張艷榮 丁永艷 陳紅宇

(1.長(zhǎng)江大學(xué)研究生院，湖北 荊州 434100；2.湖北省荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434100)

·綜述·

腹部全麻術(shù)后早期臥位的研究進(jìn)展

張艷榮1丁永艷2陳紅宇2

(1.長(zhǎng)江大學(xué)研究生院，湖北 荊州 434100；2.湖北省荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434100)

腹部全麻； 術(shù)后護(hù)理； 體位

Abdominal general anesthesia; Postoperative care; Posture

全身麻醉是指將麻醉藥通過(guò)吸入、靜脈、肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，致使患者意識(shí)消失而周身無(wú)疼痛感覺的過(guò)程，是機(jī)體各系統(tǒng)可逆性的狀態(tài)[1]。體位是患者休息和適應(yīng)醫(yī)療需要所采取的一種姿勢(shì)[2]，適當(dāng)?shù)捏w位對(duì)于治療疾病，減輕癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，減少疲勞等均有良好的作用[3]。目前，我國(guó)教科書及臨床實(shí)踐中均沿用傳統(tǒng)觀點(diǎn)，即全麻術(shù)后6h內(nèi)取去枕平臥，頭偏一側(cè)臥位，目的主要是防止患者嘔吐引起吸入性肺炎或誤吸[4]。但是，大量研究[5-8]顯示，長(zhǎng)時(shí)間采取去枕平臥頭偏一側(cè)的臥位會(huì)造成患者潮氣量減少、腰背酸痛等并發(fā)癥。筆者通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)療現(xiàn)狀，對(duì)全麻腹部術(shù)后早期臥位選擇進(jìn)行綜述，以期對(duì)臨床護(hù)理工作提供理論支持。

1 全身麻醉

1.1全身麻醉興起 1846年牙科醫(yī)生Morton在醫(yī)學(xué)家兼化學(xué)家Jackson的指導(dǎo)下，實(shí)驗(yàn)了牙科手術(shù)吸入乙醚蒸氣的麻醉作用。同年10月16日在麻省總醫(yī)院成功地為1例大手術(shù)施用乙醚麻醉成功，Morton被認(rèn)為是臨床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉的成功地標(biāo)志著近代麻醉史的開端。關(guān)于靜脈全身麻醉，早在1872年Gre曾用水化氯醛做靜脈注射產(chǎn)生全身麻醉。1934年硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥。

1.2腹部全麻手術(shù) 有研究[9]顯示，全麻較其他麻醉影響患者的生理狀態(tài)最顯著，特別是對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響常影響到術(shù)后。Rasmussn LS等[10]研究顯示腹部手術(shù)中全身麻醉相比局部麻醉的認(rèn)知障礙發(fā)生率和死亡率更高。有Meta分析[11]表明，硬膜外麻醉與全麻相比，能使下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降30%。另外，全麻復(fù)蘇期間容易發(fā)生各種全身并發(fā)癥，如低血壓、高血壓、低氧血癥、嘔吐、誤吸等。因此，全麻期間如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的快速康復(fù)是臨床上亟待解決的課題。

2 腹部全麻術(shù)后臥位護(hù)理現(xiàn)狀

2.1護(hù)士對(duì)全麻術(shù)后臥位護(hù)理知識(shí)缺乏 護(hù)士對(duì)全麻術(shù)后體位護(hù)理的正確認(rèn)知能有效改善體位護(hù)理現(xiàn)狀的不足，減輕患者術(shù)后的不舒適感，促進(jìn)患者的住院體驗(yàn)，有助于患者的康復(fù)。而如何判斷術(shù)后患者的意識(shí)恢復(fù)及格率僅為20.5%，85.5%的護(hù)士認(rèn)為全麻術(shù)后應(yīng)常規(guī)采取去枕平臥6 h，15.0%的護(hù)士認(rèn)為全麻術(shù)后要去枕平臥至清醒后采取半臥位[12]。這說(shuō)明護(hù)士對(duì)于全麻術(shù)后臥位的認(rèn)知更新不足。

