闕秋萍 吳蕓

品管圈在提高新生兒振幅整合腦電圖監(jiān)測成功率中的應(yīng)用

闕秋萍 吳蕓

目的：探討品管圈在提高新生兒振幅整合腦電圖(aEEG)監(jiān)測成功率中的應(yīng)用效果。方法：2013年6～12月成立品管圈活動(dòng)小組，運(yùn)用PDCA循環(huán)方法，確定活動(dòng)主題，進(jìn)行現(xiàn)狀把握、設(shè)定目標(biāo)、分析監(jiān)測不成功的原因，制定對策。選擇2013年6～8月在新生兒科進(jìn)行aEEG監(jiān)測的80例新生兒為改善前組，選擇2013年9～12月aEEG監(jiān)測的80例新生兒為改善后組。結(jié)果：新生兒aEEG監(jiān)測成功率由活動(dòng)前的82.50％提高至活動(dòng)后的93.75％。結(jié)論：品管圈活動(dòng)對提高新生兒aEEG監(jiān)測成功率效果明顯。

品管圈;振幅整合腦電圖;監(jiān)測管理

振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electroencephalography aEEG)是一種無創(chuàng)運(yùn)用于新生兒腦功能監(jiān)測的方法。其操作方便，受環(huán)境因素影響小，圖形直觀，結(jié)果易分析，還可以在床旁實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測，便于臨床醫(yī)師有效地評價(jià)新生兒腦功能狀態(tài)［1］。但操作過程中的一些干擾因素常會導(dǎo)致圖形的變異，影響結(jié)果判讀［2］。為此，我科于2013年6～12月開展以“提高新生兒振幅整合腦電圖監(jiān)測成功率”為主題的品管圈(QCC)活動(dòng)，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取新生兒科2013年6～12月進(jìn)行aEEG監(jiān)測的160例新生兒，診斷為抽搐查因、新生兒窒息復(fù)蘇術(shù)后、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒急性膽紅素腦病等。日齡1～20 d;出生時(shí)體重2.5～4.1kg;出生時(shí)Apgar評分3～10分。監(jiān)測前1d均未使用解痙鎮(zhèn)靜藥。2013年6～8月為改善前組，其中男42例，女38例;平均胎齡(39.3±2.3)周;出生體重(3360±737)g;窒息復(fù)蘇術(shù)后15例，HIE 21例，顱內(nèi)出血15例，急性膽紅素腦病24例，抽搐查因5例。2013年9～12月為改善后組，其中男45例，女35例;平均胎齡(39.1±2.8)周;出生體重(3346±754)g;窒息復(fù)蘇術(shù)后16例，HIE 20例，顱內(nèi)出血17例，急性膽紅素腦病23例，抽搐查因4例。兩組新生兒在孕周、性別、體重及臨床癥狀等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 品管圈活動(dòng)方法

1.2.1 組圈選定圈名和圈徽用頭腦風(fēng)暴及投票的方法確

定圈名為“護(hù)腦圈”，圈徽為在陽光、藍(lán)天、海洋中成長并用雙定圈名為“護(hù)腦圈”，圈徽為在陽光、藍(lán)天、海洋中成長并用雙手呵護(hù)著寶寶的小腦袋，寓意給嬰兒最初最誠的呵護(hù)。

1.2.2 選定主題全體圈員通過“頭腦風(fēng)暴法”，根據(jù)臨床工作中常遇到的問題提出多個(gè)備選主題和理由，根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面，采用“優(yōu)5、可3、差1”評分，得出“提高新生兒振幅整合腦電圖監(jiān)測成功率”為本次活動(dòng)的主題。

1.2.3 現(xiàn)況把握收集2013年6～8月在本科進(jìn)行振幅整合腦電圖監(jiān)測的新生兒情況，設(shè)計(jì)了腦功能監(jiān)測質(zhì)控本，記錄新生兒信息、操作者及監(jiān)測不成功的原因，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)繪制柏拉圖(圖1)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及80/20原則，明確本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)是針對監(jiān)測前皮膚準(zhǔn)備、導(dǎo)電糊的涂抹、護(hù)理操作。

圖1 改善前aEEG監(jiān)測不成功的數(shù)據(jù)柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定依選題過程中圈能力得分情況，本題的小組能力為85％(總分5分，評價(jià)后的分?jǐn)?shù)為4.25分)，結(jié)合75％圈員均為第一次參與，如設(shè)定過高，完成困難，會打擊圈員的積極性，還考慮到設(shè)備限制(當(dāng)時(shí)只有一臺腦功能治療儀)等，經(jīng)圈員討論設(shè)定圈能力為70％。計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×小組能力)，計(jì)算出新生兒振幅整合腦電圖監(jiān)測成功率目標(biāo)值由活動(dòng)前的82.50％提高至活動(dòng)后的93.75％。

