金文毅 渠磊秋 凌斌 申蘇平 徐寧

·基礎(chǔ)與臨床·

昂丹司瓊與托烷司瓊預(yù)防老年男性患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的療效觀察

金文毅 渠磊秋 凌斌 申蘇平 徐寧

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是外科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1],PONV不僅造成患者心理痛苦,降低患者的手術(shù)滿(mǎn)意度[2],而且會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響,如推遲術(shù)后進(jìn)食、傷口裂開(kāi)、脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等,甚至可能出現(xiàn)誤吸胃液,危及患者的生命安全[3]。近年來(lái),PONV的預(yù)防和治療日益受到關(guān)注。本研究擬比較昂丹司瓊與托烷司瓊預(yù)防老年男性患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)PONV的效果。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。選取2014年1月至2016年4月在我院行經(jīng)尿道TURP的40例老年男性患者,年齡65～75歲,ASA分級(jí) Ⅱ～Ⅲ級(jí)?；颊咝g(shù)前神志清楚,無(wú)吸煙史,無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病,無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,未服用抗嘔吐藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗藥過(guò)敏史;(2)精神疾病史;(3)眩暈癥史;(4)術(shù)后保留氣管導(dǎo)管入ICU者;(5)PONV既往史;(6)術(shù)后保留胃管。

1.2 方法

1.2.1 分組:將40例老年男性患者隨機(jī)分為2組:昂丹司瓊組(O組)和托烷司瓊組(T組)，每組20例。

1.2.2 處理方法:所有患者術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h。所有患者均未用術(shù)前藥,入室后常規(guī)開(kāi)放上肢外周靜脈,同時(shí)采用飛利浦多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)。面罩吸純氧5 min后開(kāi)始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。全麻誘導(dǎo)方案:咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,芬太尼0.5 μg/kg,丙泊酚20 mg,順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg,輔助氣管內(nèi)插管,接Datex麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,潮氣量8 mg/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼比(I/E)為1∶2。麻醉維持:微量泵持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·min),順式阿曲庫(kù)銨0.08 mg/(kg·h)。維持腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)值于40～60。所有患者術(shù)中輸液按4∶2∶1原則補(bǔ)充,晶膠體比為2∶1。手術(shù)結(jié)束前30 min O組患者靜脈注射8 mg昂丹司瓊(廠家:齊魯制藥有限公司;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H10970065),T組患者靜脈注射5 mg托烷司瓊(廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20061193),所用藥物均由不直接參與本試驗(yàn)研究的醫(yī)生用生理鹽水配制成10 ml溶液。術(shù)畢停止泵入丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨。待患者完全恢復(fù)自主呼吸及完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo):從患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)開(kāi)始,由一名未參與麻醉的另一名指定麻醉醫(yī)師隨訪患者,記錄48 h內(nèi)是否有PONV的發(fā)生,不區(qū)分嚴(yán)重程度。有嘔吐動(dòng)作而無(wú)胃內(nèi)容物嘔出的干嘔或有胃內(nèi)容物嘔出的嘔吐,不作嚴(yán)格區(qū)分,均視作發(fā)生嘔吐。同時(shí)記錄是否有與抗嘔吐藥物相關(guān)的不良反應(yīng),如頭暈頭痛、錐體外系癥狀等。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組老年男性患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.2 2組患者術(shù)后惡心嘔吐情況 昂丹司瓊組和托烷司瓊組分別有4例和3例患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪2組患者,24 h內(nèi)無(wú)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

