周 瑾，繆景霞，羅麗旋，吳秀梅

（1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510315；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤科，廣東 廣州 510515；3.普寧市人民醫(yī)院 腫瘤科，廣東 普寧 515300）

【護(hù)理教育】

基于微課堂對基層醫(yī)院實施PICC維護(hù)幫扶培訓(xùn)的效果觀察

周 瑾1，繆景霞2，羅麗旋3，吳秀梅1

（1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510315；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤科，廣東 廣州 510515；3.普寧市人民醫(yī)院 腫瘤科，廣東 普寧 515300）

目的探討基于微課堂對基層醫(yī)院實施PICC維護(hù)培訓(xùn)方式的可行性及效果。方法對基層幫扶醫(yī)院護(hù)理人員以微課堂的模式進(jìn)行理論、操作培訓(xùn)，觀察護(hù)理人員在接受培訓(xùn)前后的知識和操作水平，比較PICC并發(fā)癥發(fā)生情況和患者滿意度。結(jié)果護(hù)理人員在通過微課堂培訓(xùn)后，理論知識分由（50.4±21.0）分升至（73.2±5.4）分（P＜0.01）；操作技術(shù)考核得分由（62.5±12.0）分升至（71.8±14.6）分（P＜0.01）。 患者在護(hù)理人員接受培訓(xùn)后 PICC 并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（P＜0.01），患者滿意度顯著提升（P＜0.01）。結(jié)論基于微課堂對基層幫扶醫(yī)院實施PICC維護(hù)培訓(xùn)方式能滿足PICC維護(hù)人員學(xué)習(xí)需求，降低患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，有良好的社會效益，值得推廣。

微課堂；PICC；培訓(xùn)；基層醫(yī)院；護(hù)理

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catherer，PICC）患者除了住院期間需要導(dǎo)管維護(hù)，出院后仍需長時間帶管維護(hù)[1]?；颊逷ICC置管后能否得到正確的維護(hù)，直接影響導(dǎo)管留置時間和并發(fā)癥的發(fā)生[2]。PICC維護(hù)是實踐性很強的技術(shù)，短期培訓(xùn)并不能很好地滿足護(hù)理人員的臨床需求[3]，需要持續(xù)的培訓(xùn)與評價。有研究報道：目前醫(yī)院、護(hù)理協(xié)會或廠家組織的PICC培訓(xùn)均存在培訓(xùn)方法單一的問題[4]。常規(guī)培訓(xùn)方法主要以課堂講授、范例演示及模型置管維護(hù)練習(xí)為主，范例演示雖然可以將操作方法直觀地展示給培訓(xùn)對象，但僅僅是使其對PICC維護(hù)基本操作有了部分感官上的認(rèn)識；模型置管練習(xí)與真人置管又存在著很大的差異?；颊吒敢膺x擇大醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，不信任基層醫(yī)院的維護(hù)技術(shù)，同時，基層醫(yī)院也存在維護(hù)技術(shù)推廣點少，無配套機制，缺乏統(tǒng)一、長期有效的技術(shù)培訓(xùn)模式等問題，這增加了后續(xù)培訓(xùn)的難度。針對上述情況，筆者將微課堂培訓(xùn)模式用于基層醫(yī)院PICC維護(hù)幫扶培訓(xùn)，收到較好成效，現(xiàn)報道如下。

1 培訓(xùn)對象

選擇普寧市人民醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)士為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得護(hù)士資格證的注冊護(hù)士；（2）從事臨床PICC維護(hù)操作的工作；（3）自愿參加微課堂培訓(xùn)。2015年1—12月全程參與培訓(xùn)考核的護(hù)理人員112名,其中女性107名,男性5名,年齡20～45歲,從事PICC置管后護(hù)理1～10年。所在科室:腫瘤科39名，外科 20 名，ICU 8 名，內(nèi)科 45 名。工作年限：1～3 年27名，4～6年 32名，7～10年 28名，＞10年 25名。 學(xué)歷：中專10名,大專86名，本科15名，研究生1名。職稱:初初級31名,初級49名,中級29名,副高級3名。

