趙曉蕓，黃雋英

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004）

※內(nèi)科護(hù)理

1例以自主神經(jīng)損害為首發(fā)表現(xiàn)的病毒性腦炎患者的護(hù)理

趙曉蕓，黃雋英

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004）

總結(jié)了1例以腸梗阻為首發(fā)癥狀、合并尿潴留及頑固性低鈉血癥的病毒性腦炎患者的護(hù)理經(jīng)驗。護(hù)理要點(diǎn)包括：合理用藥，積極糾正低鈉血癥；胃腸減壓以減輕腹脹、改善腸梗阻；及時訓(xùn)練自主排尿功能，減少尿路感染；積極預(yù)防肝功能受損等并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過1個月的精心治療與護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院。

病毒性腦炎；尿潴留；腸梗阻；低鈉；護(hù)理

病毒性腦炎是有多種病毒感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，成人病毒性腦炎致死率和致殘率較高[1]，主要表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、頭痛，輕者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡，重者意識不清、譫妄、昏迷，嚴(yán)重者引起癲癇、腦疝，甚至死亡。以自主神經(jīng)損害為首發(fā)表現(xiàn)的病毒性腦炎案例少見報道，我院在2016年12月收治了1例以腸梗阻、尿潴留為早期表現(xiàn)、并發(fā)低鈉血癥和肝功能受損的病毒性腦炎的青年患者，經(jīng)1個月的精心治療與護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將其護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，26歲，因“腹脹 10 d，發(fā)熱伴頭痛 8 d”2016年12月入院。患者既往體健，10 d前腹脹，排便不暢，每2～3 d解少量硬結(jié)樣大便，入院當(dāng)日解2個顆粒樣大便，腹部CT：胃、小腸、部分結(jié)腸相對擴(kuò)張，膀胱增大。8 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.5℃，伴頭痛、呃逆，多次門、急診就診，未見明顯好轉(zhuǎn)。入院查體：體溫38.8℃，血壓 121/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率110次/min，律齊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0 mm，頸強(qiáng)直。查體四肢肌力5級，雙側(cè)巴氏征陰性。入院時血鈉121.8 mmol/L。腹部體檢：腹脹，腸鳴音消失，停止排便，予禁食并胃腸減壓?；颊咴V排尿不暢，入院第2天B超顯示膀胱殘余尿量250 mL左右，予留置導(dǎo)尿管。結(jié)合腦脊液、實(shí)驗室檢查及患者癥狀、體征，入院診斷為“1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；2.麻痹性腸梗阻；3.尿潴留；4.低鈉血癥”。治療上予降低顱內(nèi)壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)鈉等對癥支持治療。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 一般護(hù)理 保持病房環(huán)境干凈整潔，限制人員探視，避免交叉感染?；颊呒毙云隗w溫最高達(dá)39.8℃，為降低腦組織的新陳代謝，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受性，減輕腦水腫，予冰毯物理降溫。冰毯水溫控制在4～10℃，體溫控制在36～37℃，嚴(yán)密觀察體溫變化及末梢血液循環(huán)，防止凍瘡、心律失常及肺部感染等并發(fā)癥。亞低溫治療重型腦炎，不僅存活率更高，且各類并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[2]?；颊咴谌朐旱?天，體溫降至37.2℃。護(hù)理上每日評估患者的日常生活能力，根據(jù)日常生活能力評分，協(xié)助日常生活所需。協(xié)助翻身拍背，避免壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊吣昙o(jì)較輕，擔(dān)心預(yù)后，心理負(fù)擔(dān)重，耐心向患者及家屬講解相關(guān)疾病的知識，使患者及家屬能積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 快速糾正低鈉血癥 低鈉血癥由于臨床癥狀不明顯，常常容易被人忽視，但嚴(yán)重者會引起細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓增高，腦疝甚至死亡。及時找到誘因，糾正低鈉血癥，是治療與護(hù)理的關(guān)鍵。但補(bǔ)鈉速度不可過快，以免誘發(fā)腦橋中央髓鞘癥或者引起心功能衰竭[3]。患者入院時血鈉121.8 mmol/L，予濃氯化鈉注射液（1 g/支）2 g，加入補(bǔ)液以糾正低鈉血癥，但效果不理想，前3 d患者血鈉在維持117.4～121.8 mmol/L。為了及時糾正低鈉血癥，避免補(bǔ)鈉過快引起相關(guān)并發(fā)癥，依據(jù)公式計算出患者當(dāng)天補(bǔ)鈉總量（g）=[血鈉正常值142 mmol/L-實(shí)際血鈉測得值]×體質(zhì)量（kg）×0.6（男）×0.058[4]=61.3 g。根據(jù)患者需補(bǔ)鈉總量，治療上予濃氯化鈉注射液（1 g/支）7 g以 30 mL/h，1 次/3 h 持續(xù)泵入。

