■ 李 晶鄒佩琳王道雄涂宣成肖萬超杜杏利

KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系在持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院后勤管理質(zhì)量中的應(yīng)用

■ 李 晶①鄒佩琳①王道雄①涂宣成①肖萬超①杜杏利①

KTQ 質(zhì)量管理 醫(yī)院后勤 品管圈

通過對德國KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系在醫(yī)院后勤管理方面的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行對照評估，介紹醫(yī)院后勤部門準(zhǔn)備KTQ認(rèn)證評審的具體過程，對照KTQ認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施一系列提高后勤服務(wù)效率和管理水平舉措，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院后勤管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

Author’s address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

德國醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（KTQ）是德國目前權(quán)威的第三方醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)[1]。KTQ質(zhì)量認(rèn)證以3年為期不斷進(jìn)行復(fù)評，采用PDCA循環(huán)理念和方法規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門的組織和管理，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[2]。

1 同濟(jì)醫(yī)院KTQ認(rèn)證基本情況

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院于2012年5月正式啟動(dòng)德國KTQ質(zhì)量認(rèn)證，并于同年10月成為亞洲首家通過KTQ認(rèn)證的醫(yī)院。2015年2月國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心與德國KTQ簽署合作備忘錄，全面引入KTQ認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，建立中國版基層公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和評估體系。經(jīng)過3年的持續(xù)改進(jìn)，我院于2015年10月接受KTQ質(zhì)量認(rèn)證評審團(tuán)的復(fù)評，并成為亞洲首家通過復(fù)評的醫(yī)院，同時(shí)我院康復(fù)科也成為亞洲首個(gè)通過此項(xiàng)?？普J(rèn)證的科室。

引進(jìn)德國KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系是我院延續(xù)德國嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)科學(xué)精神的體現(xiàn)，也是我院實(shí)現(xiàn)創(chuàng)建國際一流醫(yī)院目標(biāo)的重要因素。后勤作為醫(yī)院正常開展醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政工作的保障部門，只有貫徹德國KTQ認(rèn)證理念，遵循PDCA循環(huán)管理方法持續(xù)改進(jìn)后勤管理質(zhì)量，才能為醫(yī)院的發(fā)展保駕護(hù)航[3]。

2 KTQ質(zhì)量認(rèn)證中后勤部門評審準(zhǔn)備

2.1 全員動(dòng)員，專人負(fù)責(zé)，注重協(xié)作

醫(yī)院成立KTQ工作組，建立科室聯(lián)絡(luò)員制度，設(shè)立1名后勤專業(yè)管理人員負(fù)責(zé)后勤相關(guān)認(rèn)證工作；針對不同學(xué)科、不同職業(yè)、不同層級員工依照KTQ目錄開展工作，各部門均充分參與；成立協(xié)調(diào)組承擔(dān)不同工作組、不同科室部門間的分工協(xié)作任務(wù)。

2.2 解讀后勤相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)真了解KTQ評審體系，詳細(xì)解讀KTQ評審標(biāo)準(zhǔn)。2015版KTQ認(rèn)證目錄分6大類、19小類、55條標(biāo)準(zhǔn)、288條條款，其中涉及醫(yī)院后勤管理的共8條標(biāo)準(zhǔn)、24條條款，主要涵蓋醫(yī)院標(biāo)示標(biāo)牌及道路標(biāo)引系統(tǒng)、尊重患者隱私、營養(yǎng)飲食與設(shè)施服務(wù)、醫(yī)院感染管理組織、醫(yī)療設(shè)備與耗材、環(huán)境保護(hù)、動(dòng)力保障與應(yīng)急、信息傳遞等內(nèi)容[4]。

2.3 撰寫自評報(bào)告

自我評估報(bào)告是申請進(jìn)行認(rèn)證的必要前提。自我評估報(bào)告包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)按照KTQ認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我評估的所有書面評估和表格，以及所有能夠證明書面評估內(nèi)容真實(shí)性的文件。后勤部門負(fù)責(zé)對KTQ標(biāo)準(zhǔn)中涉及后勤業(yè)務(wù)范疇的24條條款根據(jù)PDCA步驟進(jìn)行自評。