2.2患者被動(dòng)體位時(shí)間長(zhǎng) 全麻手術(shù)患者在機(jī)體完全處于松弛的情況下經(jīng)歷手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位有可能使身體受壓面受壓支點(diǎn)部分伸展肌束的疲勞和血供障礙，術(shù)后回病房后若常規(guī)采取去枕平臥、頭偏一側(cè)6 h，長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)迫體位會(huì)使得患者這種損傷積累，甚至發(fā)生局部損傷區(qū)域微血管反應(yīng)，積聚疼痛物質(zhì)，加劇疼痛的產(chǎn)生[13]。另外，大部分患者在返回病房后6 h之內(nèi)意識(shí)已清醒，不必采取長(zhǎng)達(dá)6h的被動(dòng)體位，長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)臥位會(huì)增加患者緊張感，機(jī)體在焦慮緊張的情況下會(huì)造成疼痛敏感性提高、頭暈、惡心等不良癥狀[14-15]。

2.3患者不舒適度高 舒適是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛的健康、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺，包括四個(gè)方面：生理舒適、心理舒適、環(huán)境舒適和社會(huì)舒適[16]。任何破環(huán)這些狀態(tài)的原因都有可能造成不舒適[17]。有研究[13]報(bào)道，全麻術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間去枕平臥位會(huì)致頭頸部疼痛、顏面部水腫、排尿困難等不舒適。據(jù)文獻(xiàn)顯示[18]，術(shù)后繼續(xù)采取去枕平臥位，會(huì)使得潮氣量減少9.2%，不利于改善通氣。去枕平臥位會(huì)增強(qiáng)腹部手術(shù)患者傷口的張力，增加疼痛。另外，去枕平臥位會(huì)使患者頸部肌肉處于僵硬狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間采取此臥位會(huì)使得頸部酸痛，另一方面，頭偏一側(cè)臥位使得頸內(nèi)、頸外靜脈回流減少，顱內(nèi)壓增高，造成顏面部水腫等。張麗青等研究[19]顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的去枕平臥位，自主復(fù)蘇體位能可以提高全身麻醉患者的舒適度，尤其是生理舒適度。

3 腹部全麻術(shù)后臥位護(hù)理難點(diǎn)

3.1麻醉恢復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 目前，尚沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范去枕平臥至自由體位的轉(zhuǎn)換，這使得全麻術(shù)后臥位護(hù)理的進(jìn)行及發(fā)展受到一定的限制。劉英[20]在關(guān)于85例腹腔鏡全子宮切除的患者術(shù)后的臥位研究中實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后4 h采取半坐臥位，關(guān)于全身麻醉術(shù)后臥位護(hù)理的研究[2]中，絕大部分術(shù)后臥位研究只是探討了術(shù)后不同臥位與患者舒適度及并發(fā)癥等的關(guān)系，并沒有在采取臥位之前對(duì)患者意識(shí)進(jìn)行判斷。

3.2體位選擇紛雜 在全身麻醉術(shù)后臥位的研究中，不同研究者比較了不同的改良臥位，各不相同。張靜[2]、魏艷楠[21]等的研究中其臥位選擇是頭頸下墊枕、頭部抬高10°～15°的低半臥位。劉英[20]在研究中采取的是墊枕平臥，蘇桂芳[22]比較的是不完全側(cè)臥位(30°～45°側(cè)臥位)和去枕平臥位的優(yōu)劣。吳愛新[23]、張燁[24]選擇的是半臥位，張麗青等[19]研究的是自由體位，即根據(jù)患者的需求選取不同的體位，包括軟枕平臥、側(cè)臥、低半臥位等。究竟在全麻腹部手術(shù)后最適宜采取何種臥位仍是我們需要考慮和研究的課題。

4 借鑒思考

4.1將改良體位納入全麻腹部術(shù)后早期臥位選擇 黃莉等[25]研究顯示，全麻腹部手術(shù)后早期在生命體征平穩(wěn)時(shí)取半臥位能改善呼吸和循環(huán)，放松頸肩部和腰部肌肉，改善老年患者術(shù)后舒適度。Martinez B.P等[8]的橫斷面研究顯示，抬高床頭能增加上腹部術(shù)后患者的肺活量。何茹等[26]隨機(jī)對(duì)照研究表明床頭抬高30°能降低腹部全麻術(shù)后機(jī)械通氣患者復(fù)蘇期間支氣管分泌物胃蛋白酶的含量，能避免誤吸，改善呼吸狀態(tài)。研究[27]顯示，側(cè)臥位能預(yù)防冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)持續(xù)去枕平臥帶來(lái)的并發(fā)癥。半臥位是預(yù)防誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的強(qiáng)有力的措施[28]。可見，改良體位能緩解腹部術(shù)后患者的肌肉酸痛、增加肺活量及改善呼吸狀態(tài)促進(jìn)患者舒適。因此，全麻術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者意識(shí)清醒程度，酌情考慮術(shù)后體位的擺放，不應(yīng)完全采取去枕平臥6 h，應(yīng)將改良體位納入全麻腹部術(shù)后的早期臥位護(hù)理中。

