顧 銘，陳樂之，范慧玲，王 茵

（上海中醫(yī)藥大學 護理學院，上海 201203）

頭頸部腫瘤患者吞咽困難評估量表的研究現(xiàn)狀

顧 銘，陳樂之，范慧玲，王 茵

（上海中醫(yī)藥大學 護理學院，上海 201203）

綜述了頭頸部腫瘤患者吞咽困難的原因、影響因素、評估量表及其國內(nèi)外應用現(xiàn)狀。主要有4類評價工具，即頭頸部腫瘤吞咽困難生活質(zhì)量評估量表、一般生活質(zhì)量評估量表、吞咽功能評估量表、多種癥狀評估量表，分別介紹其信息、測量學特征及不足之處。認為國外量表種類多、發(fā)展快，未來可篩選合適量表引進國內(nèi)，為臨床護理人員快速了解頭頸部腫瘤患者的吞咽困難程度提供工具。

頭頸部腫瘤；吞咽困難；量表

吞咽困難是指食物從口腔至胃運送過程中受到阻礙的一種癥狀[1]。疾病本身（如腫瘤）或疾病的治療（如手術、放療、化療）都可能引起吞咽困難[2]。由于頭頸部腫瘤的發(fā)生部位與吞咽的生理過程聯(lián)系緊密，吞咽困難的發(fā)生率較高。據(jù)統(tǒng)計，非手術治療的頭頸腫瘤患者吞咽困難的發(fā)生率高達30%～50%[3]。吞咽困難?？梢鸲喾N并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、抵抗力下降、肺部感染等[2]。且有研究指出此類患者更容易發(fā)生焦慮和抑郁[4]，社交活動也因此減少，生活質(zhì)量大幅下降[5]。目前，吞咽困難的評價方式主要為主觀及客觀評價，其中評估量表主要為一些問卷及量表，在臨床應用上，此類評價方式更尊重患者吞咽感受的表達，且使用便利、快速、重復、安全，因此更適用于臨床的常規(guī)評價。筆者對當前適用于評價頭頸腫瘤患者吞咽困難評估量表綜述如下。

1 頭頸部腫瘤患者吞咽困難評估量表的應用現(xiàn)狀

國外關于頭頸部腫瘤患者吞咽困難評估量表的研究較國內(nèi)領先，文獻數(shù)量多，研究范圍也相對較廣。最早在1993年，Cella[6]等發(fā)展了頭頸部腫瘤治療功能評估量表用于評估頭頸部腫瘤患者治療后的生活質(zhì)量。直到2011年為止，國外研究者們先后發(fā)展了11個可以用于評估頭頸部腫瘤患者吞咽功能的量表。國內(nèi)評估吞咽困難的各類研究大多針對腦卒中、食管癌患者，針對頭頸部腫瘤患者的吞咽困難評估尚處于起步階段，此類研究相對缺乏，即使是可選用的量表，也多為普適于頭頸部腫瘤患者的綜合性生活質(zhì)量量表。例如，已引進的安德森吞咽困難調(diào)查表是在2013年由復旦大學的研究者完成的[7]。除此之外到目前為止，國內(nèi)并沒有相關研究致力于引進專門用于評估頭頸部腫瘤患者吞咽功能的量表。

2 4類吞咽功能評價工具的信息及測量學特征

2.1 吞咽困難生活質(zhì)量評估量表 圍繞吞咽困難生理、情感、社會等方面去考察患者的生活質(zhì)量，反映吞咽困難對患者生活質(zhì)量影響的程度。主要有以下3種。

2.1.1 吞咽困難生活質(zhì)量測量工具 （swallowingquality-of-lifeinstrument,SWAL-QOL） 由Mchorney等[8-9]于2000年研發(fā)，專門用于評估各種原因引起的吞咽困難對患者生活質(zhì)量的影響。2002年由同作者將量表刪減到目前的44個條目[10]，包含11個維度：吞咽相關8個，吞咽癥狀頻率1個，普通2個。量表采用Likert 5級評分，得分越高生活質(zhì)量越差。Finizia等[11]驗證了瑞典版SWAL-QOL具有良好信度效度，Rinkel等[12]將其用于口腔癌、口咽癌人群進行信度效度檢驗，結(jié)果顯示量表的信度高，可行性非常好，對于頭頸部腫瘤吞咽困難的敏感度是94%，特異度是84%，建議今后可用SWAL-QOL來鑒定頭頸部腫瘤吞咽困難的患者。