2.4 現(xiàn)場準(zhǔn)備

2.4.1 人員配置與結(jié)構(gòu)，包括生物醫(yī)學(xué)工程、飲食、高壓配電、壓力容器、電梯、水電維修等專業(yè)人員資質(zhì)與上崗證、人員在崗情況（重點(diǎn)崗位24小時(shí)值班制、員工替代程序等），人員崗位職責(zé)，人員培訓(xùn)與考核（技能培訓(xùn)、手衛(wèi)生培訓(xùn)、職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)、應(yīng)急演練培訓(xùn)等）。

2.4.2 設(shè)備運(yùn)行狀況，包括設(shè)備各種操作規(guī)程，設(shè)備維修、維護(hù)及保養(yǎng)記錄，設(shè)備各種警示標(biāo)示，應(yīng)急設(shè)備，消防設(shè)施等。

2.4.3 各種醫(yī)材、食品、被服洗滌劑等物料的入出庫、運(yùn)輸和儲存；氧氣、燃油、天然氣等易燃易爆危險(xiǎn)品的管理；醫(yī)療垃圾的分類、收送、轉(zhuǎn)運(yùn)等管理；污水處理的達(dá)標(biāo)排放與水質(zhì)檢測管理；二次供水水箱的定期清洗消毒記錄等；全院消防設(shè)施設(shè)備配置、檢查、更新等。

2.4.4 相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)管理規(guī)范等；醫(yī)院規(guī)章制度；部門的制度、流程、操作規(guī)范、考核機(jī)制等。

2.4.5 工作場所環(huán)境，包括衛(wèi)生、濕度、溫度、噪聲等方面，要嚴(yán)格按照6S現(xiàn)場進(jìn)行管理，即整理(SEIRI)、整頓(SEITON)、清掃(SEISO)、清潔(SEIKETSU)、素養(yǎng)(SHITSUKE)、安全(SECURITY）。

2.5 模擬評審

按照評審計(jì)劃組織16次現(xiàn)場查看，全院共查看42個(gè)部門和科室，并模擬進(jìn)行資料審查、現(xiàn)場查看及橫向?qū)υ?。后勤處積極準(zhǔn)備院內(nèi)自查，對照KTQ標(biāo)準(zhǔn)找差距，參加院內(nèi)對后勤部門的專項(xiàng)模擬評審，對臨床反映的后勤保障問題快速反應(yīng)、及時(shí)處理，并將好的做法在全院進(jìn)行推廣，使之形成常態(tài)。

2.6 正式評審

KTQ評審專家組共走訪了全院45個(gè)科室，進(jìn)行26場橫向?qū)υ?，訪談了710余人，查看了297臺設(shè)備，其中查看了配電中心、液氧站、空調(diào)機(jī)房、水泵房、污水站、醫(yī)療垃圾暫存間、飲食中心等后勤部門。

3 KTQ認(rèn)證在持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院后勤管理質(zhì)量中的應(yīng)用

評審結(jié)束后，KTQ向我院提交了1份77頁的反饋報(bào)告，對照每條標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)列舉了醫(yī)院管理的優(yōu)點(diǎn)和不足，其中涉及后勤管理共有21條不足。2015年12月醫(yī)院召開專題會(huì)議，進(jìn)行任務(wù)分解，并下發(fā)給各個(gè)責(zé)任部門。后勤部門按照PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念逐條進(jìn)行根本原因分析，并制定計(jì)劃表逐條落實(shí)，實(shí)施了一系列改進(jìn)后勤服務(wù)質(zhì)量的舉措，不斷提高后勤保障水平。

3.1 成立專職后勤質(zhì)控部門進(jìn)行全方位質(zhì)量督導(dǎo)

2015版KTQ評審標(biāo)準(zhǔn)第六部分“質(zhì)量管理”模塊從結(jié)構(gòu)和流程、調(diào)查、意見管理、質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)這4個(gè)方面來評價(jià)醫(yī)院的質(zhì)量管理工作，不僅涵蓋對醫(yī)療和護(hù)理工作的要求，也包括對醫(yī)院后勤的質(zhì)量管理方式、管理工具、質(zhì)量報(bào)告的要求。后勤處創(chuàng)新性地成立專職質(zhì)控部門，構(gòu)建以臨床為中心的后勤服務(wù)質(zhì)量控制體系，對后勤處下屬的7個(gè)科室22個(gè)班組服務(wù)保障工作進(jìn)行全方位質(zhì)量督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)后勤服務(wù)質(zhì)量[5]。

