●史美

心內(nèi)直視下射頻消融術(shù)治療心房纖顫的護(hù)理

●史美

心內(nèi)直視下射頻消融術(shù)治療心房纖顫手術(shù)不斷增多，對(duì)于護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度和技能要求也越來越高，本文就根據(jù)一些實(shí)際案例總結(jié)出相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以供討論。根據(jù)醫(yī)院上一年度238例心內(nèi)直視下射頻消融術(shù)治療心房纖顫的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。提出術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：維護(hù)心功能，應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)，心率、心律的監(jiān)測(cè)，應(yīng)用臨時(shí)起搏器的護(hù)理要點(diǎn)以及服用抗凝藥物的宣教，尤其對(duì)實(shí)行瓣膜成形或生物瓣置換未恢復(fù)竇性心律的患者，需繼續(xù)服用抗凝藥物，直至恢復(fù)竇性心律。本組病例平均隨訪(546±23)d。平均竇性心律維持率為83.3%，3例(1.3%)安裝了永久起搏器，35例(15.4%)房顫復(fù)發(fā)。

心房纖顫；導(dǎo)管消融術(shù)；護(hù)理

心房纖顫(房顫)是臨床上顯著影響血液動(dòng)力學(xué)及心功能的常見心律失常。心內(nèi)直視下射頻消融術(shù)治療房顫操作簡(jiǎn)單，不延長(zhǎng)阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間，對(duì)心房的收縮功能影響小，消融的部位、深淺及路線較好控制，不容易引起心臟破裂和出血，從而減少手術(shù)并發(fā)癥和病死率，重建竇性心律，利于患者心功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。現(xiàn)將對(duì)238例射頻消融術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

238 例患者中男110例，女128例；年齡19～68歲，平均(49±12)歲。術(shù)前均經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實(shí)為房顫。心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)90例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)148例。手術(shù)均采用全麻、低溫、體外循環(huán)，同期行二尖瓣置換或二尖瓣成形97例、實(shí)施三尖瓣成形57例、主動(dòng)脈瓣置換或成形31例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣置換合并三尖瓣成形33例、合并冠狀動(dòng)脈旁路移植15例，其他手術(shù)5例。平均心肌阻斷(78±23)min，體外循環(huán)(116±22)m in。射頻消融15～32m in，平均(26±6)m in。本組死亡5例，占2.2%。術(shù)畢心電圖均為非房顫心律，其中竇性心律占90.2%，起搏心律占7.8%[1]。術(shù)后均返回ICU監(jiān)護(hù)，病情平穩(wěn)后安返病房特護(hù)室[1]。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 心功能的維護(hù)

心衰可以引起房顫，因?yàn)樾姆克[后，心房?jī)?nèi)壓力增高，使電生理活動(dòng)異常，容易在心房?jī)?nèi)形成折返。由于患者術(shù)前心功能較差，術(shù)中心臟創(chuàng)傷和缺血、缺氧，以及麻醉藥物的影響，術(shù)后易發(fā)生心功能不全或低心排血量綜合征。應(yīng)酌情使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥。本組心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)148例(占62%)，在術(shù)中即開始應(yīng)用腎上腺素，劑量維持在0.05μg·kg-1·m in-1左右、多巴胺維持在5μg·kg-1·m in-1左右。護(hù)士根據(jù)患者的血壓、心率、靜脈壓、血紅蛋白、末梢循環(huán)、引流量來判斷血容量是否補(bǔ)足及應(yīng)補(bǔ)充的成分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸血補(bǔ)液，既不能控制太嚴(yán)格，以致血容量不足或血液濃縮，也不能在單位時(shí)間內(nèi)輸入過多過快，加重心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致急性肺水腫。嚴(yán)格記錄出入量，護(hù)士除了密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓變化外，還應(yīng)注意患者對(duì)血管活性藥物的依賴程度。本組安返病房的患者均積極糾正心功能，血管活性藥物全部應(yīng)用注射泵靜脈輸入，未發(fā)生急性心衰。有2例患者對(duì)血管活性藥物依賴性強(qiáng)，護(hù)士在為其更換藥液時(shí)，做到泵與泵的交換，使血管活性藥物持續(xù)泵入。

2.2 維持電解質(zhì)的平衡

術(shù)后對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的平衡要求很嚴(yán)格，一般血清鉀在4～5mmol/L[3]。低鉀會(huì)影響心肌細(xì)胞的復(fù)極化，使心肌細(xì)胞的不應(yīng)期延長(zhǎng)，導(dǎo)致心律紊亂，可誘發(fā)房顫。本組有7例術(shù)后血鉀偏低，范圍在3.2～3.5mmol/L。遵醫(yī)囑輸入9‰～15‰濃度的鉀，全部采用中心靜脈通路輸入。應(yīng)用輸液調(diào)節(jié)器控制補(bǔ)液的速度，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鎂，補(bǔ)鉀后及時(shí)復(fù)查血鉀變化。