護(hù)理上合理安排補(bǔ)液，按時巡視，每小時評估靜推泵的運(yùn)作是否正常，藥液有無外滲。由于大腦對血鈉濃度較為敏感，血鈉低于120 mmol/L時，神經(jīng)精神癥狀占優(yōu)勢，病死率超過50%，因此護(hù)理上密切觀察患者有無嗜睡、淡漠、精神錯亂等癥狀；動態(tài)監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、肌力、肌張力改變，觀察有無肌肉痙攣、抽搐等現(xiàn)象;1次/6 h監(jiān)測血鈉、尿鈉,記24 h出入量。患者在補(bǔ)鈉期間神志嗜睡，生命體征平穩(wěn)，無其他精神癥狀。24 h入量維持在3 521～3 766 mL，出量維持在4 012～4 023 mL，出入量基本平衡。12～14 h（24 h內(nèi)）復(fù)查電解質(zhì)血鈉124.7 mmol/L,48 h后復(fù)查血鈉130.9 mmol/L。前24 h血鈉上升6.2 mmol/L，48 h血鈉上升12.4 mmol/L未超過20 mmol/L[5]。經(jīng)過補(bǔ)鈉治療，患者血鈉有逐漸上升趨勢，入院第6天患者的血鈉126.8 mmol/L。內(nèi)分泌科會診，患者低鈉血癥不排除中樞系統(tǒng)感染引起抗利尿激素異常分泌引起，建議避免過快過多補(bǔ)鈉?；颊咴谌朐旱?天，補(bǔ)鈉方法從單純靜脈補(bǔ)鈉，改為靜脈鼻飼相結(jié)合方法,即10%氯化鈉注射液8 g以15 mL/h泵入,2次/d。細(xì)鹽顆粒3 g溶于溫水50 mL中胃管注入，3次／d。每日監(jiān)測血鈉、血鉀、尿鈉以隨時調(diào)整補(bǔ)鈉總量。在保證有效血容量及生命體征穩(wěn)定的前提下，血鈉逐漸上升，逐步減少靜脈補(bǔ)鈉，增加鼻飼鹽總量，直至血鈉恢復(fù)正常，12 d后患者血鈉升至134.3 mmol/L。

2.3 減輕腹脹，改善腸梗阻 病毒性腦炎造成自主神經(jīng)功能損害其機(jī)制可能是：自主神經(jīng)功能損傷；交感和副交感平衡失調(diào)；腦干和間腦在失去皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)控制后的釋放現(xiàn)象[6]?；颊呷朐寒?dāng)天腹部CT：胃、小腸、部分結(jié)腸相對擴(kuò)張，膀胱增大。給予留置胃管并胃腸減壓。腸梗阻患者胃腸減壓時胃管頂端必須到幽門管附近才有效，否則影響胃內(nèi)液體及氣體的引流，因此胃腸減壓時胃管插入深度應(yīng)為55～70 cm，即傳統(tǒng)長度加l0～15 cm[7],此患者置胃管深度60 cm。每日用無菌生理鹽水30～40 mL沖洗胃管，以保持引流管通暢，并注意觀察引流液的色、質(zhì)、量。此患者置管當(dāng)日24 h引流出400 mL草綠色胃內(nèi)容物；第2天胃腸減壓引流量減少至100 mL，顏色變淡，以后逐日減少；第6天，胃腸減壓引流量為0 mL。胃腸減壓期間每班監(jiān)測負(fù)壓，負(fù)壓不要超過6.67 kPa（50 mmHg），否則引起消化道黏膜損傷。

