徐澤航，蔣 峻，馬彩艷，吳瑩純

·診治分析·

因化療引起心功能不全而發(fā)現(xiàn)的心肌致密化不全1例

徐澤航1，蔣 峻2，馬彩艷1，吳瑩純3

心肌致密化不全；化療；心功能不全

心肌致密化不全是一種罕見的先天性的心室肌發(fā)育不良的疾病，發(fā)病率較低。隨著超聲心動(dòng)圖的廣泛應(yīng)用，本病的發(fā)現(xiàn)日趨增多，但仍有漏診現(xiàn)象。本例患者為化療后出現(xiàn)心力衰竭而發(fā)現(xiàn)的心肌致密化不全，無家族史，平素?zé)o癥狀。該病預(yù)后差，猝死風(fēng)險(xiǎn)高。因此早期的診斷與干預(yù)很重要。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)并總結(jié)，為本病在臨床上的早期診治提供一些參考。

1 病歷資料

患者，女，59歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)乳房腫塊4月”于2015年8月21日入住腫瘤科?；颊呒韧鶡o心肌炎病史，無黑朦暈厥、無心悸胸悶等不適，可完全勝任日常體力活動(dòng)。有糖尿病史，無煙酒等不良嗜好。住院乳房腫物活檢病理示：(右乳腺)浸潤性導(dǎo)管癌cT3N2Mx,HER_2(原癌基因人類表皮生長因子受體2，human epidermalgrowth factor receptor_2)陽性型。予TCH(多西他賽120mg、卡鉑500mg、曲妥珠單抗390mg)方案化療5次后腫瘤從10.00cm縮小為2.50cm，患者入院時(shí)心臟超聲示：左心室增大伴收縮功能降低，重度二尖瓣反流，輕度三尖瓣、主、肺動(dòng)脈反流，射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)29%?；颊叨啻位熀驟F值無下降。經(jīng)家屬同意后，繼續(xù)嘗試該化療方案治療。8月27日夜間患者突發(fā)胸悶、氣急，心電監(jiān)護(hù)示心率150次/分，血壓(blood pressure，BP)218/115mmHg，予速尿，硝酸甘油對(duì)癥治療后，患者胸悶、氣急癥狀改善欠佳，血壓仍偏高。查體：體溫36.5℃，呼吸20次/分，皮膚無出血點(diǎn)、瘀斑，口唇無紫紺，甲狀腺無腫大，雙肺散在濕啰音，心律150次/分，心律不齊，頸靜脈怒張，心尖部可聞及第二心音分裂及收縮期4/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白<0.01μg/L，腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)574pg/ml。轉(zhuǎn)危重癥醫(yī)學(xué)科治療，考慮患者為急性心力衰竭，予對(duì)癥治療后，心率降至90次/分，BP 94/64mmHg，聽診兩肺啰音減少。心電圖示：竇性心律；頻發(fā)室性期前收縮，預(yù)激綜合征B型，Q_T間期延長。患者癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療。心內(nèi)科繼續(xù)限制入量，予倍他樂克6.25mg，2次/天，雷米普利5mg，1次/天，改善心功能。冠狀動(dòng)脈CT造影示：左前降支近段非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。右冠狀動(dòng)脈近段非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。再次行心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖見：左心室增大伴收縮功能彌漫性減低，左心室舒張末內(nèi)徑6.40cm，左心室前壁、前間壁變薄，最薄0.40cm。左心室腔內(nèi)可見多發(fā)條索狀結(jié)構(gòu)，呈網(wǎng)格狀，可見血流充盈并與心腔相通，其內(nèi)見深陷的隱窩，以心尖部后壁、側(cè)壁及下壁明顯，運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低，余室壁運(yùn)動(dòng)幅度尚可。肺動(dòng)脈壓力35mmHg。左心室EF 24%。二尖瓣重度反流，三尖瓣輕度反流?？紤]為心肌致密化不全。磁共振成像(MRI)檢查：心臟擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主，左心功能差，內(nèi)層心肌呈柵欄樣改變，以心尖部后壁、側(cè)壁及下壁明顯。動(dòng)態(tài)心電圖：24h總心搏數(shù)104000次，平均心率76次/分，最小心室率54次/分，最大心室率151次/分。偶發(fā)雙源房性期前收縮，短陣房性心動(dòng)過速，頻發(fā)多源室性期前收縮，成對(duì)出現(xiàn)，短陣室性心動(dòng)過速。食管調(diào)搏示：右側(cè)壁顯性預(yù)激旁路。根據(jù)患者目前情況建議心功能改善后，擇期予起搏器置入+植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardiac defibrillator，ICD)，患者及家屬表示要考慮，暫緩起搏器治療。9月16日患者胸悶氣急明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出至腫瘤科。轉(zhuǎn)出診斷：1)左心室致密化不全，頻發(fā)室性期前收縮，B型預(yù)激綜合征，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；2)(右乳腺)浸潤性導(dǎo)管癌(cT3N2Mx)新輔助化療后；3)2型糖尿病。轉(zhuǎn)出后繼續(xù)服用呋塞米20mg，1次/天；安體舒通40mg，1次/天；氯化鉀片1g，2次/天；曲美他嗪20mg，3次/天；美托洛爾12.50mg，2次/天；雷米普利片5mg，1次/天。

