黃金江 陳國偉 劉 麗 曲曉力 賀紅英

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 廣西柳州市工人醫(yī)院婦瘤科，柳州 545005)

·病例報告·

復發(fā)性子宮內膜癌腹腔鏡下切除腹主動脈旁轉移淋巴結1例報告

黃金江 陳國偉 劉 麗 曲曉力 賀紅英*

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 廣西柳州市工人醫(yī)院婦瘤科，柳州 545005)

本文報道2015年11月對1例復發(fā)性子宮內膜癌行腹腔鏡下切除腹主動脈旁淋巴結病灶，手術時間145 min，出血量50 ml，術后住院7 d。術后第5天開始化療，輔助放療。2016年8月隨訪未見腫瘤復發(fā)。我們認為復發(fā)性子宮內膜癌腹主動脈旁淋巴結轉病灶可在腹腔鏡下切除。

子宮內膜癌； 復發(fā)； 淋巴結轉移

復發(fā)性子宮內膜癌是在子宮內膜癌系統(tǒng)治療結束后再次發(fā)生與原發(fā)灶完全一致的癌灶。復發(fā)性子宮內膜癌腹主動脈旁淋巴結孤立轉移病灶發(fā)病率較低，手術難度大，國內外臨床研究資料較少，我科2015年11月對1例復發(fā)性子宮內膜癌行腹腔鏡下切除腹主動脈旁淋巴結病灶，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

女，48歲。因不規(guī)則陰道流血1個月于2014年10月11日入院。2014年10月4日外院行診刮術，病理提示子宮內膜樣癌。入院后查：CA12520.8 U/ml(我院正常參考值0.1～35 U/ml)，CA19932.3 U/ml(我院正常參考值0.1～27 U/ml)，我院會診外院病理提示子宮內膜樣腺癌Ⅰ級。MRI示：①子宮腔內見大小約3.9 cm×1.0 cm×1.7 cm T2W1高信號影，與子宮肌層分界清晰，宮頸未見受侵；②道格拉斯腔結節(jié)影(1.4 cm)，考慮轉移；③左側卵巢囊實性占位，最大直徑3.6 cm，考慮卵巢惡性腫瘤；④兩側附件區(qū)囊腫(左側2 cm×1.7 cm，右側1.8 cm×1.5 cm)；⑤右輸卵管積液(2 cm×1.5 cm)。2014年10月16日行腹腔鏡下筋膜外全子宮切除術+雙附件切除術+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結清掃術+大網膜切除術+腹膜多點活檢術。術中見盆腹腔淡黃色積液約150 ml，雙側卵巢表面、闊韌帶、膀胱表面、乙狀結腸、直腸及部分小腸表面見散在、多發(fā)粟粒樣結節(jié)，直徑3～5mm，子宮直腸陷窩見一直徑約2 cm暗紅色結節(jié)，余未見明顯病灶。術后病理示：(子宮、雙附件)子宮內膜樣腺癌Ⅰ～Ⅱ級，癌組織位于宮腔內膜層，雙側輸卵管系膜囊腫并囊壁癌轉移，宮體漿膜外纖維組織中見癌浸潤。免疫組化：ER60%陽性；PR60%陽性。子宮直腸窩腫物、左闊韌帶后葉、膀胱表面腫物送檢組織均見中-低分化腺癌轉移，宮體肌層、宮頸、雙側輸卵管、雙側卵巢、雙側宮旁、陰道斷端均未見癌浸潤。結合病史及鏡下形態(tài)，符合子宮內膜樣腺癌轉移。腹主動脈旁、左盆腔、右盆腔送檢淋巴結共25枚，均未見癌轉移，大網膜未見癌轉移。手術病理分期ⅢB期。術后他莫西芬調節(jié)雌激素受體后使用甲地孕酮治療。2014年10～12月行多西他賽75 mg/m2，順鉑70 mg/m2方案化療共4個療程。2015年1月8日～2月11日行9野調強放療，臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)包括雙側腹股溝淋巴引流區(qū)，計劃靶區(qū)(planning target volume， PTV)為CTV外擴5 mm，PTV 放療總量(dose total，DT )50 Gy/25次/5周，2.0 Gy/次，每天1次，每周5次，共25次。2015年3、6月行腫瘤評估未見異常。2015年11月腫瘤評估MRI示：左側腎動脈下方淋巴結轉移(約1.6 cm×1.6 cm×2.5 cm)，見圖1。胸部和頭顱CT、骨ECT檢查均未見異常?？紤]復發(fā)性子宮內膜癌腹主動脈旁淋巴結轉移。2015年11月行腹腔鏡下腹主動脈旁腫大淋巴結切除術，術中盆腹腔未見明顯積液，子宮、雙附件、網膜缺如，腹主動脈旁左側方腎動脈下方、腸系膜下動脈水平上約2 cm處見腫大淋巴結約2.5 cm×1.5 cm，乙狀結腸壁與左側盆壁致密粘連，探查腹膜、腸壁表面、肝膽、橫隔、胃表面未見明顯異常病灶。超聲刀分離腸管與盆腹壁粘連，切除左腎動脈下方腫大淋巴結(圖2)。術中出血量50 ml，手術時間145 min。術后病理：(腹主動脈旁淋巴結)淋巴結1枚，見癌轉移。該淋巴結外周脂肪、神經、脈管內均見腫瘤侵犯(圖3)。免疫組化：CK8陽性；CK18陽性；ER10%陽性；PR陰性；CEA陽性；KI6715%陽性；P53陽性；Vimentin陰性；Myosin陰性；Desmin陰性；Myoglobin陰性；SMA陰性；CD10陽性；MyoD1陰性。診斷：腹主動脈旁淋巴結轉移性腺癌。2015年12月4日～2016年2月5日行4次多西他賽+卡鉑化療過程順利。2016年3月10日～4月28日行9野調強放療。CTV1腹腔淋巴結引流區(qū)域，PTV1由CTV1外擴5 mm獲得，PTV1：50.4 Gy/28次/5周，1.8 Gy/次，每天1次，每周5次，共28次。2016年5月復查MRI未見復發(fā)性腫瘤病灶，2016年5月14日～6月25日化療3次，口服甲地孕酮160 mg(計劃1.5～2年)，2016年8月盆腹腔增強MRI、胸部CT、腫瘤標志物CA125、CA199評估腫瘤未見復發(fā)。

