朱慶峰 武曉敏 劉安全

(浙江省麗水市中心醫(yī)院泌尿外科，麗水 323000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

輸尿管鏡在腹腔鏡子宮切除術(shù)輸尿管損傷診治中的應(yīng)用

朱慶峰*武曉敏 劉安全

(浙江省麗水市中心醫(yī)院泌尿外科，麗水 323000)

目的 探討輸尿管硬鏡在腹腔鏡子宮切除術(shù)后輸尿管損傷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2010年1月～2015年12月，我院行腹腔鏡子宮切除術(shù)578例，術(shù)后懷疑輸尿管損傷23例，行輸尿管鏡檢查，12例證實(shí)輸尿管損傷，留置F6雙J管3個(gè)月。 結(jié)果 12例術(shù)后隨訪3～26個(gè)月，平均19個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月拔雙J管，10例患側(cè)尿路連續(xù)性恢復(fù)， B超檢查未見腎盂積水，2例輸尿管梗阻，行輸尿管膀胱再植術(shù)。 結(jié)論 腹腔鏡子宮切除術(shù)后懷疑輸尿管損傷，應(yīng)盡早輸尿管鏡探查，成功留置雙J管可使部分患者避免開放手術(shù)。

輸尿管鏡； 腹腔鏡子宮切除術(shù)； 輸尿管損傷

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展及適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，輸尿管損傷逐漸增多[1，2]。多數(shù)輸尿管損傷癥狀不典型，傳統(tǒng)的CT及IVU等影像學(xué)檢查容易延誤診斷，造成多種術(shù)后并發(fā)癥，甚至腎功能永久性損害[3]。2010年1月～2015年12月，我院共行578例腹腔鏡子宮切除術(shù)(包括腹腔鏡全子宮切除術(shù)及腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù))，術(shù)后懷疑輸尿管損傷23例，行輸尿管硬鏡檢查，其中12例證實(shí)，發(fā)生率2.1%(12/578)。本文回顧性分析此12例臨床資料，探討經(jīng)尿道輸尿管硬鏡對腹腔鏡子宮切除術(shù)輸尿管損傷的早期診斷及治療價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡27～79歲，平均53歲。腹腔鏡全子宮切除術(shù)7例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)5例，術(shù)中均盆腔粘連明顯，其中4例子宮切除術(shù)前有盆腔手術(shù)史(剖宮產(chǎn)3例，卵巢囊腫剝除術(shù)1例)，子宮內(nèi)膜異位癥2例。術(shù)后3～7 d出現(xiàn)輕～中度發(fā)熱8例，體溫37.6～38.8 ℃，輕度腰痛10例，腹脹5例，盆腔引流量增多3例[此3例引流液肌酐均升高，4512、4273、3703 μmol/L(正常引流液肌酐0～92 μmol/L,正常尿肌酐3536～11 492 μmol/L),其余9例引流液少，未測肌酐]。均行泌尿系B超、CT、IVU，B超及CT見輕度腎積水9例，其中左腎積水6例，右腎積水3例，IVU見2例患側(cè)輸尿管下段有造影劑外溢。均行血常規(guī)檢查，白細(xì)胞均升高，(10～20)×109/L。腎功能正常。輸尿管鏡手術(shù)時(shí)間為術(shù)后0～7 d，平均4 d。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后不明原因發(fā)熱，血白細(xì)胞升高，一側(cè)腎區(qū)疼痛；②B超及CT檢查見腎積水、輸尿管擴(kuò)張；③盆腔引流液異常增多或陰道溢液增多；④IVU見患側(cè)輸尿管下段造影劑凝聚；⑤引流液肌酐明顯升高。符合上述條件之一者，均盡早行輸尿管硬鏡檢查。

1.2 輸尿管鏡手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。使用Wolf F8.0/9.8及F6.0/7.5輸尿管硬鏡，從懷疑損傷側(cè)輸尿管口置入F4或F3輸尿管導(dǎo)管少許，引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)，在保證視野清楚狀態(tài)下盡量減少進(jìn)水量(低壓灌注)，重點(diǎn)觀察輸尿管口上方5～7 cm范圍內(nèi)的輸尿管。觀察內(nèi)容：①輸尿管黏膜是否完整、光滑；②是否存在黏膜水腫、充血、血腫；③是否存在管腔狹窄，管腔是否連續(xù)；④是否可見黏膜下乃至漿膜下組織，如蛛網(wǎng)狀組織，或黃色脂肪顆粒(輸尿管旁脂肪)。如Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡無法通過損傷段，不可粗暴進(jìn)鏡，更換Wolf F6.0/7.5輸尿管硬鏡往往可通過。如輸尿管連續(xù)性中斷，無法進(jìn)鏡，靜脈注入亞甲藍(lán)，鏡下觀察到亞甲藍(lán)流出位置后留置斑馬導(dǎo)絲。退出輸尿管鏡，置入COOK F6雙J管。

