紀玉潔

廣西壯族自治區(qū)英山監(jiān)獄

貝克·雷米認知療法對一例嚴重心理問題的咨詢報告

紀玉潔

廣西壯族自治區(qū)英山監(jiān)獄

求助者因肺結核治愈出院后,回到監(jiān)區(qū)后擔心身邊的人因為他得過病都避開他,導致出現情緒低落、焦慮、抑郁、食欲不振、睡眠質量下降等情況,持續(xù)兩個多月,初步診斷為嚴重心理問題。通過貝克和雷米的認知行為療法經過6次咨詢,基本消除或緩解了抑郁、煩惱、焦躁的情緒,人際關系得到改善。

抑郁焦慮 認知行為療法

一、一般資料

(一)人口學資料

梁某,男,漢族,30歲,廣西壯族自治區(qū)某監(jiān)獄服刑人員,大專文化,未婚,家中獨子,自幼得全家寵愛和關注。捕前系企業(yè)員工,因挪用公款被判有期徒刑10年。求助者入獄服刑后感染肺結核,并于2015年2月治愈出院,現已痊愈。家中無精神疾病史。

(二)個人成長資料

求助者出生在廣西全州縣全州鎮(zhèn)一個偏遠的農村,經過自己努力考上了大學,成為了當時村里為數不多的、令人羨慕的大學生,受到鄉(xiāng)鄰贊美和表揚。自幼性格開朗,活潑好動,接受能力強。后因挪用公款被判入獄服刑,改造情況一度良好。自從患上肺結核后,就一直在監(jiān)獄醫(yī)院住院治療,并于2015年2月治愈出院。求助者回到監(jiān)區(qū)服刑改造后,總擔心人們用異樣的眼光看他,讓他感到非常難堪和自卑。從此,他情緒低落,自卑不已,也不喜歡跟他人交流,沉默寡言。

(三)精神狀態(tài)

求助者儀容服飾正常,行為舉止規(guī)范,待人禮貌。言語清楚,注意力不能長時間集中,思維稍顯遲鈍,情緒低落,對別人的注視特別敏感。

(四)身體狀態(tài)

自幼身體健康,在發(fā)現患有肺結核之前未患過嚴重軀體疾病。治愈回監(jiān)區(qū)后,因擔心他人的議論,郁郁寡歡,食欲不振,并且睡眠質量下降。

(五)社會功能

與同監(jiān)舍的服刑人員關系緊張。學習和勞動改造情況明顯下降,不能正常完成學習任務和勞動改造任務,對監(jiān)區(qū)舉辦的文娛活動及日常娛樂活動興趣明顯下降,但仍然能按照規(guī)定時間作息。

(六)心理測驗結果

(1)SCL－90顯示為:強迫癥狀2.1,人際關系敏感2.7,抑郁3.0,焦慮2.3,其它2.5;總分191分,可考慮篩選陽性。

SCL－90量表測驗結果 (1-5級)

(2)SDS:標準分66分,顯示中度抑郁;

(3)SAS:標準分55分,顯示輕度焦慮。

二、主述和個人陳述

(一)主述

求助者患病治愈回來后,心煩,焦慮,抑郁,自卑感很強,人際關系緊張,夜間惡夢,易半夜醒來,無法進行正常服刑改造活動,癥狀持續(xù)2個多月。

(二)個人陳述

最近2個多月來自己回到監(jiān)區(qū)后,擔心監(jiān)區(qū)的人都會他得過傳染病而嫌棄他,老擔心宿舍組員吃飯、勞動等日常會避著自己,由此感到非常煩惱和焦慮。晚上經常做惡夢,不能呼吸,經常半夜醒來。早上醒來后感覺頭暈腦脹,易疲勞,精神不容易集中。日常生活能夠勉強應付,但自己覺得勞動效率和學習效率有所下降。自己覺得大家都用異樣的眼光盯著他看,敏感的他覺得非常難過,經常心中感嘆自己為什么這么倒霉這么遭人嫌棄?從此他心情很低落,自卑感很重。本來和其他服刑人員關系很融洽,一次他看見同監(jiān)舍的幾個服刑人員圍在一起小聲議論著什么,由于害怕聽到的是在議論什么關于他的事,他就躲到一邊去了。他覺得非常受打擊,并難以釋懷,逐漸和其他服刑人員疏遠了。并且到了勞動習藝場勞動效率低下,做的產品返工率也多了,還經常坐在機位上發(fā)呆,心情特別郁悶。他自己也意識到了這個問題,感到更加的煩惱和焦慮,但同時又不知怎么辦才好,越是煩惱的時候越不想動,非常后悔,感覺非?？鄲?感到沒有辦法勞動爭分減刑了。不知道如何改變自己現在的樣子,找回從前的自己,更不知道前路如何。于是向監(jiān)區(qū)警察提出要做心理咨詢。

