謝慶霞

（甘肅省臨夏州人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 臨夏 731100）

某民族婦女急診宮外孕麻醉的體會

謝慶霞

（甘肅省臨夏州人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 臨夏 731100）

目的探討東鄉(xiāng)族輸卵管妊娠破裂患者的麻醉方法。方法選擇輸卵管妊娠破裂患者80例，隨機分成兩組，A組選用硬膜外麻醉，使用1.3%～1.6%利多卡因硬膜外給藥，血壓下降時給予麻黃堿6～12 mg，B組選用氣管內(nèi)插管全麻，采用小劑量咪唑安定0.03～0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.10 mg/kg誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管全麻，間斷吸入異氟烷，間斷靜注芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。結(jié)果B組（氣管內(nèi)插管全麻）加大了晶體液的用量，不用升壓藥，減少了術(shù)中輸血量，而術(shù)后血壓、脈搏更趨平穩(wěn)。結(jié)論東鄉(xiāng)族急診輸卵管妊娠破裂患者采用小劑量咪唑安定-芬太尼-丙泊酚-維庫溴銨誘導(dǎo)進行氣管內(nèi)插管，并間斷吸入異氟烷，靜注芬太尼和維庫溴銨維持麻醉是最佳的麻醉選擇。

東鄉(xiāng)族；宮外孕；麻醉

東鄉(xiāng)族居住地地處青藏高原和黃土高原過渡地帶，最高海拔2664 m，最低海拔1735 m。平均海拔2610 m，加之高原特有的氣候環(huán)境，還有某些物理因素等影響因素，高原性紅細胞增多癥患者多見，表現(xiàn)為瞼結(jié)膜血管擴張，口唇顏色也相應(yīng)的比較紅，顏面、口唇、舌、口腔黏膜以及耳垂和手指等明顯發(fā)紺，血紅蛋白、紅細胞壓積比正常高，心率一般比較低。再加上出血急性期Hb、HCT反應(yīng)不了真實情況，Rh陰性血較多；東鄉(xiāng)族有民族語言，無民族文字，東鄉(xiāng)語屬阿爾泰語系蒙古語族?；颊哒Z言不通（東鄉(xiāng)土話），交流困難，往往給麻醉方式帶來不便和假象。筆者對東鄉(xiāng)族婦女急診宮外孕患者80例，隨機選用硬膜外麻醉40例為A組，和選用氣管內(nèi)插管全麻40例為B組，做了對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者年齡、體質(zhì)量、入室脈搏、血壓、手術(shù)時間方面無明顯差異。均為單側(cè)輸卵管妊娠破裂，術(shù)式為患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

1.2 方法：麻醉前常規(guī)禁食水，備懸紅或全血400～1200 mL，術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉2 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg或東莨菪堿0.006 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2及面罩吸氧。選擇輸卵管妊娠破裂患者80例，隨機分成兩組，A組40例硬膜外麻醉，均為采用1.3%～1.6%利多卡因硬膜外給藥，血壓下降時給予麻黃堿6～12 mg，與B組40例氣管內(nèi)插管全麻，采用小劑量咪唑安定0.03～0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.10 mg/kg誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管，并間斷吸入異氟烷，靜注芬太尼1 μg/kg和維庫溴銨0.04 mg/kg維持麻醉。

2 結(jié) 果

從上述結(jié)果可以看出；B組加大了晶體液的用量，不用升壓藥，減少了術(shù)中輸血量，而術(shù)后血壓、脈搏更趨平穩(wěn)。術(shù)后隨訪無麻醉后并發(fā)癥，圍術(shù)期病死率為零。