1.2.5 要因分析圈員通過頭腦風(fēng)暴法，從人員、環(huán)節(jié)、材料、方法、環(huán)境5個(gè)方面進(jìn)行分析，查找導(dǎo)致新生兒aEEG監(jiān)測成功率低的原因，并制作魚骨圖(圖2)，以經(jīng)驗(yàn)圈選要因，通過因果關(guān)聯(lián)分析圖進(jìn)行真因驗(yàn)正。

圖2 新生兒aEEG監(jiān)測成功率低原因分析魚骨圖

1.2.6 對策擬定針對導(dǎo)致監(jiān)測成功率低主要原因擬定對策，一個(gè)原因可以有多個(gè)對策，組織圈員討論分析，依據(jù)可行性，經(jīng)濟(jì)性，圈能力等進(jìn)行對策選定，優(yōu)5分，可3分，差1分，共10人參加評分，總分150分，120分以上為可行對策，根據(jù)80/20原則，選定3項(xiàng)，根據(jù)實(shí)施時(shí)間安排分別為：(1)加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識的培訓(xùn)。(2)加強(qiáng)監(jiān)測環(huán)節(jié)管理的針對性。(3)降低阻抗方法的改進(jìn)。以上對策均采用六何法(5W1H)和PDCA(戴明循環(huán))開展活動(dòng)。

1.2.7 對策實(shí)施

1.2.7.1 加強(qiáng)aEEG的相關(guān)知識和技能培訓(xùn)結(jié)合當(dāng)前QCC活動(dòng)的開展，首先制訂操作規(guī)范和注意要點(diǎn)，利用學(xué)習(xí)班、專題講座、經(jīng)驗(yàn)交流等各種形式，有計(jì)劃地對護(hù)士進(jìn)行aEEG相關(guān)理論知識培訓(xùn)，了解偽差的來源及影響。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考試，不合格者再培訓(xùn)直至合格。專職護(hù)士帶班1周，采用一對一形式，完全掌握后方可操作。報(bào)告者和護(hù)士長每周跟隨操作者安裝一次，以了解護(hù)士操作是否規(guī)范。報(bào)告者對存在缺陷的監(jiān)測結(jié)果記錄在質(zhì)控本上，要求護(hù)士人人審閱后簽名，做到心中有數(shù)，每周選取1～2例有記錄缺陷的aEEG對護(hù)士進(jìn)行講解，講解過程中鼓勵(lì)與專業(yè)醫(yī)師、專職護(hù)士互動(dòng)，專家糾正錯(cuò)誤，不斷提高護(hù)士主動(dòng)分析問題和解決問題的能力。

1.2.7.2 加強(qiáng)監(jiān)測環(huán)節(jié)管理的針對性(1)改善前。09：30～13：30，腦功能監(jiān)測為醫(yī)囑班崗位職責(zé)內(nèi)容之一，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，醫(yī)囑護(hù)士為新生兒安裝腦功能，后繼續(xù)處理批量醫(yī)囑，不定時(shí)的進(jìn)行巡視。(2)改善后。監(jiān)測時(shí)間調(diào)整為8：10～12：10，由值班醫(yī)師提前做評估，提交aEEG監(jiān)測的醫(yī)囑，醫(yī)囑護(hù)士負(fù)責(zé)安裝，監(jiān)測過程的管理則納入責(zé)任組的崗位職責(zé)，并將監(jiān)測結(jié)果與責(zé)任護(hù)士績效掛鉤，QCC小組采用日、周、月查及隨機(jī)抽查的形式，檢查結(jié)果記錄在案;強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士工作責(zé)任心，每15～30 min巡視1次，了解aEEG記錄情況，護(hù)理操作合理安排，輕柔、集中進(jìn)行，必要時(shí)點(diǎn)擊“阻抗”暫停監(jiān)測，操作完畢再點(diǎn)擊“開始”;制定腦電圖事件記錄表，要求護(hù)士準(zhǔn)確記錄新生兒的動(dòng)態(tài)活動(dòng)時(shí)間，如喂養(yǎng)、換尿布、吸痰等;仔細(xì)觀察并記錄新生兒的異常行為表現(xiàn)，如雙目凝視，肢體抖動(dòng)等使臨床所見與腦電圖譜相互驗(yàn)證，為醫(yī)師判讀腦電圖譜提供依據(jù)。