2.3.1 觀察腹部體征，促進(jìn)腸蠕動 每日3次腹部聽診及觸診，觀察腸鳴音的次數(shù)及強(qiáng)弱，評估患者的腹脹、腹痛程度。并用熱毛巾腹部熱敷10 min，然后用松節(jié)油沿著結(jié)腸走行方向做環(huán)狀按摩，每日3次，每次30 min。按摩時以升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸的順序按摩并適當(dāng)加壓，按摩結(jié)束后囑患者做深呼吸，鍛煉膈肌和腹肌，以增加腸蠕動及腸壁血運(yùn)。為了快速減輕患者的腹脹、解除腸麻痹、促進(jìn)肛門排氣，每日去中醫(yī)科行針灸治療，針刺中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、合谷、內(nèi)庭、章門等穴位，以加速腸道血液循環(huán)的恢復(fù)。

2.3.2 聯(lián)合用藥，拔除胃管 為促進(jìn)胃腸動力，改善腸脹氣,治療上于瑞琪5 mg，3次/d,溴吡斯的明60 mg,1次/8 h，液狀石蠟油100 mL，1次/d，福松1袋鼻飼2次/d。用藥期間無藥物不良反應(yīng)發(fā)生?；颊咭蚋姑浢黠@，每日予芒硝外敷，以減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動。患者芒硝外敷3 d后，肛門有排氣，腹脹減輕，無排便;入院第6天，排褐色軟便約40 g，腸蠕動4次/min；入院第7天，腹脹消失，腸蠕動正常，胃腸減壓內(nèi)無胃內(nèi)容物，洼田飲水試驗1級，拔除胃管。拔除胃管進(jìn)食后患者無腹脹、腹痛等不適，每日排便約100 g。

2.4 誘導(dǎo)排尿，減少尿路感染 患者在入院第2日，B超顯示殘余尿約250 mL，予留置導(dǎo)尿管。殘余尿增多，容易導(dǎo)致細(xì)菌增值，引起尿路感染[8]。患者尿潴留考慮顱內(nèi)病毒感染引起自主神經(jīng)障礙，影響了排尿反射中樞的傳導(dǎo)或影響了外括約肌及逼尿肌的正常收縮。

2.4.1 膀胱充盈功能訓(xùn)練 患者置管后，白天每3 h、夜間每4～5 h導(dǎo)尿管放尿，幫助患者建立良好的排尿習(xí)慣，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)。白天應(yīng)用Crede手法排尿，增強(qiáng)膀胱括約肌的收縮力量，2次/d。在夾閉導(dǎo)尿管3 h膀胱充盈后，沿膀胱頂部向膀胱底部順時針或逆時針方向按摩3～5 min，然后雙手重疊于膀胱上向恥骨后下方慢慢擠壓膀胱，力度由輕到重，增加膀胱內(nèi)壓，并促使膀胱頸開放，至尿意產(chǎn)生[9]。注意力度不可過大，過大的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟?；颊呷朐旱?天排尿反射不明顯，治療上予溴比斯的明60 mg口服，1次/8 h，此藥物對膀胱平滑肌的興奮作用強(qiáng)，能興奮膀胱逼尿肌，促進(jìn)排尿。用藥期間，觀察患者是否有藥物不良反應(yīng)。本例患者無腹瀉、惡心、嘔吐、胃痙攣以及汗和唾液少等發(fā)生。為了改善患者的排尿障礙，中醫(yī)科會診后，利用低頻脈沖刺激膀胱及腰骶部(此區(qū)有中極、關(guān)元、利尿、氣海、氣門、膀胱俞等利尿穴位)，使盆腔肌肉和筋膜產(chǎn)生規(guī)律運(yùn)動，帶動膀胱壁肌肉節(jié)律性運(yùn)動，改善和促進(jìn)膀胱血液循環(huán)，減輕膀胱黏膜充血水腫，增強(qiáng)膀胱肌肉收縮力，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，達(dá)到促進(jìn)排尿的目的。