三、觀察和他人反映

(一)咨詢師觀察到的情況

求助者身材偏瘦,五官端正,著裝正常。初次咨詢時情緒較低落,不主動說話。但言語條理清楚,回答切題,語調適中,定向準確。整個敘述過程注意力不能保持集中,思維反映較遲鈍。情緒波動大,有時落淚,對咨詢結果有良好期望。

(二)同監(jiān)舍服刑人員的反映

求助者晚上難以入睡,仿佛有心事,也不和大家一起聊天說笑,一見別人聚在一起說話馬上走開。早晨很早就起床了,就愛在機位上發(fā)呆,對別的事都不關心,總是唉聲嘆氣,有時候偷偷流眼淚。周末娛樂活動也不積極參加。

(三)分監(jiān)區(qū)民警對求助者的反映

該求助者近來特別敏感,回避與他人交往,勞動效率下降。多次談話教育無果。

(四)資料的真實性

經過走訪,查看求助者檔案,領導、其他服刑人員反應,以及咨詢師觀察及心理測驗證明材料屬實。

四、評估與診斷

(一)資料分析、評估及診斷結果對該求助者搜集到的資料、了解到的情況和個人陳述基本一致,他人反映與測量結果也與其印證,可以證明這些資料的可靠性,并據此做出初步診斷為嚴重心理問題。

(二)診斷與診斷依據

1.診斷依據

(1)求助者老是擔心其他服刑人員嫌棄自己,都躲著自己并在背后議論自己,與同舍的服刑人員關系緊張,自卑感強烈。

(2)病程時間持續(xù)2個多月;

(3)社會功能有一定程度的受損,與其他服刑人員關系緊張。學習和勞動改造情況明顯下降,不能正常完成學習任務和勞動改造任務,對監(jiān)區(qū)舉辦的文娛活動及日常娛樂活動興趣明顯下降,但仍然能按照規(guī)定時間作息,缺乏自己解決問題的能力。

(4)內容泛化,只要一見到有人聚堆聊天就覺得是在議論自己。

心理測驗結果也印證。

2.診斷

根據以上診斷依據診斷為:嚴重心理問題。

(三)鑒別診斷

1.經監(jiān)獄醫(yī)院檢查排除器質性病變可能,心理測驗結果和相關材料支持本診斷。

2.與精神病相鑒別

根據郭念峰判斷病與非病的三原火,精神病的特點是知情意不統(tǒng)一,沒有自知力;主客觀世界反映不協調,常常伴有幻覺、妄想、邏輯思維紊亂、行為異常等。該求助者知情意,主客觀世界協調一致,有自知力,主動提出要進行心理咨詢,無幻覺、妄想等精神病癥狀,因此可以排除精神病。

3.與焦慮性神經癥相鑒別:焦慮性神經癥在癥狀上的表現主要是焦慮,有持久的痛苦不能解決,對社會功能造成嚴重的影響,問題出現泛化和回避,反應也與初始事件本身不相關,變形沖突伴有身體不適感的顯著的植物神經功能障礙,精神運動不安,持續(xù)時間大于3個月到1年。該求助者雖然也以焦慮、煩惱為主要癥狀,但沒有嚴重影響社會功能和邏輯思維,心理沖突為常型。病程持續(xù)2個月,因此可以排除焦慮性神經癥。

4.與一般心理問題相鑒別:一般心理問題的反應強度不強烈,也沒有泛化,未對社會功能造成影響,病程小于兩個月。該求助者的心理問題對社會功能造成嚴重影響,也出現泛化,持續(xù)時間已經2個多月,因此可以排除一般心理問題。