2.1.2 安德森吞咽困難量表（The M.D.Anderson Dysphasia Inventory，MDADI）是頭頸部腫瘤吞咽困難專用的自評量表[13]，用以測量吞咽困難對患者生活質(zhì)量的影響。該量表有20個問題，分為4個維度：總體維度（1）、情緒維度（6）、生理功能維度（8）、社會功能維度（5）。每個問題的回答分為：強烈同意－強烈不同意，選項分別得分1-5分。所有分數(shù)統(tǒng)計后乘以20得出最后分數(shù)，分數(shù)越高代表日常吞咽功能越好。Chen等[13]在100例頭頸部腫瘤患者中測得總量表的Cronbach α系數(shù)為0.96，重測信度（2周）在0.69～0.88，具有良好的信度效度。MDADI自問世后便被翻譯成多種語言，在全球范圍內(nèi)廣泛應用[14-15]。目前已有中文版且被證明信度效度良好[7]。

2.1.3 吞咽障礙指數(shù) （Dysphagia Handicap Index,DHI） 從生理、功能和情緒3個維度和1個總體對自己吞咽困難的評分，來評估吞咽困難患者的生活質(zhì)量，共25個條目。每個條目的得分分為3個等級，分值為0、2、4。最后，患者被要求用7分等距量表來評估自己吞咽困難的嚴重程度，1分端代表“正?！?，另一端為7分，代表“嚴重的問題”，得分越高生活質(zhì)量越差。Farahat等測得DHI的Cronbach α系數(shù)為0.94，重測信度為0.83[16]。

以上量表圍繞吞咽困難引起生理、情感、社會等方面的變化去考察患者的生活質(zhì)量，反映吞咽困難對患者生活質(zhì)量影響的程度，針對性強，易捕捉到患者的心理變化，因此檢測效率會很高。但目前運用的吞咽困難生活質(zhì)量測量工具 （SWAL-QOL）條目很多，患者完成需花費較多時間，特別是針對吞咽生理功能評估的問題上有局限性。安德森吞咽困難量表（MDADI）原量表的運用主要以喉癌患者為主，像是鼻咽癌患者與喉癌患者的特點有所不同，放療后很容易引起口干、咀嚼肌纖維化、張口困難及吞咽困難，加之文化差異的存在，因此功能維度信度較其他維度低。所以功能維度條目可能需要根據(jù)我國文化進一步修改[7]；吞咽障礙指數(shù)（DHI）用于評估各種原因?qū)е碌耐萄世щy，簡單易懂，但缺乏特異性，容易導致測量工具不夠敏感。

2.2 一般生活質(zhì)量評估量表 吞咽僅作為一般生活質(zhì)量評估量表的某一維度或者幾個條目，即包含于生活質(zhì)量量表。包括以下4種。

2.2.1 頭頸部腫瘤治療功能評估量表（Functional Assessment of Cancer of Therapy Head and Neck，F(xiàn)ACT-H&N） 用于評估腫瘤患者治療后的生活質(zhì)量。問卷包括腫瘤共性模塊FACT-G和一個專門用于評估頭頸部腫瘤的特異性模塊。FACT-G包括生理（7），功能（7），情感（6），社會和家庭（7）；特異性模塊包括11個條目[6]。問卷總分為144分，低于144分表示不正常的生活質(zhì)量。該量表已經(jīng)在國內(nèi)漢化，并且具有較好的信度效度[17]。目前國內(nèi)用本量表評價患者吞咽功能的研究較少，更多關注的是頭頸部腫瘤患者整體生活質(zhì)量，用它去評估頭頸部腫瘤吞咽困難生活質(zhì)量的敏感性，研究者尚需要進一步跟蹤觀察。

2.2.2 華盛頓大學生存質(zhì)量評估問卷（University of Washington Quality of Life Questionnaire，UW-QOL）用于評估經(jīng)過治療后的頭頸部腫瘤患者的生活質(zhì)量，由9個維度組成[18]。Rogers等[19]在2009年對該量表進行修訂，形成第4版問卷，包括12個專門問題：疼痛、外貌、活動、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、味覺、唾液、心情、焦慮、癌癥前后生活質(zhì)量的比較，每項功能正常得100分，分數(shù)越低，功能越差。以及3個一般問題，每一問根據(jù)程度不同設有5～6個等級（好極了～非常差）。本問卷簡短，能全面反映手術患者的生活質(zhì)量，在應用中顯示了良好的信度和效度，是頭頸部腫瘤外科治療中一個實用的評價工具[20]，可以作為吞咽困難的快速篩查工具[21]。

