馬艷 高麗 范珊紅 張敏

·護(hù)理園地·

主動(dòng)靜脈治療模式在老年危重患者中的應(yīng)用研究

馬艷 高麗 范珊紅 張敏

老年病科的患者由于高齡、基礎(chǔ)疾病較多、血管條件差,同時(shí)合并多器官功能減退或衰竭,靜脈治療時(shí)間長(zhǎng)。恰當(dāng)?shù)撵o脈通道的建立是保證治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。主動(dòng)靜脈治療是一種主動(dòng)的工作模式,需在治療過(guò)程中主動(dòng)完成全面的護(hù)理評(píng)估程序[1],根據(jù)治療的相關(guān)因素、病人因素、置入的材料類型等選擇合適的血管通道器材。我科2014年開展主動(dòng)靜脈治療模式,建立有關(guān)靜脈治療的護(hù)理安全路徑,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月入住我院老年病科的老年危重患者96例作為對(duì)照組,即傳統(tǒng)靜脈治療組,其中男86例,女10例;年齡60～94歲,平均(85.44±5.28)歲;疾病類型為肺部感染、重癥肺炎39例,高血壓、冠心病34例,多器官功能衰竭7例,前列腺癌6例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)7例,慢性腎功能不全尿毒癥期4例。選擇2014年1～12月入住我院老年病科的老年危重患者101例作為試驗(yàn)組,即主動(dòng)靜脈治療組,其中男88例,女13例,年齡60～97歲,平均(86.14±5.85)歲;疾病類型為肺部感染、重癥肺炎46例,高血壓、冠心病33例,多器官功能衰竭6例,前列腺癌7例,COPD 4例,慢性腎功能不全尿毒癥期4例,急性髓系白血病1例。2組患者年齡、性別、疾病類型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組治療模式:試驗(yàn)組采取主動(dòng)靜脈治療模式,即護(hù)士在患者入院24～48 h內(nèi)完成系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估程序,經(jīng)與主管醫(yī)生溝通、協(xié)調(diào),確定靜脈治療方案:外周淺靜脈留置針、經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)或者中心靜脈置管(CVC),必要時(shí)由醫(yī)生、術(shù)者與患者或家屬簽署知情同意書。小組成員根據(jù)此方案選擇放置合適的血管通道器材,并給予靜脈通路維護(hù)和動(dòng)態(tài)評(píng)估以及持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估。

1.2.1.1 病情評(píng)估:使用APACHE-Ⅲ評(píng)分系統(tǒng),以APACHE-Ⅲ得分>40分作為老年危重患者的標(biāo)準(zhǔn),予以入組。

1.2.1.2 治療方案評(píng)估:對(duì)危重患者用藥進(jìn)行早期評(píng)估及動(dòng)態(tài)再評(píng)估。明確輸液目的、藥物種類及其pH值、滲透壓、是否引起強(qiáng)刺激、輸液速度,以及所需輸液治療時(shí)間。

1.2.1.3 血管條件評(píng)估:使用PICC術(shù)前評(píng)估表,具體評(píng)估內(nèi)容包括:(1)靜脈顯露程度;(2)預(yù)置管側(cè)鎖骨下靜脈有無(wú)心臟起搏器置入,有無(wú)狹窄的檢查記錄;(3)穿刺局部有無(wú)嚴(yán)重?zé)齻⒏腥?、疤?(4)評(píng)估中心靜脈置管史。

1.2.1.4 穿刺工具選擇:盡量選用能滿足治療需要的最小型號(hào)導(dǎo)管,以減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)壁的刺激,避免在關(guān)節(jié)部位穿刺。

1.2.1.5 靜脈通路維護(hù)及動(dòng)態(tài)評(píng)估:由靜療小組成員對(duì)留置導(dǎo)管給予動(dòng)態(tài)評(píng)估,根據(jù)患者病情、治療方案及導(dǎo)管留置情況(有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生),決定是否拔除PICC導(dǎo)管,還是選擇帶管出院。

1.2.1.6 風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估:包括是否發(fā)生靜脈炎,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,以及感染控制。靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)1998年制定的靜脈炎報(bào)告分級(jí)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷按2001年美國(guó)感染病協(xié)會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 對(duì)照組治療模式:對(duì)照組采取傳統(tǒng)靜脈輸液模式,即輸液前評(píng)估患者血管條件,置入外周淺靜脈留置針(一般留置時(shí)間為3～5 d),嚴(yán)密觀察輸液部位情況,如果發(fā)生靜脈炎或藥物外滲立即更換穿刺部位。當(dāng)患者病情進(jìn)一步加重,或者外周靜脈無(wú)法穿刺的情況下,經(jīng)和主管醫(yī)生溝通,并征得家屬簽字同意后,給予患者行PICC或者CVC,以保證治療的連續(xù)性。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組靜脈治療相關(guān)的靜脈炎、藥物外滲、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述,組間比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組老年危重患者靜脈輸液方式與并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組較多的選擇了PICC的輸液方式,且該組危重患者靜脈炎和藥物外滲的發(fā)生率明顯較對(duì)照組降低(P<0.01),見表1。