KTQ特別強(qiáng)調(diào)痕跡管理，重視各種巡視、交接班、設(shè)備維護(hù)等記錄書寫。質(zhì)控組每月定期進(jìn)行班組檢查，關(guān)注《后勤安全生產(chǎn)檢查記錄本》《后勤班組工作日志本》《后勤班組學(xué)習(xí)與培訓(xùn)會(huì)議記錄本》等記錄的填寫情況。

3.2 不斷完善后勤規(guī)章制度，優(yōu)化后勤服務(wù)流程

按照KTQ質(zhì)量認(rèn)證要求，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，后勤處及時(shí)完善和修訂后勤各項(xiàng)規(guī)章制度，確保制度的科學(xué)性、有效性與可操作性，新制定了《同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)用氣體管理辦法》《同濟(jì)醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品廢棄物處置辦法》《同濟(jì)醫(yī)院不間斷電源（UPS）管理辦法》等制度并以醫(yī)院紅頭文件形式下發(fā)。按照KTQ評審意見，對2011版的《后勤部門管理制度與安全應(yīng)急預(yù)案》重新進(jìn)行完善與修訂，出臺了2013版的《后勤職責(zé)與制度及安全應(yīng)急預(yù)案匯編》和《同濟(jì)醫(yī)院后勤標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)及設(shè)備操作規(guī)程》；參照行業(yè)規(guī)范，優(yōu)化與整合各項(xiàng)操作流程，嚴(yán)格按照5W+1H6個(gè)要素進(jìn)行規(guī)范，出版《同濟(jì)醫(yī)院后勤服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作指南（2016版）》。

3.3 引入科學(xué)質(zhì)量管理工具，開展后勤品管圈活動(dòng)

品管圈(QCC)遵循PDCA循環(huán)理念，采用科學(xué)的品管手法解決工作現(xiàn)場和管理活動(dòng)中遇到的各類問題，現(xiàn)已成為最受醫(yī)院歡迎的質(zhì)量管理工具之一[6]。截至2016年，國內(nèi)31個(gè)省、市、區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展了約35000圈的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，參與品管圈活動(dòng)的醫(yī)務(wù)工作者逾40萬人次。

由于品管圈的核心理念PDCA循環(huán)與KTQ不謀而合，我院后勤處于2014年6月起率先在湖北省醫(yī)院后勤范圍內(nèi)開展品管圈活動(dòng)，并常態(tài)化每年開展一期品管圈活動(dòng)。品管圈活動(dòng)的實(shí)施鼓勵(lì)后勤員工積極思考、大膽創(chuàng)新、運(yùn)用科學(xué)質(zhì)量管理工具解決后勤工作中存在的問題，有效提高了員工的質(zhì)量管理意識，實(shí)現(xiàn)了后勤服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.4 加強(qiáng)安全與應(yīng)急管理

2009版KTQ評審標(biāo)準(zhǔn)的31條核心標(biāo)準(zhǔn)中，涉及安全的核心標(biāo)準(zhǔn)有7款，主要涵蓋消防安全、醫(yī)院感染防控、患者防跌倒、食品安全、醫(yī)療設(shè)備使用、飲用水監(jiān)測、醫(yī)療廢棄物管理、壓力容器、信息安全等[7]。2015年KTQ復(fù)評反饋報(bào)告中與后勤相關(guān)的安全管理潛在改進(jìn)點(diǎn)多達(dá)20條，其中提到“沒有建立一個(gè)囊括一切臨床、后勤、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，并羅列其發(fā)生可能性和影響程度的危機(jī)一覽表”，得到后勤部門的高度重視。后勤處在《同濟(jì)醫(yī)院后勤服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作指南（2016版）》中完善后勤各科室各班組風(fēng)險(xiǎn)管理與應(yīng)急管理的內(nèi)容，并積極配合醫(yī)務(wù)處建立全院風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