2.2.3 密歇根大學頭頸部腫瘤患者生存質(zhì)量量表（Universityof Michigan Head and Neck Quality of Life，HNQOL） 用于全面評估頭頸部腫瘤患者的治療結(jié)果，由4個維度，21個條目組成[22]。其維度包括疼痛、情感、交流、進食。每個條目按Liker 5點法評分，每一個方面產(chǎn)生的分值為0～100分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。Terrell等[22]在253例頭頸部腫瘤患者中對該量表進行信度效度檢驗，結(jié)果顯示各維度的Cronbach α系數(shù)均在0.8以上，重測信度0.53～0.93，與12題健康狀況調(diào)查問卷（Short form 12 health survey，SF-12）在生理和情感維度呈中等相關（r=0.43～0.60）。該量表雖然也用于頭頸部腫瘤吞咽的評估，但是只有2條與吞咽有關的條目。

2.2.4 歐洲癌癥研究和治療協(xié)作組頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量問卷 （The European Organization for Research into the Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer，EORTC QLQ-H&N35） 這是綜合反映頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量的量表[23]，共有35個條目；7個癥狀領域:頭頸部位疼痛、吞咽功能、感覺、發(fā)聲講話、社會進食、社會接觸、性生活；11個單一癥狀條目:牙齒問題、張口困難、口干等[24]。除了2個條目采用序位性7選1（非常差到非常好），5個條目采用二分法(有、沒有)外，其余問題均采用Likert’s等級4點法按照沒有、有點、相當、非常4個等級進行測定[25]。功能領域和總體健康狀況領域得分越高則表示生存質(zhì)量越高；疾病與治療相關癥狀領域得分越高表示癥狀或問題越多[26－27]。國內(nèi)外學者研究證明本問卷用于頭頸部腫瘤有較好的信度效度，各領域間的內(nèi)在一致性Cronbach α 系數(shù)達 0.7以上[28-30]。

以上的量表用于全面、整體評估頭頸部腫瘤患者治療后的生活質(zhì)量，吞咽僅作為一般生活質(zhì)量評估量表的某一維度或者幾個條目，應用范圍比較廣，在某種程度上能節(jié)省患者與醫(yī)生的時間，但測定時受各種因素的影響較大，容易導致測量工具不敏感，尤其當患者還患有其他疾病時，測量很可能得不到差異性結(jié)果，遺漏某些臨床上具有重要意義的生命質(zhì)量變化[3]。頭頸部腫瘤治療功能評估量表（FACTH&N）為一個腫瘤共性模塊加頭頸部腫瘤特異性模塊的生活質(zhì)量量表，很少用于評估吞咽功能，其用于生活質(zhì)量的評估的敏感性也需要進一步跟蹤觀察；密歇根大學頭頸部腫瘤患者生存質(zhì)量量表（HNQOL）為最早用于全面評估頭頸部腫瘤患者治療結(jié)果的量表，但與吞咽有關的條目少；華盛頓大學生存質(zhì)量評估問卷（UW-QOL）簡單、粗略，可以作為吞咽困難的快速篩選工具，應用廣泛但無通用中文譯本[38]，且用其對吞咽相關的生活質(zhì)量進行分析的文獻較少[39]；歐洲癌癥研究和治療協(xié)作組頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量問卷（EORTC QLQ-H&N35）適用于綜合反映生活質(zhì)量，該量表條目多，與吞咽有關條目少，在測量吞咽困難時，專家建議其與客觀的吞咽測量工具一起使用。

2.3 吞咽功能評估量表 專注于評估吞咽功能這一單項功能指標，包括2種。

2.3.1 悉尼吞咽問卷 （Sydney Swallowing Questionnaire，SSQ） 由Wallace等在2000年研發(fā)的自評問卷，專門用于評估口咽期吞咽困難的嚴重程度，由17個條目構成，最高得分為1 700分；除條目12和13外，其余條目均使用視覺模擬評分量表[31]。Wallace等的研究中，本問卷的信度效度檢驗針對的是神經(jīng)源性的吞咽困難，在Dwivedi等[32]2010年的研究中，嘗試將本問卷運用在頭頸部腫瘤患者中，測得Cronbach α系數(shù)為0.95，利用安德森吞咽困難調(diào)查表（MDADI）作為吞咽量表的一個黃金標準，借此檢測出悉尼吞咽問卷運用于頭頸部腫瘤患者也有良好的效度。

2.3.2 飲食評估工具（Eating Assessment Tool，EAT-10） 用于各種原因造成的吞咽困難的自評量表，包括10個與日常生活中的吞咽相關的條目，除吞咽障礙的癥狀外，還包括生理上的體質(zhì)量下降、心理上的不愿意外出就餐、進食樂趣受損、進食緊張等[33]。每條目為0～4分，0分代表完全沒問題，≥3分則為異常，4分代表問題嚴重。Belafsky等針對在頭頸部腫瘤患者、胃食管反流性疾病和發(fā)音失調(diào)引起吞咽困難的患者、腦卒中患者、進行性神經(jīng)病變所致吞咽困難的患者中進行信度效度檢驗，結(jié)果顯示Cronbach α系數(shù)為 0.96，重測信度在 0.72～0.91[33]。