2 結(jié)果

12例輸尿管鏡下證實(shí)發(fā)生輸尿管損傷，其中10例見輸尿管下段黏膜局灶性充血、水腫及散在分布的小血腫及管腔狹窄，2例可見黏膜下網(wǎng)狀組織、漿膜外脂肪顆粒，輸尿管管腔連續(xù)性中斷，反復(fù)在輸尿管導(dǎo)管指引下，靜脈注入亞甲藍(lán)，最終找到管腔并成功留置F6雙J管，考慮為電凝所致的輸尿管離斷。12例均留置雙J管3個(gè)月。

12例術(shù)后隨訪3～26個(gè)月，平均19個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月拔雙J管后，10例未出現(xiàn)尿路感染、腎功能異常、腎積水、輸尿管狹窄或梗阻，2例輸尿管梗阻，B超下見腎積水持續(xù)加重，行輸尿管膀胱再植術(shù)。

3 討論

醫(yī)源性輸尿管損傷50%以上發(fā)生于婦科手術(shù)中，89%發(fā)生在輸尿管下段[4]。婦科腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷多位于子宮動(dòng)脈跨過輸尿管、宮骶韌帶、膀胱入口附近[5]，可能為以下原因所致：①女性輸尿管經(jīng)子宮頸外側(cè)、從子宮動(dòng)脈后下方繞過，這是解剖學(xué)因素。②反復(fù)盆腔炎癥、巨大腫塊壓迫、局部進(jìn)展期癌性病灶侵犯、術(shù)前放化療，皆可能造成病灶與輸尿管粘連，或推移擠壓使輸尿管移位迂曲甚至直接侵犯、包繞輸尿管，使術(shù)中正常解剖平面不清。③對盆腔段輸尿管解剖位置不清楚，在靠近輸尿管處反復(fù)、多次、長時(shí)間電凝，也可直接造成輸尿管熱損傷。

本組12例常見癥狀為腰痛(10例)、輕度腎積水(9例)、發(fā)熱(8例)、腹脹(5例)，在臨床上皆缺乏特異性，如有上尿路疾病如輸尿管結(jié)石，腎積水可長期存在。既往常規(guī)行B超、IVU、CT、磁共振水成像等檢查[6]，但對多數(shù)病人很難早期準(zhǔn)確診斷。隨著輸尿管鏡等泌尿系內(nèi)鏡的不斷普及和技術(shù)完善，越來越多泌尿科醫(yī)師采用輸尿管鏡進(jìn)行輸尿管損傷的診斷及治療[7]。膀胱鏡下置雙J管較盲目，可能進(jìn)一步加重輸尿管損傷，甚至雙J管置入腹腔內(nèi)，不建議采用。相比之下，輸尿管鏡檢查在直視下進(jìn)行，安全性高，可明確診斷。我院23例懷疑輸尿管損傷者，通過輸尿管鏡確診12例，其余11例輸尿管鏡檢查正常者均在隨訪中未出現(xiàn)如腎積水等上尿路癥狀，排除輸尿管損傷，診斷準(zhǔn)確性高。我們認(rèn)為對術(shù)后出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、單側(cè)腰痛，伴或不伴腹脹，B超提示腎盂輕度積水、輸尿管擴(kuò)張者，應(yīng)盡早行輸尿管鏡檢查。

婦科腹腔鏡手術(shù)造成輸尿管損傷主要有2類：①縫針、鈦夾或Hem-o-lok造成的機(jī)械性損傷；②超聲刀、電凝鉤及雙極電凝等造成輸尿管組織熱損傷。因此輸尿管損傷具有長度短、范圍小的特點(diǎn)，多數(shù)長度<1.0 cm，適宜泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)，很大程度上避免輸尿管膀胱再植等開放手術(shù)，病人易于接受。如通過輸尿管鏡下置入雙J管，恢復(fù)輸尿管內(nèi)引流，減少漏尿及損傷處的炎癥反應(yīng)，瘺口多能自行愈合，而且在一定程度上減少局部瘢痕狹窄，利于輸尿管損傷的二期修復(fù)，可能避免開放手術(shù)。本組12例中僅2例需再次開放手術(shù)治療。