4.2更換體位前引入量表進(jìn)行麻醉恢復(fù)評(píng)估 在體位更換前引入量表進(jìn)行意識(shí)評(píng)估，是為了確?；颊叩陌踩?。有研究顯示[12]，突然更換體位會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、頭暈、嘔吐等一系列不舒適癥狀。故而體位變換應(yīng)該輕柔緩慢，應(yīng)該在保證患者意識(shí)狀態(tài)清醒的程度上進(jìn)行。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)在圍手術(shù)期患者轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí)(2015)[29]中提出的改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別從麻醉前、后患者的活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、意識(shí)和氧合等5個(gè)維度18個(gè)條目來(lái)評(píng)估患者麻醉的恢復(fù)情況，在麻醉恢復(fù)良好的情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以此確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。另外同樣有研究顯示[7]，全麻患者返回病房前意識(shí)已經(jīng)清醒。

4.3推進(jìn)快速康復(fù)理念在圍手術(shù)期的應(yīng)用 快速康復(fù)外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet[29-30]提出，通過(guò)優(yōu)選術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各種已證實(shí)有效的方法，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)?？焖倏祻?fù)理念在發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛開展，快速康復(fù)理念從多個(gè)方面促進(jìn)患者快扶康復(fù)，如優(yōu)化麻醉方式以及術(shù)前禁食禁飲的時(shí)長(zhǎng)，這使得發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理程序更加完善。有Meta分析表明[15]，硬膜外麻醉與全麻相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降30%，這些都可能影響到術(shù)后患者的排氣、惡心嘔吐等舒適度。研究[31]顯示，快速康復(fù)的開展使得外科手術(shù)患者住院日大幅縮短。隨著麻醉方式的改進(jìn)和住院日的縮短，會(huì)逐漸改善腹部手術(shù)患者的住院時(shí)長(zhǎng)以及術(shù)后臥位的選擇和并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結(jié)

隨著整體護(hù)理的開展，以“患者為中心”的護(hù)理模式提出，患者對(duì)于住院期間舒適度的要求也日益在提高。護(hù)士應(yīng)豐富自身關(guān)于圍手術(shù)期臥位護(hù)理的知識(shí)，腹部患者術(shù)后返回病房，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用一定量表來(lái)評(píng)價(jià)麻醉術(shù)后的蘇醒情況，清醒后觀察血壓、呼吸、脈搏正常，并采取改良臥位，有利于血液循環(huán)，并增加肺通氣量，減輕腹壁張力，利于切刀口愈合以及引流液吸出等，在一定程度上可以防治腹腔有炎性滲液的患者形成隔下膿腫。臨床上，長(zhǎng)時(shí)間的去枕平臥會(huì)增加患者緊張感，機(jī)體在緊張的情況下會(huì)造成疼痛敏感性提高。頭暈、惡心等不良癥狀，因此會(huì)降低患者的舒適度和住院體驗(yàn)。突然體位的改變會(huì)造成術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生。因此，在保證患者安全的前提下，提高患者的舒適度。隨著舒適醫(yī)療的發(fā)展以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，使得護(hù)理服務(wù)更專業(yè)和人文化。努力提升全麻術(shù)后患者的舒適，促進(jìn)其快速康復(fù)是患者和護(hù)士都日益關(guān)心的焦點(diǎn)。

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湖北省荊州市科技局課題(編號(hào)：2016[16]-96)

張艷榮(1992-)，女，湖北潛江,研究生在讀，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

陳紅宇，E-mail：839581516@qq.com

R473.6，R614.2

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.008

2017-03-06)