2 方法

2.1 成立微課堂培訓(xùn)小組 由南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院靜脈治療專科小組中1名高級職稱PICC?？谱o(hù)士，8名中級職稱PICC?？谱o(hù)士和2名研究生組成微課堂培訓(xùn)小組。小組成員經(jīng)討論確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)流程和考核方法。

2.2 制定培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)小組根據(jù)既往培訓(xùn)經(jīng)驗，基于提高基層醫(yī)院護(hù)理人員PICC技能，強化護(hù)理人員對各項并發(fā)癥和處理方法的認(rèn)識，增強護(hù)理人員規(guī)范化操作的依從性，參考國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)及文獻(xiàn)，將培訓(xùn)內(nèi)容確定為以下4個方面：（1）PICC應(yīng)用范圍及理論知識；（2）PICC 標(biāo)準(zhǔn)化操作流程；（3）PICC 常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理（導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈炎、PICC相關(guān)性靜脈血栓）；（4）實操案例解析。邀請國內(nèi)PICC?？谱o(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?名，對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行審核，小組成員根據(jù)專家意見進(jìn)行修正，保證培訓(xùn)內(nèi)容的科學(xué)性。選取30名來自基層醫(yī)院從事PICC維護(hù)工作的護(hù)士參與預(yù)實驗，97%（29/30）的護(hù)士贊成該培訓(xùn)內(nèi)容。

2.3 培訓(xùn)流程

2.3.1 制作微課程，運用微信平臺開展線上授課直播

培訓(xùn)小組關(guān)注微信千聊直播公眾號后創(chuàng)建千聊平臺直播間，每次培訓(xùn)在直播間內(nèi)根據(jù)課程主題創(chuàng)建直播話題，邀請該課程主講人作為嘉賓加入直播，預(yù)先準(zhǔn)備的PPT轉(zhuǎn)存為圖片上傳，授課時主講人選擇對應(yīng)圖片進(jìn)行語音直播。為保障聽課質(zhì)量，本研究直播間所有直播話題均為“加密型”，即收到密碼的培訓(xùn)對象方可訪問直播間。授課期間，主持人對直播間進(jìn)行禁言操作，控制課堂紀(jì)律，待主要內(nèi)容講授完畢，開通評論功能，所有在線聽課者可就課程中疑惑點進(jìn)行提問,主持人和主講人在線進(jìn)行解答。每周五20:00—20:30組織1次線上培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后，該直播話題保存在平臺系統(tǒng)中，供復(fù)習(xí)及未能按時參加培訓(xùn)的護(hù)士學(xué)習(xí)。

2.3.2 專人解答直播后提問，維持廣場式話題熱度

直播間支持課程直播結(jié)束后學(xué)員繼續(xù)就話題提問，培訓(xùn)小組成員實時在線解答學(xué)員復(fù)習(xí)時或?qū)嶋H操作時遇到的問題，通過高效的響應(yīng)速度激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，維持廣場式的話題熱度，使學(xué)員通過手機微信隨時隨地參與學(xué)習(xí)和分享。

2.3.3 針對疑難案例及討論熱點進(jìn)行現(xiàn)場答疑和操作指導(dǎo) 培訓(xùn)小組成員培訓(xùn)后將授課錄音和話題討論內(nèi)容導(dǎo)出進(jìn)行分析，收集每堂微課中學(xué)員的關(guān)注熱點和疑點。每季度的最后一周的周五19：00—20：00匯總PICC維護(hù)人員臨床工作遇到的疑難案例，抵達(dá)基層醫(yī)院現(xiàn)場組織大家討論，由靜脈治療專家做點評和分析，做現(xiàn)場的操作指導(dǎo)。

2.4 考核方法 培訓(xùn)小組成員在培訓(xùn)前 （2014年12月培訓(xùn)后及2015年6月）對參加培訓(xùn)的普寧市人民醫(yī)院相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行知識考核及操作考核。

