AICA，因其腦干穿支較短，其活動(dòng)度小，一旦損傷，后果嚴(yán)重，因此在神經(jīng)血管分離中應(yīng)小心謹(jǐn)慎[13]。顯露出四腦室外側(cè)孔處的脈絡(luò)叢，然后把吸引器頭壓在該間隙上，將小腦絨球及前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)向上內(nèi)側(cè)牽拉，用力方向基本與前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)垂直。在雙極電凝或顯微神經(jīng)根剝離子的幫助下，逐步顯露并探查該側(cè)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)全程，特別是靠近腦干處的責(zé)任血管。因整個(gè)操作過(guò)程，顯露充分，不需要過(guò)分牽拉，減壓也較容易。如果遇到打開(kāi)小腦CPF下支困難時(shí)，打開(kāi)下支一部分也可，不要過(guò)分操作，強(qiáng)行打開(kāi)。術(shù)中只要清楚小腦CPF下支的走行，用吸引器壓在該間隙進(jìn)行牽拉，對(duì)手術(shù)操作就會(huì)有一定幫助[11]。

綜上所述，經(jīng)小腦CPF下支入路，對(duì)顯露舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)全程有幫助。特別是靠近腦干處的責(zé)任血管，便于探查、減壓，減輕周?chē)X組織、神經(jīng)、血管的牽拉，有助于提高治愈率、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率，減少乃至杜絕死亡。

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(收稿 2016-11-05)

Clinical research in treating glossopharyngeal neuralgia via approach of ramusinferior of cerebellopontine fissure

ChangShufeng1),YangBo*1),ZhengLu2)，etal.

DepartmentofNeurosurgeryTheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,450052China；2)DepartmentofNeurosurgery,ThePLA150hospital,Luoyang,471031China；3)DepartmentofNeurosurgery,thethirdpeople'sHospitalofLuoyang,Luoyang,471002China.

Objective To evaluate the safety and effectiveness of this Surgical approach in treating glossopharyngeal neuralgia，explore the clinical significance of opening ramus inferior of cerebello-pontine fissure.Methods Clinical data of 17 patients with glossopharyngeal neuralgia who accepted operation treatment via this Surgical approach from February 2009 to January 2016 were collected，then retrospective analysis was performed.Results Responsible blood vessels pressed in the 17 cases.14 cases were fully decompressed，3 cases were not fully decompressed.After operation，pain was gone for 14 cases，pain was improved apparently for 3 cases.After operation，transient dysphagia occurred for 3 cases.Conclusion During treatment of glossopharyngeal neuralgia by this Surgical approach，the glossopharyngeal nerves and vagus can be exposed，which can explore and decompress the responsible blood vessels near brainstem，enhance cure rate and reduce occurrence of complications and reduce relapse rate.

Cerebello-pontine fissure；Microvascular decompression；Glossopharyngeal neuralgia.

R651.1

B

1077-8991(2017)02-0001-03

*通訊作者：楊波，博士研究生導(dǎo)師，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 450052