圖1 A. MRI(橫軸位)見轉移淋巴結；B. MRI(矢狀位)清楚顯示轉移淋巴結與周圍腹主動脈、腎動脈及輸尿管的關系 圖2 A.腹腔鏡下分離腸粘連和腹膜后暴露腎動靜脈、腹主動脈及腫大轉移的淋巴結B.暴露輸尿管避免損傷，超聲刀沿轉移淋巴結與周圍血管、組織的間隙分離切除；C.切除轉移的淋巴結后見腹主動脈、下腔靜脈、腎動靜脈、卵巢靜脈等解剖結構 圖3 鏡下見癌巢腺腔樣排列，癌細胞異型性大HE染色 ×100

2 討論

子宮內膜癌是來源于子宮內膜的上皮性惡性腫瘤，是女性較常見的惡性腫瘤，占女性全身惡性腫瘤的7%。子宮內膜癌具有直接蔓延、血行轉移及淋巴結轉移的生物學特征，部分患者在初次系統(tǒng)治療完全緩解后一段時間，再次發(fā)現(xiàn)組織病理學類型與原發(fā)灶完全一致癌灶，考慮為復發(fā)。復發(fā)性子宮內膜癌通常發(fā)生于初始治療后2～3年，復發(fā)率12%～15.4%[1]，不同期別復發(fā)率不同。根據(jù)FIGO指南分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的復發(fā)率分別為6.5%、20%、37.5%、66.7%。診斷主要依據(jù)患者的病史、癥狀、體征、婦科檢查、輔助檢查及組織病理學檢查。復發(fā)部位常見于陰道、骨盆，遠處轉移包括腹 膜、肺、 骨、腹主動脈旁淋巴結、腦等[2]。Alay 等[3]報道179例子宮內膜癌接受手術及其他輔助治療，隨訪17個月，10.1%復發(fā)，復發(fā)時間中位數(shù)12.6 月，4.5%患者在盆腔內轉移， 2.8%患者在腹腔外轉移， 0.6%在上腹部轉移。子宮內膜癌淋巴結主要轉移途徑是先轉移至盆腔及腹主動脈旁淋巴結，進而向遠處轉移。腹主動脈旁淋巴結轉移情況對子宮內膜癌患者的預后極為重要，約58%腹主動脈旁淋巴結陽性的患者病情惡化或復發(fā)，且90%患者因腹主動脈旁淋巴結轉移復發(fā)而死亡，大部分患者死于腹腔復發(fā)或遠處復發(fā)[4，5]。

子宮內膜癌的初次治療以手術治療為主，輔助以化療、放療、激素治療以及生物分子制劑等。子宮內膜癌的手術范圍仍存在爭議，是否需要切除腹主動脈旁淋巴結尚沒有統(tǒng)一意見。在具有高危因素的患者(肌層浸潤深度>1/2，G3，宮頸浸潤,淋巴脈管浸潤)單純的盆腔淋巴結清除術不足以減少復發(fā)率[6]。腹主動脈旁淋巴結清掃被證實可以改善高風險子宮內膜癌患者的存活率[7]，沒有共識指出切除腹主動脈旁淋巴結的上限是腸系膜下動脈還是腎靜脈水平。Turan等[8]在一份評估復發(fā)高危因素(G2 和 G3，非子宮內膜樣腫瘤類型，深度浸潤>1/2肌層，腫瘤>2 cm，累及宮頸) 的研究中，在淋巴結轉移的患者90%累及腹主動脈旁淋巴結，轉移部位達腸系膜下動脈水平之上，而孤立性出現(xiàn)腸系膜下動脈水平淋巴結轉移的僅占3.8%。Mariani等[9]研究顯示很多患者腹主動脈旁淋巴結轉移部位達腸系膜下動脈水平之上，這意味著如果淋巴結切除術未達腎靜脈水平，38%～46%腸系膜下動脈水平之上的淋巴結轉移病灶會遺漏。Turan、Mariani等認為切除腹主動脈旁淋巴結時應達腎靜脈水平。