2.4.1 理論知識考核 理論考核試卷是在查閱大量文獻(xiàn)和征求專家意見的基礎(chǔ)上自行制定的，內(nèi)容主要包含PICC置管前全面評估知識，PICC置管期間護(hù)理知識，PICC置管后相關(guān)內(nèi)容知識宣教，PICC置管后的觀察，并發(fā)癥及處理方式等，均為單選題，答對l題計1分，錯選，漏選、多選均不計分，總分范圍為0～100分。該試卷所涵蓋的內(nèi)容相對全面，重點突出實際需要和達(dá)到預(yù)期目的。

2.4.2 操作技能考核 由我院靜脈治療組臨床護(hù)理專家對相關(guān)PICC維護(hù)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行一對一考核。主要考核內(nèi)容包括：患者血管評估，導(dǎo)管材質(zhì)的選擇，消毒方法，導(dǎo)管的固定方法，沖管的方法，健康指導(dǎo)等。在PICC維護(hù)操作規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床PICC維護(hù)的實際情況制定評分標(biāo)準(zhǔn)，共20個條目，每個條目按照6級評分法，每個條目從“完全正確到完全錯誤”計0～5分，總分范圍為0～100分。

2.4.3 效果評價 記錄置管并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況：以患者留置PICC為起點，至患者治療結(jié)束正規(guī)拔管為結(jié)束，期間通過電話、微信或者患者返院復(fù)查，對患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行判斷和記錄，包括導(dǎo)管滲漏、破裂、針眼周圍紅腫、瘙癢、脫皮、機械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染等；記錄患者對護(hù)理人員PICC維護(hù)滿意度，對 PICC維護(hù)評價選項為滿意、一般和不滿意，不滿意的原因列出4項供患者選擇：（1）PICC 維護(hù)技術(shù)不熟練；（2）PICC 維護(hù)指導(dǎo)不及時；（3）出現(xiàn)并發(fā)癥時需返院處理增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；（4）其他。以上效果評價工作由不參與PICC維護(hù)培訓(xùn)的靜脈治療專家進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及匯總。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。

3 結(jié)果

3.1 培訓(xùn)前后理論及操作考核成績的比較 通過微課堂的培訓(xùn)，基層醫(yī)院護(hù)理人員PICC維護(hù)的理論知識和操作技能均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)理人員PICC維護(hù)技術(shù)理論及操作水平比較（n=112，±S，分）

表1 培訓(xùn)前后護(hù)理人員PICC維護(hù)技術(shù)理論及操作水平比較（n=112，±S，分）

時間 理論成績 操作成績培訓(xùn)前 50.4±21.0 62.5±12.0培訓(xùn)后 63.2±21.0 73.9±35.8 t 6.919 4.835 P＜0.001 ＜0.001

3.2 培訓(xùn)前后患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率的比較 根據(jù)患者病情及血管條件，采用隨機數(shù)字表分別于培訓(xùn)前后進(jìn)行分層隨機抽樣，在800例患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)中抽取2014年1—12月進(jìn)行PICC維護(hù)的患者100例，抽取2015年7月—2016年7月進(jìn)行PICC維護(hù)的患者100例，比較維護(hù)期間不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況，見表2。

表2 培訓(xùn)前后患者PICC不良事件及并發(fā)癥情況比較（例）

由表2可見，培訓(xùn)后患者發(fā)生導(dǎo)管滲透、破裂，針眼周圍紅腫、瘙癢、脫皮，導(dǎo)管相關(guān)感染和機械性靜脈炎的情況均減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 培訓(xùn)前后患者對PICC維護(hù)滿意度的比較培訓(xùn)后患者對PICC的維護(hù)滿意度較培訓(xùn)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 培訓(xùn)前后患者滿意度情況的比較（例）