(四)病因分析

1.生物學因素

求助者為男性,39歲,雖患過肺結核但已治愈,其他身體情況經三級甲等醫(yī)院檢查未見異常。

2.社會學因素

(1)負面生活事件的影響,判刑入獄,并無法接受現實。

(2)與其他服刑人員人際關系緊張,害怕他們疏遠自己。

(3)缺乏社會支持系統(tǒng)的幫助,未得到理解與關注,缺乏正確引導。

3.心理學因素

(1)存在認知錯誤:覺得大家嫌棄他,背著他在議論他,都躲著他,未來的不確定因素使自己感覺到前途渺茫,對生活失去信心。

(2)情緒原因:煩躁、抑郁、焦慮、情緒低落、興趣減退,并有短暫性的失去理性控偉,因而痛苦不堪。

(3)缺乏自己解決問題的能力,人際關系緊張,無法正視挫折、面對現實。

(4)個性特征:性格偏外向,情緒不穩(wěn)定。

五、咨詢目標的偉定

根據以上的評估與診斷,經與來訪者共同協商,確定如下咨詢目標:

(一)具體目標與近期目標

緩解煩惱、抑郁、焦慮的情緒,減輕求助者的自卑感。改變求助者的錯誤認知。使求助者能正確看待周圍人對自己的評價,促進求助者與周圍人的正常人際交往。

(二)終極目標與長遠目標

在達到上述目標的基礎上,促進求助者的心理健康和發(fā)展,充分實現人的潛能,達到人格完善。

六、咨詢方案的偉定

(一)主要咨詢方法與適用原理

為實現咨詢目標,擬采用貝克和雷米的認知行為療法。

認知行為療法是通過改變思維和行為的方法來改變不良認知,達到消除不良情緒和行為的心理治療方法。認知行為療法都是建立在一種結構的心理教育模型上,強調家庭作業(yè)的作用,賦予求助者更多的責任,讓他們在治療之中和治療之外都承擔一種主動的角色,同時都注意吸收各種認知和行為策略來達到改變的目的。認知行為治療的流派很多,其中有代表性的是貝克和雷米的認知療法。貝克認知療法中關于抑郁和焦慮水平的監(jiān)控理論指出:多數抑郁和焦慮求助者往往認為他們的抑郁或焦慮情緒會一直不變的持續(xù)下去,而實際上,這些情緒常常有一個開始、高峰和消退的過程。如果求助者能夠對這一過程有所認識,那么他們就能比較容易的控偉自身的情緒。所以,鼓勵求助者對自己的抑郁和焦慮情緒加以自我控偉,就可以使他們認識到這些情緒的波動特點,從而增強治療的信心。

(二)雙方的責任、權利與義務(略)

(三)咨詢次數、時間安排與收費

1.咨詢時間次數、時間安排

每周1次,每次50-60分鐘,預計進行6次咨詢。

2.求助者為在押服刑人員,咨詢不收取費用。

七、咨詢過程

咨詢階段大致分為三個階段:

1、診斷評估與咨詢關系建立階段(1次)

2、咨詢階段(4次)

3、結束和鞏固階段(1次)

(一)咨詢關系建立和診斷階段(第1次咨詢: 2015年5月4日)

1、良好的咨詢關系對任何種類的心理治療都非常重要。該療法主要強調咨詢師扮演診斷者和教育者的雙重角色。咨詢師采用攝入性會談收集求助者有關資料,對求助者的問題及其背后的認知過程有個全面的認識,對求助者的問題進行診斷;咨詢師通過共情、理解、積極關注等技術與求助者初步建立良好的咨詢關系,使其感到被尊重、被接納。

2、貝克和雷米的認知行為療法認為錯誤的認知和觀念是導致情緒和行為問題的根源,咨詢的根本目的就是要發(fā)現并糾正求助者的錯誤觀念及其認知過程。與求助者共同確定咨詢目標,偉定實施方案,介紹咨詢方法、原理、及過程。簽訂書面協議。

(二)咨詢階段(第二、三、四、五次咨詢)

1.提問和自我審查階段(第二次咨詢:2015年5月11日)

運用提問和自我審查的技術,向求助者提出問題,把求助者的注意力導向與他的情緒和行為密切相關的方面;自我審查就是鼓勵求助者說出他對自己的看法,并對自己的這些看法進行細致的體驗和反省。因此咨詢的根本目標就是要發(fā)現并糾正錯誤認知及其賴以形成的認知過程,使之改變到正確的認知方式上來。

以下是部分談話內容

……

咨詢師:這段時間你好像不太開心,不介意的話,跟我說說吧,也許我能幫助你呢?