PONV是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一,多發(fā)生于術(shù)后24～48 h,主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐及干嘔等癥狀[4],不同程度影響患者的術(shù)后恢復(fù)。典型的PONV持續(xù)時(shí)間<24 h,以最初2 h最嚴(yán)重[5]。有研究表明,PONV的發(fā)生率與麻醉方式無(wú)明顯相關(guān)性,無(wú)論全身麻醉、硬膜外麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉[6],其發(fā)生率均為30%～35%[7]。PONV的發(fā)生被認(rèn)為是多因素作用的結(jié)果[8],如患者因素(年齡、性別、吸煙史、惡心嘔吐史及個(gè)體差異)、麻醉因素(術(shù)中使用阿片類(lèi)藥物及麻醉方式)和手術(shù)因素(手術(shù)部位、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間)等。Gan等[9]進(jìn)一步研究認(rèn)為PONV的高危因素有:女性、不吸煙、有PONV或暈動(dòng)病史、術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物,每增加一個(gè)危險(xiǎn)因素,PONV的發(fā)生率即增加20%。

嘔吐是由腦干的孤束核、背核及疑核外周的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成的嘔吐中樞介導(dǎo)的復(fù)雜反應(yīng)。研究認(rèn)為嘔吐中樞可接受多個(gè)區(qū)域的沖動(dòng)傳入,包括嘔吐化學(xué)受體敏感區(qū)(chemoreceptor trigger zone,CTZ)、高級(jí)皮質(zhì)區(qū)、小腦、前庭器官、胃腸植物神經(jīng)系統(tǒng)等。上述區(qū)域的神經(jīng)沖動(dòng)借助多種神經(jīng)遞質(zhì)將信息傳遞至位于延髓的嘔吐中樞,再進(jìn)一步刺激呼吸中樞、血管舒縮中樞、延髓興奮和抑制中樞來(lái)完成嘔吐的一系列內(nèi)臟和軀體反應(yīng)[6]。與惡心嘔吐相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)有很多,如乙酰膽堿、組胺、5-HT等,其中又以5-HT作用最為顯著。5-HT在體內(nèi)分布有4種受體,已證明5-HT3參與急性嘔吐的發(fā)生,5-HT4參與遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生。目前主要通過(guò)使用止吐藥來(lái)預(yù)防和治療PONV,預(yù)防性使用抗嘔吐藥可使PONV發(fā)生率降低15%～30%,并能加快患者術(shù)后康復(fù),縮短住院天數(shù),減少患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[10]。

通常使用的預(yù)防和治療PONV的藥物包括多巴胺受體阻斷藥、5-HT3受體阻斷藥、抗組胺H1受體阻斷藥、M膽堿受體阻斷藥等。5-HT3是CTZ的受體興奮遞質(zhì),可致惡心嘔吐。昂丹司瓊、托烷司瓊均為高度選擇性的5-HT3受體拮抗藥,對(duì)迷走神經(jīng)末梢及嘔吐中樞后區(qū)、孤束核的5-HT3受體有較強(qiáng)的拮抗作用,而不改變其他神經(jīng)遞質(zhì)受體的活性[11]。昂丹司瓊自1991年應(yīng)用于臨床,其化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲氧氯普胺相似,其半衰期較短,約為3 h;托烷司瓊具有外周性和中樞性的雙重抗嘔吐作用,其主環(huán)結(jié)構(gòu)與5-HT主環(huán)結(jié)構(gòu)完全相同,幾乎不與其他受體發(fā)生作用,半衰期較長(zhǎng),約為7～10 h。本試驗(yàn)中2組患者PONV的發(fā)生率無(wú)顯著性差異,且2組患者均未出現(xiàn)與抗嘔吐藥物相關(guān)的不良反應(yīng),如頭痛、頭暈、嗜睡、錐體外系癥狀等,說(shuō)明昂丹司瓊和托烷司瓊均能有效預(yù)防PONV,因此在臨床選擇用藥時(shí)可以更多地考慮藥物的成本,以減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。另外,已有多項(xiàng)研究證實(shí)5-HT3受體拮抗劑能有效預(yù)防PONV[12],考慮到倫理學(xué)方面的因素,故本試驗(yàn)未設(shè)安慰劑對(duì)照組。

綜上所述,昂丹司瓊和托烷司瓊均能安全有效地預(yù)防老年男性患者行經(jīng)尿道TURP后PONV的發(fā)生。

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210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院麻醉科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.021

2016-05-12)