4 討論

4.1 微課堂培訓(xùn)提升了護(hù)理人員PICC維護(hù)理論和實踐操作水平 微課堂是現(xiàn)今即時通訊普及下的時代產(chǎn)物，多用于企業(yè)培訓(xùn)、微商團隊培訓(xùn)等，是一種創(chuàng)新的移動教學(xué)平臺，實現(xiàn)隨時隨地學(xué)習(xí)，支持在線問答，隨時互動，2015年1—6月每周由南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的靜脈治療組護(hù)理專家團隊通過微課堂利用業(yè)余時間開設(shè)線上授課，保證所有PICC維護(hù)護(hù)理人員可以在自由的時間里接受培訓(xùn)、指導(dǎo)，并且可以隨時溫習(xí)，同時將PICC置管和維護(hù)工作中所發(fā)現(xiàn)及存在的問題以案例分析的方式與所有接受培訓(xùn)的護(hù)理人員分享，圖文并茂輔以講解，即時播放，生動、簡潔，更易于護(hù)理人員理解和掌握PICC維護(hù)技術(shù)。護(hù)理人員在PICC維護(hù)實踐中遇到疑難案例時可以通過實況轉(zhuǎn)播，邀請靜脈治療專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，這種培訓(xùn)方式在提高護(hù)理人員的專業(yè)能力同時可提升護(hù)理人員自我價值認(rèn)同感。有研究顯示[5]，PICC在大型醫(yī)院運用雖然已經(jīng)較為普遍，但是PICC末端位于上腔靜脈或下腔靜脈，置管位置較深，不同于一般的淺表靜脈穿刺，其護(hù)理較一般的淺靜脈留置針復(fù)雜的多[6]，并發(fā)癥發(fā)生率亦較高，而且大部分并發(fā)癥如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓、靜脈炎及導(dǎo)管感染等均與護(hù)士的操作水平和理論水平密切相關(guān)，對護(hù)理人員的知識面和操作技能要求較高。在接受培訓(xùn)前此幫扶醫(yī)院的護(hù)理人員對PICC相關(guān)知識掌握不足，有相當(dāng)多的護(hù)理人員未接受過正規(guī)的PICC維護(hù)培訓(xùn)，未獲得PICC維護(hù)專業(yè)證書。護(hù)士缺乏專業(yè)的PICC培訓(xùn)便獨立從事PICC置管工作，由于其PICC相關(guān)知識的缺乏，不能掌握規(guī)范的置管及日常維護(hù)操作，勢必會導(dǎo)致PICC護(hù)理質(zhì)量不能得到保證，從而威脅到患者的健康和醫(yī)療護(hù)理安全。從表1看出：經(jīng)過微課堂的線上上課、案例分析等培訓(xùn)方式進(jìn)行PICC維護(hù)理論培訓(xùn)后，護(hù)理人員理論水平有了明顯提升，成績由培訓(xùn)前（50.4±21.0）分提升至培訓(xùn)后（73.2±5.4）分；經(jīng)過微課堂和靜療組專家現(xiàn)場指導(dǎo)進(jìn)行PICC維護(hù)技能操作培訓(xùn)后，護(hù)理人員操作水平有了明顯提升，成績由培訓(xùn)前（62.5±12.0）分提升至培訓(xùn)后（71.8±14.6）分。

4.2 微課堂方式可以對PICC維護(hù)人員進(jìn)行持續(xù)有效的培訓(xùn) 由于PICC產(chǎn)品不斷更新，對護(hù)士的PICC維護(hù)知識和技能提出了更大的挑戰(zhàn)，PICC維護(hù)護(hù)士需不斷地學(xué)習(xí)先進(jìn)的理論，了解PICC維護(hù)的最新發(fā)展動向，掌握最先進(jìn)的操作技術(shù)，為患者的健康安全帶來更大的保障。目前常規(guī)的培訓(xùn)方式已不能滿足護(hù)理人員一個長期知識、技能的培訓(xùn)需求。通過互聯(lián)網(wǎng)信息媒介，為接受PICC維護(hù)的護(hù)理人員提供共同學(xué)習(xí)和交流的平臺，受培訓(xùn)的護(hù)理人員可在這個平臺里分享自己在PICC維護(hù)過程中取得的成績、遇到的疑惑，可選擇圖片、視頻、語音等形式多樣化的方式，PICC維護(hù)專家可以即時動態(tài)地遠(yuǎn)程解決大家提出的問題，提高了護(hù)理人員的積極性和工作效率。同時培訓(xùn)團隊還可以在這里傳達(dá)PICC維護(hù)最新技術(shù)，更好地滿足患者的需求。從表2看出：護(hù)理人員接受系統(tǒng)的PICC維護(hù)培訓(xùn)后患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，也從側(cè)面反映了護(hù)理人員PICC維護(hù)操作水平得到很好的提升。