2.4.2 誘導(dǎo)排尿，成功拔除尿管 患者在入院第10天自覺膀胱功能恢復(fù)，要求拔除導(dǎo)尿管。拔除后，患者尿流滴瀝且不成線，B超顯示殘余尿量100 mL左右；故重置導(dǎo)尿管，并予哈樂改善癥狀?；颊叩?次置管后，主訴尿道口疼痛，尿液帶血絲有絮狀物。遵醫(yī)囑給予呋喃西林溶液500 mL膀胱沖洗，并囑患者每日飲水3 000 mL。膀胱沖洗可對膀胱壁產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，使副交感神經(jīng)興奮而產(chǎn)生排尿反射，繼而使膀胱逼尿肌收縮、括約肌松弛、膀胱內(nèi)壓增高，最終引起反射促使排尿[10]。膀胱沖洗既起到了沖洗尿道抗感染的作用，又能間接反射性的刺激膀胱促進(jìn)排尿。入院第25天，患者無排尿困難等自覺癥狀，B超顯示殘余尿量均小于30 mL。護(hù)理上準(zhǔn)備第2次拔除導(dǎo)尿管，為避免導(dǎo)尿管再次拔除失敗，重新置管造成不必要的感染和損傷。較多研究也報道，導(dǎo)尿由于其操作的侵入性，引發(fā)的泌尿系感染的概率顯著增加[11]。此次拔管選擇在患者有尿意的情況下，先予開塞露2支肛塞，通過刺激直腸壁引起腸蠕動，反射性興奮盆腔神經(jīng)，引起膀胱逼尿肌收縮及膀胱內(nèi)括約肌松弛[12]。開塞露置入后，協(xié)助患者去衛(wèi)生間，并抽出導(dǎo)尿管水囊內(nèi)液體，囑其排尿，若導(dǎo)尿管隨尿液排出而脫出，表示拔管成功。若半小時內(nèi)導(dǎo)尿管不能隨尿脫出，將導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)重新注入水，繼續(xù)留置尿管。此種拔除導(dǎo)尿管的方法，既可避免重新插管造成疼痛不適及巨大的心理壓力，又可減少再次置管所致感染。此患者在入院25 d成功拔除導(dǎo)尿管。

2.5 肝功能受損的觀察與護(hù)理 患者治療上甘露醇、可耐、乙酰谷酰胺、利奈唑胺、依達(dá)拉奉等脫水、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，在用藥第3天，血象結(jié)果提示肝功能輕度受損，谷酰轉(zhuǎn)肽酶123 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶36 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶47 U/L，考慮與可耐及利奈唑胺的不良反應(yīng)有關(guān)。遵醫(yī)囑用護(hù)肝藥保肝治療，動態(tài)監(jiān)測肝功能。密切觀察患者有無腹脹、食欲減退、面色萎黃、黃疸等表現(xiàn)。做好飲食宣教，保證足夠的熱量供給，蛋白攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，量控制在40 g左右。利奈唑胺停藥后，本例患者肝功能逐漸恢復(fù)，在停藥第3天，肝功能恢復(fù)正常，肝功檢查指標(biāo)結(jié)果為：谷酰轉(zhuǎn)肽酶29 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶14 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶25 U/L。

[1]邵文君,郭 濤,杜彥輝.病毒性腦膜炎合并自主神經(jīng)功能損害的3例報告[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,33(2):199-200.DOI:10.3969/j.issn.1674-6309.2011.02.039.

[2]任艷霞.亞低溫療法治療重型腦炎患兒的療效觀察與護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(12):134.DOI:10.3969/j.issn.1673-5110.2015.12.093.

[3]全仁子,劉東煒.27例重癥腦血管病伴腦耗鹽綜合征臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(7):60-61.

[4]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002:647.

[5]朱麗霞.顱腦損傷致中樞性低鈉血癥的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2012,28(5)：777-778.

[6]Rabinstein A A.Paroxysmal Autonomic Instability After Brain Injury[J].Arch Neurol,2004,61:1625.DOI:http://dx.doi.org/10.1001/archneur.61.10.1625-a.

[7]秦 揚(yáng),榮 加.腸梗阻患者行胃腸減壓時不同置管深度的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(31):3824-3825.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2011.31.045.

[8]周君桂,周春蘭,范建中,等.排尿訓(xùn)練應(yīng)用于老年患者殘余尿量異常的臨床效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(13):1207-1209.

[9]周小燕.Crede手法在宮頸癌根治術(shù)后尿動力學(xué)異常患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(32):34.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2012.32.064.

[10]魏瑛琪,符 麗,張文香,等.拔尿管前膀胱沖洗預(yù)防尿潴留的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(10):733-734.DOI:10.3321/j.issn:0254-1769.2002.10.003.

[11]Axelsen S M,Petersen L K.Urogynaecological Dysfunction After Radical Hysterectomy[J].Eur J SurgOncol,2006,32(4)：445-449.DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2006.01.017.

[12]吳柳花.開塞露治療尿潴留[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2011,6(6):377.

[本文編輯：陳伶俐]

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.056

2017-02-11

趙曉蕓（1982-），女，山東青島人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。