對于復發(fā)病灶只局限在陰道或骨盆內的局部或區(qū)域性復發(fā)的子宮內膜癌患者相對較簡單，可以考慮病灶切除、放療、化療，或者是三者不同形式的聯(lián)合治療。對于遠處轉移的患者，通常為全身性疾病，很難做到根治性治療，一般考慮化療+激素治療。對于孤立性病灶，手術切除可以延緩疾病進展提高生存率[10]。

腹主動脈旁淋巴結是子宮內膜癌常見轉移部位，實施腹主動脈旁淋巴結清掃也是子宮內膜癌手術病理分期的重要組成部分。近年來，腹腔鏡技術快速發(fā)展，部分醫(yī)療機構實施腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術技術也日趨成熟，但因其有血管、輸尿管、腸管損傷的風險，大多數(shù)婦科醫(yī)生尚未熟練掌握這項技術，該手術沒有得到廣泛開展。手術治療是初次診斷子宮內膜癌治療的基礎，隨著腹腔鏡設備的不斷改進、手術操作的逐漸成熟，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌是安全可行的,國內外研究相對較多[11]，針對復發(fā)性子宮內膜癌的手術治療研究卻很少。對于以往手術后放療的病人，切除腹膜后淋巴結、尿路、腸管等術后并發(fā)癥和死亡率高，再次大范圍手術技術復雜，相對難度較大且可能導致組織器官損傷，僅在少數(shù)醫(yī)療中心可以實施這類手術，因為需要對手術并發(fā)癥有應對措施，有修補的能力[12]。手術前仔細評估，需謹慎選擇再次手術的子宮內膜癌復發(fā)病人。

腹腔鏡下切除復發(fā)性腹主動脈旁淋巴結轉移孤立性病灶的研究不多，僅Ueda等[13]2012年報道1例腹腔鏡下切除孤立性肝癌轉移至腹主動脈旁淋巴結,提示該手術的可行性。本例為復發(fā)性子宮內膜癌腹主動脈旁淋巴結轉移孤立性病灶，初次治療已行手術+放療+化療+激素治療，治療結束后8個月再次出現(xiàn)腹主動脈旁左側腎動脈下方淋巴結轉移(約1.6 cm×1.6 cm×2.5 cm)，影像學提示其邊界清楚，未見與周圍血管融合(圖1)。在為數(shù)不多的研究中，出現(xiàn)孤立性腸系膜下動脈水平淋巴結轉移的僅占3.8%[8]。子宮內膜癌手術、放化療后，復發(fā)病灶存在粘連嚴重的風險，在血管旁淋巴結復發(fā)病灶還有可能與血管融合，盲目分離切除可能會導致嚴重的大出血，甚至出現(xiàn)生命危險。部分患者放療、化療等治療后身體耐受性差，術前需要對其既往治療方案、身體狀況仔細評估，結合影像學情況評估病灶與血管之間的關系，需要有應對手術并發(fā)癥風險的措施，必要時需要請相關科室協(xié)助術中會診，術者需要有腹主動脈旁淋巴結腎靜脈水平淋巴結切除的手術經驗。術中需要仔細辨認轉移淋巴結與周圍腹主動脈、下腔靜脈、左輸尿管、左腎靜脈及左腎動脈等重要臟器的毗鄰關系，盡量避免損傷周圍血管及輸尿管，同時盡量遵循腫瘤手術中的無瘤原則，靈活運用超聲刀分離病灶與正常組織的間隙，由易至難，緊貼病灶包膜力求將其完整切除。

綜上，復發(fā)性子宮內膜癌腹主動脈旁淋巴結孤立轉移病灶發(fā)病率較低，手術難度大，治療前需要對患者充分評估，制定好治療方案，術者需要有腹腔鏡下清掃淋巴結豐富的經驗。

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(修回日期：2016-09-01)

(責任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Removal of Para-aortic Lymph Node Metastasis From Recurrent Endometrial Cancer: Case Report

HuangJinjiang,ChenGuowei,LiuLi,etal.

DepartmentofGynecologicOncology,TheFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou545005,China

HeHongying,E-mail:hehongying828@outlook.com

Endometrial cancer; Recurrence; Lymph node metastasis

D

1009-6604(2017)03-0282-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.026

2016-07-19)

*通訊作者，E-mail：hehongying828@outlook.com

【Summary】 In November 2015, laparoscopic removal of para-aortic lymph node metastasis from recurrent endometrial cancer was conducted. The operation took 145 min, and the amount of bleeding during the operation was 50 ml. The length of postoperative hospitalization was 7 days. The patient began to receive chemotherapy and adjuvant radiation therapy from the fifth day after operation. In August 2016, the follow-up visit showed no tumor recurrence. We think that laparoscopic surgery can be utilized for para-aortic lymph node metastasis from recurrent intrauterine membrane carcinoma.