2.3 藥物的應(yīng)用與護(hù)理

為預(yù)防房顫的發(fā)生，本組無論術(shù)畢心律是否恢復(fù)竇性心律，在手術(shù)當(dāng)日即開始應(yīng)用胺碘酮治療，手術(shù)當(dāng)日從胃管給予胺碘酮200mg，每日3次。同時(shí)靜脈點(diǎn)

滴胺碘酮150～300mg/100m L，1次/8h，靜脈及口服給藥同步使用3d，逐漸停止靜脈應(yīng)用胺碘酮，繼續(xù)接受口服治療，給予胺碘酮200～300mg，每日1～2次，維持6個(gè)月。胺碘酮只能使用等滲葡萄糖溶液配制，液體中不能加入任何其他制劑，觀察有無心律失常的發(fā)生。8例出現(xiàn)竇性心律過緩，55～58次/m in，及時(shí)停用胺碘酮，心律恢復(fù)正常。有22例患者術(shù)后仍為房顫，持續(xù)應(yīng)用胺碘酮治療。

2.4 應(yīng)用臨時(shí)起搏器的護(hù)理

由于射頻消融線對(duì)心肌有損傷，或射頻消融線局部的心肌水腫，以及術(shù)后抗心律失常藥物的應(yīng)用，都可以引起房室傳導(dǎo)阻滯，造成心動(dòng)過緩。有文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融術(shù)后異常靜息心動(dòng)過緩的發(fā)生率占1.5%，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率占2%～3%。因此，術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整胺碘酮的用量；如出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或心率低于60次/m in，應(yīng)停用胺碘酮，及時(shí)應(yīng)用起搏器。本組術(shù)中常規(guī)安置臨時(shí)起博導(dǎo)線，38例術(shù)后應(yīng)用了臨時(shí)起搏器，37例為心動(dòng)過緩、1例為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。均順利停用起搏器恢復(fù)自主心率。有1例患者心率過慢，＜30次/m in，完全依賴起搏器，護(hù)士巡視病房時(shí)，注意觀察起搏器的信號(hào)和起搏的效果，將備用電池固定在床旁桌上，特別要做好患者和家屬的宣教工作，各班護(hù)士嚴(yán)格交接班。當(dāng)停用起搏器后，不必急于拿走，放在床旁備用，注意觀察患者自主心率恢復(fù)情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用異丙腎上腺素0.4mg/100m L，20m l/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，觀察心率2～3d后，此例患者順利停用了起搏器[2-3]。

2.5 抗凝治療的護(hù)理

對(duì)服用華法令的患者需強(qiáng)化健康教育。應(yīng)用胺碘酮時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活動(dòng)度(A)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，PT維持在24s左右，活動(dòng)度在30%左右，INR維持在2～2.5。因胺碘酮可增加華法令的抗凝作用，增加出血危險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)觀察其抗凝效果及主要不良反應(yīng)，因?yàn)獒t(yī)生要根據(jù)每日化驗(yàn)結(jié)果決定用藥量，故告知患者及家屬每日嚴(yán)格按時(shí)、按量服用。建議患者準(zhǔn)備一個(gè)本，記錄每日化驗(yàn)結(jié)果和口服藥量，以便參考。告知患者服用抗凝藥后需注意觀察有無出血現(xiàn)象，如牙齦出血、鼻出血、血尿以及皮膚淤斑等情況，及時(shí)告訴醫(yī)生或護(hù)士。尤其對(duì)瓣膜成形或生物瓣置換的患者，如果服用華法令3～6個(gè)月后，心律仍為房顫，應(yīng)繼續(xù)服用華法令直至恢復(fù)竇性心律為止。房顫是最常見的房性心律失常，我國(guó)房顫總體發(fā)生率為0.77%，心臟瓣膜手術(shù)同期射頻消融治療房顫可以顯著提高患者術(shù)后1年竇性心律的維持率，改善活動(dòng)耐量。左房徑線和房顫病史是射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期療效的影響因素。術(shù)后護(hù)理是提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，我們認(rèn)為心功能的維護(hù)、應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)、服用華法令的宣教以及應(yīng)用臨時(shí)起搏器的護(hù)理是該手術(shù)術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。

(作者單位：鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

[1]孟旭,王堅(jiān)剛.心內(nèi)直視下射頻消融術(shù)治療心房纖顫[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21(4)：247-248.

[2]朱曉東,薛淦興主編.心臟外科指南[M].北京：世界圖書出版公司,1990.419.

[3]郭加強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003.748-749.

史美(1984～)，女，本科，護(hù)師，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)三科。