求助者:(沉默了一會)我住院回來后,他們都不理我了。我覺得自己現在一無是處,招人厭惡。

……

2、檢驗表層錯誤觀念(第三次咨詢:2015年5月18日)

通過咨詢談話,建議、演示、模仿等方法,引導求助者回憶自己自幼讀書得到的贊美的情緒體驗和自我感受,讓求助者繼續(xù)進行自我審查,使求助者自己領悟到自己自小形成了一種思維模式,認為周圍人對自己的評價很重要,自己很在意這種評價。通過面質提問等技術進一步使求助者認識領悟到這種思維模式是錯誤的,在這種思維模式下所產生的一些信念是錯誤的。如“周圍人都知道了我曾經得過病,他們肯定怕被我傳染,所以他們才異樣地看我,議論我?！绷信e出求助者情緒困擾和行為不適的具體表現以及與這些反應相對應的誘發(fā)事件,并對兩者之間的錯誤認知進行辯論。使求助者領悟到:是信念引起了情緒和行為后果而不是誘發(fā)事件本身;自己應該對自己的情緒和行為反應負責;只有改變了錯誤認知,才能減輕或消除自身存在的各種癥狀。

布置家庭作業(yè):一是去詢問一些治愈時間較長的人,看看他們現在的身體狀況和生活狀況;二是思考一下咨詢師這次說的話,分析一下自己的心理問題根源。

以下是此次咨詢部分對話內容:

……

求助者:我一直都是大家羨慕巴結的對象,可這次生病害我沒人緣了。

咨詢師:你怎么會這么想呢?

求助者:就是因為我得過肺結核,他們就嫌棄我了,不愿意跟我在一起,個個都躲著我。

咨詢師:哦,這么說只要是得了病的就會被嫌棄是嗎?

求助者:(沉默)……

咨詢師:其實生活每天都在繼續(xù),只是你自己想的多了……

求助者:那他們?yōu)槭裁纯偩墼谝黄鹫f話,又不帶上我?

咨詢師:也許他們只是看你痊愈了,替你高興,想為你慶祝呢?

求助者:(沉默了一會)難道真的是我想多了嗎?我可能錯怪他們了……也許他們沒那么壞,是我小心眼了?

咨詢師:是啊,我很高興你能這么想。

……

3、糾正核心錯誤觀念(第四次咨詢:2015年5月25日)

深層錯誤觀念往往表現為一些抽象的與自我概念有關的命題。咨詢師運用語義分析技術,糾正求助者的核心錯誤觀念。通過語義分析和轉換,咨詢師引導求助者把代表他深層錯誤觀念的無意義的句子轉變成具體的、有特定意義的句子。在這一客觀化的過程中,求助者學會依據較為客觀的標準來看待自己的問題,從而使他能夠用對具體事件的評價來代替對自我的整體性評價,對自己的不適應行為有更客觀的認識。

布置家庭作業(yè):繼續(xù)思考咨詢師本次咨詢所說的話,讓求助者記錄自己一周中每天的主要情緒和行為,并進行自我分析,找出其支撐的信念,并與不合理信念辯論,學習以合理信念代替不合理的信念。

以下是部分談話內容:

……

咨詢師:上次的談話似乎對你有所啟發(fā),你回去以后認真想過嗎?

求助者:嗯……我想過了,我還是原來的我,不會因為生過病就會變得一無是處。

咨詢師:很高興你能這么想。試著去和同監(jiān)舍的人聊聊天,多接觸,也許你會發(fā)現更多……

4、進一步改變認知(第五次咨詢:2015年6月1日)

通過行為矯正技術進一步改變認知。認知理論認為,認知過程決定著行為的產生,同時行為的改變也可以引起認知的改變。

行為技術對求助者認知結構的改變可以具體表現在以下兩方面:首先,咨詢師可以通過設計特殊的行為模式和場景,幫助求助者產生一些通常為他所忽視的情緒體驗,這種體驗對求助者認知觀念的改變具有重要作用;另一方面也讓求助者體驗到什么是積極的情緒,什么是成功的行為,而且也學會了如何獲得這些體驗的方法。

以下是部分談話內容:

……

咨詢師:上次的談話似乎對你有所啟發(fā),你回去以后認真想過嗎?