3 討 論

休克前期或輕度休克時應(yīng)在輸血輸液基礎(chǔ)上，可選用小劑量硬膜外阻滯；中度或重度休克，經(jīng)綜合治療無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)酌情選用局麻或全麻[1]。如患者尚合作或嚴(yán)重休克，可先在局部浸潤麻醉下進腹止血，經(jīng)補充血容量待休克好轉(zhuǎn)后再給安定、氟芬合劑及氯胺酮復(fù)合麻醉。如選用氣管內(nèi)全麻，宜選用對心血管抑制較輕的乙托咪酯、γ-羥丁酸鈉、氯胺酮、維庫溴銨復(fù)合麻醉。誘導(dǎo)時要嚴(yán)防嘔吐誤吸，麻醉中要根據(jù)失血量補充全血，代血漿和平衡液，并糾正代謝性酸中毒，維護腎功能。麻醉后應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，預(yù)防感染及心、肺、腎的繼發(fā)性損害[2]。

鑒于東鄉(xiāng)族婦女的上述特征，我們在臨床上單純的根據(jù)瞼結(jié)膜顏色，休克指數(shù)（其血壓尚能代償，基礎(chǔ)心率比較慢）等是無法對內(nèi)出血量做出一個準(zhǔn)確的判斷的，從上述對比麻醉方法可以看出，氣管內(nèi)插管全麻在東鄉(xiāng)族婦女急診宮外孕的術(shù)中管理是比硬膜外麻醉尤為安全和主動的[3]。再此之前，由于個方面原因，我們曾經(jīng)發(fā)生過輸卵管妊娠破裂選用硬膜外麻醉發(fā)生了麻醉不良事件，從麻醉自身考慮，選擇硬膜外麻醉，無疑使患者休克代償期的加速進入失代償期，制造了人為的“休克”。輸卵管妊娠破裂為危及生命的搶救手術(shù)，其危險性在于內(nèi)出血量的多少，和術(shù)前是否進行了及時有效的救治。麻醉的職責(zé)在于：能夠準(zhǔn)確判斷失血量，制定合理的麻醉方案，在較短的時間內(nèi)維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持生命體征平穩(wěn)[4]。但面對的患者多為語言不通，交流困難，詢問不出準(zhǔn)確的禁食時間。查看瞼結(jié)膜、雙頰較紅潤，心率不是很快。B超示：腹水少到中等量，加之患者精神狀態(tài)可以。選擇硬膜外麻醉，硬膜外給藥后緊接著血壓下降，休克明顯加重，輸液又不敢過快，怕誘發(fā)肺水腫（我們面對的是高原患者），往往弄的手忙腳亂，非常被動，造成了不必要的麻煩。近年來，隨著麻醉藥物的更新、技術(shù)（包括手術(shù)、麻醉）水平的提高，和對輸卵管妊娠破裂認(rèn)識的更新等各種原因，我們采用的氣管內(nèi)插管全麻漸漸多了起來，患者的生命體征也愈加更趨平穩(wěn)。當(dāng)然，在插管過程中積極預(yù)防誤吸，如壓迫環(huán)狀軟骨、及時吸引，和麻醉蘇醒徹底等都是應(yīng)該注意的[5]。對于術(shù)中補液量的多少，以前認(rèn)為手術(shù)時間短，不敢過快的進入液體?，F(xiàn)在，手術(shù)各方面的條件改善了，有了加溫輸液，中心靜脈置管（可同時測量中心靜脈壓），甚至于使用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、血氣分析，對于患者來說，增加了生命安全保障，也提示麻醉醫(yī)師在第一時間內(nèi)糾正好患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。一切以患者血流動力學(xué)平穩(wěn)為目標(biāo)，盡可能早地實施有效擴容治療是復(fù)蘇的關(guān)鍵。

[1] 謝菲,江朝光.失血性休克的研究與治療進展[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2007,4(2):1788-1790.

[2] 王世泉.臨床麻醉學(xué)精要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:179-180.

[3] 徐曉鋒,田建新,竇曄.氯胺酮、安定復(fù)合麻醉用于急診宮外孕手術(shù)的體會[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2000,23(5):105.

[4] 阮品妃.小劑量氯胺酮麻醉加硬膜外阻滯在急診宮外孕手術(shù)的應(yīng)用體會[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2000,2(12):846.

[5] 王洪.氯胺酮氟哌啶靜脈復(fù)合麻醉在手術(shù)中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)技雜志,1997,4(6):471.

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1671-8194（2017）08-0190-01