吞咽功能評估量表專注于評估吞咽功能這一單項功能指標，適用于各種病因?qū)е碌耐萄世щy的患者。然而患者的病種不一致，造成吞咽困難病因不同，治療及預后差異很大，是否能用同一個評價標準進行測量尚有待斟酌，在選用量表時也應慎重。悉尼吞咽問卷（SSQ）能夠很好的量化頭頸癌患者吞咽困難的程度，目前該量表在頭頸部腫瘤患者中的測量并不廣泛，因此是否適合在此類患者中推廣，仍需要更多的研究來支持[40]。飲食評估工具（EAT-10）適用于各種病因?qū)е碌耐萄世щy評估，但其心理學特性可能會因為條目數(shù)量太少而降低，并且沒有專門用于頭頸部腫瘤患者的報道。

2.4 多種癥狀評估量表 評估頭頸部腫瘤患者的多個常見癥狀，其中包括了吞咽功能。介紹以下2種量表。

2.4.1 格拉斯口內(nèi)功能量表 （Functional Intraoral Glasgow Scale，F(xiàn)IGS）是評價口腔癌患者口腔功能的自評問卷，由可以咀嚼、可以吞咽、語言功能[34－35]3個維度組成，每個維度有5個條目。每個條目的5分代表沒有殘疾，1分代表患者不能說話，不能咀嚼和吞咽。為確?；颊咦晕以u價的準確性，在評價過程中由語言治療師和營養(yǎng)師提供指導[34]。量表簡單而全面，旨在測試手術前后的口腔功能,研究者認為本量表的功能結(jié)果是合理的，但其條目對于吞咽功能的評估較為粗略。

2.4.2 范德比爾特頭頸癥狀調(diào)查表（Vanderbilt Head Andneck Symptom Survey，VHNSS）是用于頭頸部腫瘤患者持續(xù)性放化療后出現(xiàn)的特殊癥狀和因此造成的功能減退程度的自評量表[36]。分為5個維度：營養(yǎng)、疼痛、嗓音、吞咽、口腔濕潤/干燥，共27個條目。每個條目依據(jù)癥狀嚴重程度得分處于0～10分（完全沒有～嚴重）。Murphy等[36]在180例持續(xù)性放化療的頭頸部腫瘤患者中進行調(diào)查，結(jié)果顯示總量表的Cronbach α系數(shù)為0.94，12條與吞咽相關的條目Cronbach α系數(shù)為0.91，歐洲癌癥研究和治療協(xié)作組頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量問卷 （EORTC QLQH&N35）中的吞咽困難條目得分與本量表的吞咽困難條目得分相關系數(shù)為0.76，有較好的聚合效度；吞咽相關條目得分與客觀吞咽功能評估指標相關性高，顯示有好的結(jié)構效度。Murphy等[37]研究發(fā)現(xiàn)本量表吞咽維度的得分與改良鋇餐吞咽測試相關性高。

多種癥狀評估量表針對頭頸部腫瘤患者常見的臨床癥狀、功能進行了簡單全面的評估，能夠反映治療對患者功能的影響，但吞咽功能也只是評估內(nèi)容其中的一部分。

3 展望

綜上所述，目前現(xiàn)存的頭頸部腫瘤吞咽困難相關的評估量表數(shù)量多，筆者將其分為4大類，有綜合性的生活質(zhì)量量表，也有針對吞咽困難、吞咽功能的特異性量表，但所有原量表均來自國外研究，我國在這方面的研究尚處于起步階段，可選用的量表也是普適于頭頸部腫瘤患者的綜合性生活質(zhì)量量表，而不僅僅針對頭頸部腫瘤患者發(fā)生的吞咽困難進行評估，所以針對性不好，特異性不高。于是筆者認為接下來的研究重點在于：通過對國內(nèi)外相關文獻進行內(nèi)容分析，嘗試在眾多頭頸部腫瘤患者吞咽困難評估量表中，考慮各工具的不同特性與優(yōu)缺點，篩選出能夠運用于口腔癌患者，評估其在治療后吞咽困難的程度和吞咽功能的工具。同時引進原工具，完成工具的本土化，在國內(nèi)口腔癌患者中檢測中文版工具的信度效度，發(fā)展一個簡潔有效，方便臨床護理人員掌握患者吞咽功能恢復情況的工具。

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[本文編輯：陳伶俐]

R471；R473.76

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.030

2016-12-22

顧 銘（1994-），女，上海人，本科學歷，碩士研究生在讀。

王 茵（1977-），女，上海人，碩士研究生，副教授。