1.2.7.3 改良降低阻抗的方法(1)改進(jìn)前剔除毛發(fā)后用濕巾清除新生兒頭部胎脂或油脂，用磨砂膏適量輕輕打磨局部皮膚，盤狀電極凹均勻充滿導(dǎo)電糊，嚴(yán)格按國際10/20系統(tǒng)放置電極，盡量避開囟門、頭皮水腫、頭皮血腫或頭皮破損區(qū)，同時(shí)注意左右兩側(cè)的對稱性。輕輕按壓外用彈力帽和彈力綁帶加以固定。監(jiān)測過程如阻抗高，排除其他原因后在電極凹追加導(dǎo)電膏再固定，常需反復(fù)多次。(2)改善后剔除毛發(fā)后用75％酒精除脂，備牙膏粒大小的磨砂膏于瓶蓋，電極凹容量的4/5予導(dǎo)電糊填充，余1/5予薄層磨砂膏填滿，總量以平電極凹為宜，按標(biāo)準(zhǔn)安放各電極，然后內(nèi)用彈力帽、外用保鮮膜纏繞稍加固定，監(jiān)測過程中如出現(xiàn)阻抗高，輕掀保鮮膜，在盤狀電極周圍滴入少量生理鹽水，輕按片刻待其慢慢滲入電極內(nèi)即可。

1.3 評價(jià)方法記錄和比較改進(jìn)前后監(jiān)測情況，記錄監(jiān)測成功例數(shù)和失敗例數(shù)以及有缺陷的例數(shù)。評定標(biāo)準(zhǔn)［2］：整個(gè)監(jiān)測過程無電極脫落，成像清晰，腦電圖基線平穩(wěn)，視為成功;監(jiān)測過程出現(xiàn)電極脫落，影響腦電圖基線，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正，基本不影響監(jiān)測結(jié)果判斷，視為缺陷;監(jiān)測過程中斷，無法繼續(xù)，視為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 改善前后患兒監(jiān)測成功情況比較(例)

3 討論

3.1 有形成果結(jié)果顯示，改善后組通過加強(qiáng)培訓(xùn)，對可能出現(xiàn)的偽差能積極的預(yù)防和處理;通過調(diào)整監(jiān)測時(shí)間，制定監(jiān)測事件記錄表，監(jiān)測后質(zhì)控，質(zhì)控后反饋再評價(jià)等，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制和終末質(zhì)量的總結(jié);受保鮮膜保濕效果持久及新型鹽水電極帽的啟發(fā)，進(jìn)行改進(jìn)降低阻抗方法，有效節(jié)約了導(dǎo)電糊及磨砂膏的用量。通過有效對策的實(shí)施，使監(jiān)測流程連續(xù)貫穿，質(zhì)量管理更科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化，實(shí)現(xiàn)了新生兒aEEG監(jiān)測成功率由活動(dòng)前的82.50％提高至活動(dòng)后的93.75％，與改善前監(jiān)測成功率比較明顯提高(P＜0.05)，說明品管圈活動(dòng)有力地提高了新生兒aEEG監(jiān)測的質(zhì)量，降低了監(jiān)測缺陷和失敗的發(fā)生率。

3.2 無形成果品管圈活動(dòng)以PDCA循環(huán)法為指導(dǎo)方法，提高了護(hù)士評判性思維能力及統(tǒng)籌管理能力，提高了護(hù)士專業(yè)技術(shù)能力和工作積極性［3］。在活動(dòng)過程中品管圈賦予圈內(nèi)護(hù)士真實(shí)的參與感，使其自身價(jià)值得到了最佳的發(fā)揮，不僅提升了圈員解決問題的能力，也提升了圈員的創(chuàng)新性、科研性和團(tuán)隊(duì)的凝聚力、合作力［4］，從要我做到我要做，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成為護(hù)理人員的自發(fā)行為。

［1］黃雪會，楊明，陳曉，等.振幅整合腦電圖在新生兒腦功能監(jiān)護(hù)中的意義［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(9)：135-137.

［2］楊素容，劉珍，張德雄.護(hù)理干預(yù)對小兒視頻腦電圖監(jiān)測效果的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012(8)：90-91.

［3］Moons P，Sels K，Becker WD，et al.Development of a risk tool for deliberate self-extubation in intensive care patients［J］.Intensive Care Medicine，2004，30(7)：1348-1353.

［4］楊柳，程丹丹，徐麗.品管圈活動(dòng)提高住院患者自備口服藥有效服用率［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(15)：58-60.

2016-05-15)

(本文編輯 劉學(xué)英)

537000玉林市廣西玉林市第一人民醫(yī)院內(nèi)科三區(qū)

闕秋萍：女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.033