2 討論

心肌致密化不全起病隱匿，或出生發(fā)病，或中年發(fā)病，或終身不發(fā)病，病程進(jìn)展取決于非致密化的范圍及引起的缺血程度[1]。本病無性別及年齡差異，有家族性遺傳傾向，其致病基因和突變位點(diǎn)表現(xiàn)為多樣性[2]。常見的臨床表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常、血栓栓塞。

該病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，所以極易誤診、誤治和漏診。本例患者首次檢查心臟超聲也未能做出準(zhǔn)確診斷。該病容易與擴(kuò)張性心肌病相混淆，原因主要是兩者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查有相似之處；其次是對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，部分超聲科醫(yī)生未能抓住兩者的區(qū)別。致密粗大的肌小梁也易誤診為血栓。目前比較得到認(rèn)可的心肌致密化不全的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①心室壁異常增厚，分為二層結(jié)構(gòu)：一層為薄而致密的心外膜(呈強(qiáng)回聲)及另一層為厚而非致密的心內(nèi)膜層(呈中低回聲)，其內(nèi)膜層由粗大并突起的肌小梁及小梁間隱窩構(gòu)成，且隱窩與左室腔交通并呈連續(xù)性。收縮末期未致密化的心內(nèi)膜心肌厚度與致密化心外膜厚度比≥2(在胸骨旁短軸切面收縮末期測(cè)量)。本病例左室腔內(nèi)見多發(fā)條索狀，與心腔相通。②主要受累心尖部(大于80%)、心室下壁及側(cè)壁。本病例亦累及心尖部后壁、下壁及側(cè)壁。③來自左室低速的血液充滿了小梁間隱窩，不與冠狀動(dòng)脈循環(huán)交通。本例隱窩充滿血流亦符合。④排除其他先天性、獲得性心臟病。本病例既往無心臟相關(guān)疾病史。

本病治療指南推薦如利尿劑、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及β受體阻滯劑抑制心肌重塑治療心力衰竭，應(yīng)長期規(guī)律服藥，心律失常患者可予藥物，藥物反應(yīng)欠佳者予起搏器置入、心臟同步化再治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)或ICD[4]預(yù)防惡性心律失常。對(duì)于有血栓栓塞高危因素的患者可長期抗凝如華法林、低分子肝素鈉。對(duì)經(jīng)過抗心力衰竭優(yōu)化治療無效的終末期患者可行心臟移植。

本病例中化療藥，對(duì)心功能不全的發(fā)生有著誘促作用。其中化療藥多西他賽為半合成抗腫瘤藥。其主要與游離的微管蛋白結(jié)白，促使微管蛋白裝配成更為穩(wěn)定的微管，并抑制其解聚，最終喪失了產(chǎn)生正常功能的微管束，并促進(jìn)微管的固定，上述作用導(dǎo)致細(xì)胞的有絲分裂發(fā)生抑制。其心血管副作用為低血壓、竇性心動(dòng)過速、心悸、肺水腫及高血壓[5]。

卡鉑為第二代鉑類抗腫瘤藥，其腎毒性、消化道反應(yīng)及耳毒性均較順鉑低。其主要是引起DNA(脫氧核糖核酸，Deoxyribonucleic acid)的鏈內(nèi)及鏈間交聯(lián)，破壞DNA分子，使其螺旋解體。目前心臟毒性依據(jù)較少[6]。

曲妥珠單抗，為抗HER_2的單克隆抗體。使用曲妥珠治療的患者，中及重度心功能不全的發(fā)生率為5%。本例患者所致心功能不全，需主要考慮曲妥珠單抗的作用。其主要機(jī)理為毒物外滲導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，引起心肌內(nèi)出血、水腫、毛細(xì)血管微栓子形成或者冠脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血，另一種說法為腎小球功能受損引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，酸堿失衡，引起心臟代謝紊亂[7，8]。本患者平素身體健康，在化療6次后出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，若該患者能早期診斷，可為行化療方案提供一定依據(jù)。

目前心臟多普勒超聲為該病診斷經(jīng)濟(jì)并可靠的方法，同時(shí)可結(jié)合MRI協(xié)助診斷，MRI成像其空間和密度的分辨率比心臟超聲高，且可以任意界面的掃描，因而更易檢測(cè)出肌小梁間隱藏的血栓。臨床上化療引起心功能不全的實(shí)例很多，要警惕潛在的心力衰竭患者如無癥狀的心肌致密化不全患者。目前心肌致密化不全尚無有效的治療手段，預(yù)后差，猝死風(fēng)險(xiǎn)高，且病變范圍越大，病情易反復(fù)，且發(fā)病越早，其癥狀越重，預(yù)后也越差。因此早期的診斷與干預(yù)很重要。臨床上應(yīng)引起足夠重視。

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1.310012 浙江省立同德醫(yī)院；2.310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院；3.310005 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

徐澤航(1987_)，碩士，醫(yī)師

R542.2

B

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10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.27

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