路廣 史云

老年患者甲狀腺手術(shù)入路對喉返神經(jīng)損傷的影響

路廣 史云

甲狀腺切除術(shù)是老年甲狀腺良惡性疾病的重要治療方法。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的常見并發(fā)癥,一旦出現(xiàn),將嚴重影響晚年生活質(zhì)量。喉返神經(jīng)暴露術(shù)是防止甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)永久損傷的最有效方法,但是由于喉返神經(jīng)存在解剖變異或者病變侵犯、炎癥粘連等原因,老年人喉返神經(jīng)弦色不明顯,喉返神經(jīng)暴露術(shù)本身也可能造成不同程度的喉返神經(jīng)損傷。如何安全有效地暴露喉返神經(jīng),是甲狀腺手術(shù)的一個關(guān)鍵問題。本文通過比較3種不同入路暴露喉返神經(jīng)手術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率,為老年患者最佳手術(shù)入路的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取溧陽市人民醫(yī)院普外科2010年1月至2016年5月行甲狀腺手術(shù)(甲狀腺次全切除和全切除)的老年患者187例(由同一治療組同一主刀醫(yī)師手術(shù)),其中女135例,男52例,共239側(cè)。其中次全切除術(shù)131例,176側(cè);全切除術(shù)56例,63側(cè)。年齡60～84歲,中位年齡68歲。良性病變161例,惡性病變26例。其中上入路78側(cè),中入路81側(cè),下入路80側(cè)。

1.2 喉返神經(jīng)暴露方法

1.2.1 上入路:以甲狀軟骨下角為解剖標志,自甲狀腺上極尋找喉返神經(jīng)并向下暴露。

1.2.2 中入路:在甲狀腺腺葉外側(cè)氣管食管溝解剖尋找喉返神經(jīng),向上下兩端暴露喉返神經(jīng)。

1.2.3 下入路:自甲狀腺下動脈處解剖暴露喉返神經(jīng)。

1.3 甲狀腺術(shù)式 所有患者均全麻下采用平臥位,頸部后仰,沿頸前皮紋采用弧形切口,行甲狀腺腺葉部分切除或全切除術(shù),不保留切除部位甲狀腺的背包膜,關(guān)閉甲狀腺殘端時縫針均不突破殘余甲狀腺背包膜。

2 結(jié)果

上入路暴露喉返神經(jīng)的損傷率最高,下入路次之,中入路損傷率最小,上入路和中入路、上入路和下入路比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);中入路和下入路比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同性別、術(shù)式,以及病變良惡性間喉返神經(jīng)損傷率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同分組間喉返神經(jīng)損傷的比較

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中嚴重并發(fā)癥之一。老年患者基礎(chǔ)疾病多,一旦出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷,影響吞咽和語言表達,生活質(zhì)量水平下降較中青年顯著;若出現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,將嚴重影響呼吸甚至生命。自從采用術(shù)中暴露喉返神經(jīng)以來極少發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷,雙側(cè)同時損傷更是罕見。但由于喉返神經(jīng)發(fā)出部位及入喉點變異較大,分支及其變異較多,老年患者喉返神經(jīng)常有脂肪沉著、弦色不明顯,術(shù)中發(fā)生一過性喉返神經(jīng)分支損傷的情況還是時有發(fā)生。本研究中3種手術(shù)入路比較發(fā)現(xiàn)，上入路損傷率最高,中、下入路損傷率較小。究其原因:(1)喉返神經(jīng)在入喉前多分為前、后支,前支和后支分別從不同部位入喉[1]。其可從環(huán)甲關(guān)節(jié)前方,也可從其后方或直接下方入喉。因而上入路手術(shù)中尋找到的可能僅是喉返神經(jīng)前支和少數(shù)后支,而忽略了部分后支,故容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。有資料顯示約80%的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生在近入喉處[2-3]。此入路手術(shù)時在喉返神經(jīng)入喉處應(yīng)注意環(huán)甲關(guān)節(jié)后方的后支。(2)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈關(guān)系復(fù)雜,并不存在某一恒定的位置關(guān)系[4],且甲狀腺下動脈大部分存在Ⅱ、Ⅲ級分支,將甲狀腺下動脈主干及一級分支作為尋找喉返神經(jīng)的標志并不合適[5]。因此在游離結(jié)扎甲狀腺下動脈時或者術(shù)中因分支出血結(jié)扎時容易損傷喉返神經(jīng)主干或其分支。術(shù)中應(yīng)仔細解剖,辨明喉返神經(jīng)主干、分支與甲狀腺下動脈主干、分支間的關(guān)系,盡量靠近甲狀腺下動脈根部結(jié)扎血管。(3)中入路解剖喉返神經(jīng)時,因喉返神經(jīng)走行于氣管食管溝,位置相對固定,且可以上下游離,便于直視下觀察喉返神經(jīng)全貌,損傷概率相對較小。但也有極少數(shù)喉返神經(jīng)走行時距氣管食管溝有一定距離[6],這也解釋了本研究中中入路手術(shù)方式時發(fā)生了1例喉返神經(jīng)損傷。手術(shù)中直視喉返神經(jīng)主干和分支是避免損傷喉返神經(jīng)的關(guān)鍵。

本研究中未發(fā)現(xiàn)性別、術(shù)式、病變良惡性對損傷率的影響。3種手術(shù)入路均存在喉返神經(jīng)一過性損傷情況,術(shù)中應(yīng)仔細鑒別喉返神經(jīng),尤其老年人喉返神經(jīng)與周圍組織色差較中青年小,切不可將分支當作主干,誤以為已暴露喉返神經(jīng)全貌。本研究中上入路損傷率最高,中、下入路損傷率較小,建議在甲狀腺手術(shù)中暴露喉返神經(jīng)時選擇中、下入路。

[1] 趙俊,孫善全.甲狀腺手術(shù)區(qū)喉返神經(jīng)及其分支的應(yīng)用解剖研究[J].中華外科雜志,2001,39(4):317-319.

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[5] 呂正華,鄒紀東,萬玉柱,等.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈及其分支的顯微解剖關(guān)系研究[J]. 中華解剖與臨床雜志,2012,17(6):548-551.

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213300江蘇省常州市，溧陽市人民醫(yī)院普外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.029

2016-09-20)