表1 2組患者靜脈輸液方式及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

項(xiàng)目試驗(yàn)組(n=101)對(duì)照組(n=96)PICC89(8812)74(7708)?外周淺靜脈留置針12(1188)22(2292)?靜脈炎6(594)32(3333)??藥物外滲027(2813)

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.2 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2位患者分別出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀,考慮除原發(fā)病外可能存在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染,遵醫(yī)囑多次給予血培養(yǎng),結(jié)果顯示分別為近平清假絲酵母菌、表皮葡萄球菌感染和近平清假絲酵母菌、陰溝腸桿菌感染，患者A經(jīng)抗感染治療后,發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀消失,PICC導(dǎo)管予以保留?；颊連經(jīng)進(jìn)一步抗感染治療后,發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀改善不明顯,遵醫(yī)囑給予拔除PICC導(dǎo)管,改用置入外周淺靜脈留置針行進(jìn)一步治療,待患者上述癥狀消失1月后,由于治療的需要,在對(duì)側(cè)給予行PICC置管,加強(qiáng)PICC導(dǎo)管的維護(hù),未再出現(xiàn)上述癥狀,導(dǎo)管得以一直保留。

3 討論

近三十年國(guó)內(nèi)靜脈輸液治療理念快速更新,最新輸液目標(biāo)不僅是成功穿刺,更強(qiáng)調(diào)安全留置和血管保護(hù)[2]。

開展主動(dòng)靜脈治療需要醫(yī)生的主動(dòng)參與和認(rèn)可。傳統(tǒng)的靜脈輸液模式中,當(dāng)患者病情進(jìn)一步加重,或者外周靜脈無(wú)法穿刺的情況下,經(jīng)和主管醫(yī)生溝通,并征得家屬簽字同意后,給予患者行PICC或者CVC,以保證治療的連續(xù)性。而傳統(tǒng)的靜脈輸液模式頻繁地更換血管通道及器材,從而造成外周靜脈損傷、靜脈炎等,患者的血管破壞得非常嚴(yán)重,老年患者尤其突出,給患者造成了嚴(yán)重的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),給行PICC置管帶來(lái)了一定的難度。本研究通過(guò)使用APACHE-Ⅲ評(píng)估量表對(duì)老年危重患者病情進(jìn)行客觀評(píng)估,使得醫(yī)生愿意主動(dòng)參與到靜脈治療方案的制定以及對(duì)患者靜脈治療的健康宣教中來(lái),主動(dòng)靜脈治療模式得以順利實(shí)施。

研究中,試驗(yàn)組遵循靜脈治療系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估流程,合理地選擇適合患者的靜脈通路和輸液器材,明顯降低了靜脈炎發(fā)生率,與鄭素惠[3]、周爽[4]研究結(jié)果一致。對(duì)于病程長(zhǎng)、需要長(zhǎng)期補(bǔ)液的患者,主動(dòng)靜脈治療避免了因反復(fù)靜脈穿刺對(duì)靜脈的刺激,減輕了給患者帶來(lái)的痛苦,降低了護(hù)士工作量,提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度。主動(dòng)靜脈治療工作模式,進(jìn)一步將PICC操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化,護(hù)士的服務(wù)觀念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變,工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng),兩者有機(jī)結(jié)合起來(lái)極大地提高了護(hù)理人員學(xué)習(xí)新技術(shù)的積極性,全面提升了護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì),帶動(dòng)了護(hù)理質(zhì)量的逐步提高。

綜上所述,主動(dòng)靜脈治療模式規(guī)范了靜脈輸液技術(shù),提高靜脈穿刺的成功率,減少靜脈輸液的并發(fā)癥,保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全,從而提高靜脈輸液治療的護(hù)理質(zhì)量,建立有關(guān)靜脈治療的護(hù)理安全路徑,有效進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性控制,確保為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[1] 宋秋萍, 環(huán)曉峰, 侯雪琴, 等. 主動(dòng)靜脈治療模式在腫瘤患者化療中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2010, 25(9):39-40.

[2] 張一丹, 汪丹丹, 石文奇, 等. 老年干部病房住院病人靜脈輸液方式系統(tǒng)化管理及效果[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2014, 28(1):75-77,80.

[3] 鄭素惠. 主動(dòng)靜脈治療用于乳腺癌術(shù)后的化療[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2011, 5 (19):99-100.

[4] 周爽. 120例急性胰腺炎患者主動(dòng)靜脈治療的臨床分析[J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2015(6):51-52.

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)(2JGX13HC04)

710032陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科(馬艷)；護(hù)理部(張敏)；710032陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院(高麗)；710000陜西省西安市，唐都醫(yī)院感染管理科(范珊紅)

張敏，Email:sxjlzwh@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.030

2016-01-12)