但需注意，輸尿管硬鏡手術(shù)損傷率為4%～8%，嚴(yán)重?fù)p傷率約0.5%～1%[8]，而婦科腔鏡手術(shù)造成輸尿管損傷處多伴有視野不清、管腔狹窄，操作較一般輸尿管鏡手術(shù)難度大，操作不當(dāng)更易加重輸尿管損傷，因此應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的泌尿科醫(yī)師進(jìn)行。我們體會(huì)可通過傾斜旋轉(zhuǎn)鏡體、調(diào)整姿勢、改變進(jìn)鏡角度方向、調(diào)整沖洗水流等措施，嘗試小心將輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲通過病損處，通過后可嘗試將鏡體頭端越過病損處。如操作困難，可留置導(dǎo)管(導(dǎo)絲)，改換更細(xì)的輸尿管鏡(F6/7.5)，在導(dǎo)管(導(dǎo)絲)引導(dǎo)下通過損傷段輸尿管，并留置雙J管，此法可增加留置雙J管成功率。輸尿管鏡上行越過損傷段即可，因?yàn)檩斈蚬茜R體設(shè)計(jì)為從頭端至尾部逐漸增粗，上行距離過長可能會(huì)加重輸尿管損傷，甚至導(dǎo)致管腔斷裂。

困難婦科腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前或術(shù)中置輸尿管導(dǎo)管，術(shù)畢拔出，以幫助術(shù)中確認(rèn)輸尿管的走行，可在一定程度上避免輸尿管損傷[9]，特別是在盆腔臟器粘連等解剖層次不清時(shí)更有意義。本組對懷疑輸尿管損傷者盡早行輸尿管鏡探查，可明確是否存在輸尿管損傷及損傷程度，如能成功留置雙J管，可恢復(fù)輸尿管連續(xù)性，通暢引流尿液，可避免大部分病人再次手術(shù)，但對遠(yuǎn)期輸尿管狹窄情況尚缺乏大樣本長期臨床隨訪資料，需進(jìn)一步研究。

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3 李 鈞，王曉峰．經(jīng)皮經(jīng)尿道輸尿管鏡輸尿管會(huì)師手術(shù)在醫(yī)源性輸尿管損傷中的應(yīng)用．北京大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2011，43(4)：570-573．

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5 高勁松，冷金花，郎景和，等．婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理．中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(5)：311-314．

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7 汪灶坤，錢 濤，張 錦，等.輸尿管鏡下雙J管置入術(shù)治療輸尿管損傷的療效分析(附36例報(bào)告).中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(9):822-823.

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9 王 芬，陳繼英.輸尿管插管在預(yù)防婦科三、四級腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的應(yīng)用價(jià)值.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):301-303.

(修回日期：2016-09-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Ureteroscopy in the Diagnosis and Treatment of Ureteral Injury Caused by Laparoscopic Hysterectomy

ZhuQingfeng,WuXiaomin,LiuAnquan.

DepartmentofUrology,CentralHospitalofLishuiCity,Lishui323000,China

ZhuQingfeng,E-mail:zhuqingfengcn@sohu.com

Objective To explore the value of ureteroscopy in the diagnosis and treatment of ureteral injury caused by laparoscopic hysterectomy. Methods Suspect ureteral injury occurred in 23 cases out of 578 laparoscopic hysterectomy from January 2010 to December 2015 in our hospital. Among them, 12 cases were testified by ureteroscopy. A double-J catheter was placed in for 3 months. Results All the 12 cases were followed up for 3-26 months (average, 19 months). The double-J catheter was removed at 3 months after surgery. The continuity of the affected side urinary tract was restored in 10 cases and hydronephrosis was not found by B ultrasound. Two cases were found ureteral obstruction and were given ureterovesical reimplantation at 3 months after surgery. Conclusions The ureteroscopy should be carried out as early as possible for patients with suspect ureteral injury after laparoscopic hysterectomy. Double-J catheter placement can avoid parts of patients converting to open surgery.

Ureteroscopy; Laparoscopic hysterectomy; Ureteral injury

B

1009-6604(2017)03-0270-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.022

2016-05-05)

*通訊作者，E-mail：zhuqingfengcn@sohu.com