4.3 基于微課堂對基層醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行PICC維護(hù)培訓(xùn)有著深遠(yuǎn)的社會意義和經(jīng)濟意義 PICC導(dǎo)管價格昂貴，一旦置管不成功或者出現(xiàn)并發(fā)癥，會加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且PICC仍為一項新技術(shù)，患者對PICC的認(rèn)識還存在一種誤區(qū)，接受度不高，醫(yī)護(hù)人員對PICC維護(hù)不夠重視，責(zé)任心不強[7]，以致PICC技術(shù)的發(fā)展呈現(xiàn)不平衡，有條件建立PICC門診的多為大型醫(yī)院。但是PICC是中心靜脈導(dǎo)管，屬于中長期植入物，患者可以帶管回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，并需長期維護(hù)，推廣PICC規(guī)范化維護(hù)護(hù)理進(jìn)基層醫(yī)院需要多方參與[8]。因此，亟需加強基層醫(yī)院護(hù)理人員對PICC規(guī)范化管理和技術(shù)培訓(xùn)。通過在基層醫(yī)院微課堂推廣PICC維護(hù)技術(shù)，提升了基層醫(yī)院的PICC維護(hù)水平，有利于解決“看病難”的問題，基層醫(yī)院PICC維護(hù)的經(jīng)濟成本也明顯低于大型綜合性醫(yī)院，可節(jié)省患者就醫(yī)的經(jīng)濟成本，有利于緩解“看病貴”的現(xiàn)狀[9]。

[1]楊慧奇.PICC護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn)及管理[J].醫(yī)藥前沿,2012,(27):91-92.

[2]儲小紅,虞 華,康 群,等.根本原因分析法在PICC安全管理中的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(3)：221-223.DOI：10.3969/j.issn.1671-315X.2013.03.029.

[3]黃麗華,楊燕妮,程紅纓,等.PICC專項技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的實施及其效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(14):62-65.DOI：10.3969/j.issn.1008-9993.2011.14.022.

[4]陳瑞霞.廣西部分醫(yī)院PICC開展情況調(diào)查和護(hù)理人員相關(guān)知識的干預(yù)[D].南寧:廣西醫(yī)科大學(xué),2015：54-57.

[5]束寒玲,戴文君,李惠萍,等.護(hù)士對經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管前評估的認(rèn)知與實踐的現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32（6）：32-38.DOI：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.06.008.

[6]陳曉琳,馬珍珍,許紅梅,等.PICC規(guī)范化培訓(xùn)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(9）:111.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2012.09.073.

[7]肖 艷,徐永能,羅春艷,等.提高高齡臥床患者PICC規(guī)范維護(hù)率的品管圈實踐[J].護(hù)理學(xué)報,2014,21（24）:17-20.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2014.24.007.

[8]陳影潔,黃劍施,簡 黎,等.中山市 PICC維護(hù)網(wǎng)的建立與實施[J].護(hù)理學(xué)報,2015,22（23）：30-33.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.23.030.

[9]喬美珍,楊益群,熊 威,等.PICC維護(hù)技術(shù)在基層社區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用的研究[J].護(hù)理進(jìn)修雜志,2011,26(19):1760.DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2011.19.015.

[本文編輯:方玉桂]

G424.1

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.005

2016-10-31

廣東省2014年度衛(wèi)生計生技術(shù)推廣項目立項課題（2015-7-51）

周 瑾（1977-），女，安徽巢湖人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任。