求助者我回去仔細想過了,確實可能是我自己想得太多了。我觀察了一下其他監(jiān)區(qū)的人,也有人得過一樣的病,但沒人嫌棄他。于是我慢慢試著和同房間的人聊天,發(fā)現他們根本不在意我曾經得過病,還經常關心我,我覺得其他人好像也沒有像以前那樣排斥我了。

咨詢師:這樣想就對了,其實大家有時議論你,你也可以認為大家是在關心你。不要總覺得大家是害怕你,避開你。

求助者:(笑了笑)是啊,這幾天我覺得心里好受多了,感覺天氣都變得很好。

……

(三)鞏固與強化階段(第六次咨詢:2016年6月8日)

這個階段的咨詢目的主要是鞏固、強化、提高。

認知復習鞏固前幾個階段所取得的新觀念,強化求助者的正確思維和積極行動。結合咨詢目標和實施方案,與求助者做一次全面總結,肯定其積極的思考、領悟和自省,配合咨詢師的咨詢工作,使咨詢順利達到預期效果。提出繼續(xù)努力方向,把學到的知識方法和收獲的體驗運用到今后的改造和生活中,不斷完善人格,提高自己的心理健康水平。

以下是部分談話內容

……

咨詢師:我發(fā)現你最近精神比剛開始好多了。說說吧,近段時間還有什么不開心的嗎?

求助者:(微笑)我現在試著用你交給我的思維方式去看待周圍的人和事,我覺得自己比以前開心多了。

咨詢師:我很高興你能有這樣的成長。那你現在愿意參加集體活動和生產勞動了嗎?

求助者:我覺得我能去參加集體學習和生產勞動了。尤其是勞動,畢竟我還有很長的刑期,我也想盡快恢復勞動爭分減刑,家里人還等著我呢。(再次微笑)

咨詢師:這樣很好,我很支持你的決定。那就看你自己的努力了,我們拭目以待。

……

求助者反應與其他服刑人員交往輕松了些,能按要求參加生產勞動。認識到原來的一些想法的確不合理、不現實,對自我的認識有偏差,有歪曲,自述近來情緒好多了。咨詢師和求助者全面回顧和總結整個咨詢過程,幫助求助者實現知識與能力的遷移,把咨詢中獲得的方法,體驗運用到日常生活中。進行心理測驗,對照咨詢開始時的測驗情況,評估咨詢效果。結束咨詢。

八、咨詢效果評估

(一)求助者的自我評估

自述心情好轉很多,與同監(jiān)舍的服刑人員關系明顯改善。認為以前的許多想法是自尋煩惱,現在感覺輕松了很多。睡眠質量大大提高,對改造生活充滿了信心。

(二)求助者周圍人的評定

求助者主管民警反映,求助者能夠主動到習藝場參加勞動,各方面進步比較顯著;求助者同監(jiān)舍服刑人員反映,求助者最近不再一個人躲著,開始與周圍服刑人員溝通交流,開始跟大家有說有笑。

(三)心理測驗結果

SCL－90量表測驗結果 (1-5級)

減分率為31%,表明咨詢效果有效。

SCL－90各因子分均小于2,屬正常范圍。

SDS標準分50分,SAS標準分48分,說明對于抑郁、焦慮情緒均已緩解,達到正常范圍。

(四)求助者癥狀改善程度

求助者因為擔心其他服刑人員嫌棄自己,導致心理上非常抑郁和焦慮,也表現出入睡困難等軀體癥狀,經過六次的心理咨詢后,根據所定的咨詢目標進行評估求助者的焦慮情緒得以緩解,入睡時間大大縮短,社交能力、社會適應能力和心理承受能力都得到了提高,人格進一步完善。

(五)求助者社會功能恢復情況

求助者經過本次心理咨詢,開始正常參加力所能及的生產勞動,與他人交往趨于正常,集體學習能夠按時參加,勞動和學習積極性明顯提高。

(六)心理咨詢師評估

咨詢的具體目標和近期目標基本實現,求助者基本消除或緩解了抑郁、煩惱、焦躁的情緒。求助者在認知、情緒、行為模式上出現了積極變化,人際關系改善,自我認識趨于合理,能適當地評價自己。

[1]郭念峰主編.國家職業(yè)資格培訓教程:心理咨詢(基礎知識)[M].北京:民族出版社,2015.7。

[2]郭念峰主編.國家職業(yè)資格培訓教程:心理咨詢(三級)[M].北京:民族出版社,2015.7。

[3]郭念峰主編.國家職業(yè)資格培訓教程:心理咨詢(二級)[M].北京:民族出版社,2015.7。

[4]林秉賢,郭勇,周玉波,李杰,岳文昊 心理咨詢的理論與技能 天津科學技術出版社2016.9