3.5 推進(jìn)后勤信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)后勤管理的科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化

KTQ特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)院信息化配置與信息安全，6大標(biāo)準(zhǔn)中第四章為“信息和溝通”，評審專家現(xiàn)場查看時(shí)均會(huì)進(jìn)入醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)調(diào)閱數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，現(xiàn)場提出許多建設(shè)性意見。后勤處自2012年KTQ評審后，積極推動(dòng)后勤信息化建設(shè)，開發(fā)了包括后勤綜合運(yùn)維管理系統(tǒng)、能耗監(jiān)測系統(tǒng)、外科樓智能化樓宇控制系統(tǒng)、動(dòng)力機(jī)組智能化集控系統(tǒng)等一系列信息系統(tǒng)，并專門成立了后勤處信息中心負(fù)責(zé)后勤信息化建設(shè)和推廣工作，加強(qiáng)后勤服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督和環(huán)節(jié)管理，顯著提升了后勤服務(wù)保障能力和管理水平，實(shí)現(xiàn)后勤管理的科學(xué)化、規(guī)劃化和精細(xì)化[8]。

4 小結(jié)

從2012年初評到2015年復(fù)評，后勤部門通過踐行PDCA循環(huán)管理模式，將新的管理手段融入到后勤管理中，不斷提高后勤服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)滿意度，實(shí)現(xiàn)后勤管理從粗放式到精細(xì)化的轉(zhuǎn)變。2015年復(fù)評至今，后勤工作繼續(xù)貫徹德國KTQ認(rèn)證理念，遵循PDCA循環(huán)管理方法，落實(shí)“主動(dòng)服務(wù)、完美保障、科學(xué)管理、勤儉節(jié)約”的服務(wù)方針和“把方便送給臨床，把困難留給后勤”的服務(wù)理念，構(gòu)建了以臨床為中心的扁平化后勤質(zhì)控體系、規(guī)范高效的流程制度體系、信息化支撐的后勤循證管理體系、多維架構(gòu)的滿意度測評體系和科學(xué)量化的員工績效考評體系[5]。借助KTQ理念不斷優(yōu)化醫(yī)院后勤管理方式，以評促建，以評促改，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)后勤服務(wù)質(zhì)量、提升后勤保障水平的目標(biāo)。

[1] Seyfarth M. Zertifizierungen in Gesundheitswesen [J].Radiologe,2011,32(51):859-863.

[2] 王留明,曾正航,廖家智.德國KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系對我國醫(yī)院管理的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2012,25(7):72-74.

[3] 王道雄,鄒佩琳,涂宣成,等.德國KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系在醫(yī)院后勤規(guī)范化管理中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(6):74.

[4] 冉利梅,王華,高歡.德國醫(yī)院透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(4):15.

[5] 王道雄,鄒佩琳,呂家高,等.全面質(zhì)量管理在醫(yī)院后勤創(chuàng)新管理模式中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院,2016,20(3):15-16.

[6] 劉庭芳.我國醫(yī)院品管圈活動(dòng)綜述[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):1-3.

[7] 王留明,廖家智.基于德國KTQ質(zhì)量認(rèn)證理念的醫(yī)院安全管理研究及啟示[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(1):89-91.

[8] 鄒佩琳,王道雄,呂家高,等. 基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院后勤信息化平臺建設(shè)研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2016, 11(7):91-93.

Application of KTQ quality certification system in continuous improving the quality of hospital logistics management

LI Jing, ZOU Peilin, WANG Daoxiong, TU Xuancheng, XIAO Wanchao, DU Xingli// Chinese Hospitals. -2017,21(3):14-16

KTQ, quality management, hospital logistics, quality control circle

Through comparing and evaluating hospital logistics management standards of German KTQ quality certification system, the process of hospital logistics department preparing for KTQ certification review, a series of measures referring to KTQ certification standards were implemented to improve logistics service efficiency and management level, which achieved continuous improvement in the quality of hospital logistics management.

2016-11-04](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

湖北省科技創(chuàng)新專項(xiàng)（軟科學(xué)研究）基金（2016ADC051）

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號

杜杏利：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院管理咨詢中心辦公室主任

E-mail：tjglzx@tjh.tjmu.edu.cn