明安曉 張 軍 李 龍 李 旭 劉樹立

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外科，北京 100020)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)臍單一部位切口腹腔鏡治療小兒精索靜脈曲張*

明安曉 張 軍**李 龍 李 旭 劉樹立

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外科，北京 100020)

目的 探討經(jīng)臍單一部位切口腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效。 方法 2014年1月～2015年1月對(duì)8例小兒精索靜脈曲張行經(jīng)臍單一部位切口腹腔鏡手術(shù)。在臍窩內(nèi)縱行切開1.0 cm 皮膚,開放式置入5 mm trocar ,氣腹壓力10 mm Hg，在臍窩偏左側(cè)放置第2個(gè)trocar。觀察精索靜脈明顯擴(kuò)張、迂曲，表面顏色發(fā)暗提示靜脈回流障礙。經(jīng)操作孔道置入剪刀，距離內(nèi)環(huán)口3～5 cm處沿后腹膜表面剪開精索附近的后腹膜約2 cm。鈍性分離精索血管，區(qū)分精索動(dòng)靜脈，無創(chuàng)抓鉗提起精索血管，進(jìn)一步游離松解精索2～3 cm。經(jīng)腹壁穿入2-0帶針絲線，在腹腔內(nèi)單手操作打結(jié)，高位結(jié)扎精索靜脈2道，切斷結(jié)扎部位之間的精索靜脈。 結(jié)果 8例患兒均在經(jīng)臍單一部位切口腹腔鏡下完成精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均37 min(30～50 min)。臍部切口愈合好，無明顯瘢痕形成。8例隨訪8～22個(gè)月，平均14個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查左側(cè)陰囊部位的靜脈團(tuán)塊消失，陰囊下墜感及下腹不適癥狀消失，未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論 經(jīng)臍單一部位切口腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療小兒精索靜脈曲張，手術(shù)效果確切，腹部無可見瘢痕。

腹腔鏡； 精索靜脈曲張； 經(jīng)臍單一部位切口

青少年精索靜脈曲張是小兒外科的常見病，是精索的靜脈回流受阻引起血液淤滯，導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢伸長、擴(kuò)張及迂曲。腹腔鏡精索血管結(jié)扎術(shù)已經(jīng)成為治療該病的經(jīng)典方式。2014年1月～2015年1月我院對(duì)8例精索靜脈曲張采用經(jīng)臍單一部位切口腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，年齡8～14歲，平均11歲。3例患兒有明顯陰囊下墜感及下腹部不適感，5例患兒無明顯癥狀查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。均為左側(cè)精索靜脈曲張，Ⅱ度2例，Ⅲ度6例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ～Ⅲ度單側(cè)精索靜脈曲張，觸診陰囊能摸到靜脈曲張團(tuán)塊, Valsalva試驗(yàn)團(tuán)塊增大,外觀血管顯露。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前開塞露通便，緩解腸管脹氣。首先，在臍窩內(nèi)縱行切開1.0 cm 皮膚,開放式置入5 mm trocar,放入腹腔鏡，氣腹壓力10 mm Hg。在臍窩偏左側(cè)放置第2個(gè)trocar，作為操作孔。觀察精索靜脈明顯擴(kuò)張、迂曲，表面顏色發(fā)暗提示靜脈回流障礙。經(jīng)操作孔道置入剪刀，距離內(nèi)環(huán)口3～5 cm處沿后腹膜表面剪開精索附近的后腹膜約2 cm。鈍性分離精索血管，區(qū)分精索動(dòng)靜脈，無創(chuàng)抓鉗提起精索血管，進(jìn)一步游離松解精索2～3 cm(圖1，2)。經(jīng)腹壁穿入2-0帶針絲線，在腹腔內(nèi)單手操作打結(jié)，高位結(jié)扎精索靜脈2道；切斷結(jié)扎部位之間的精索靜脈(圖3，4)。腹腔鏡下觀察創(chuàng)面無滲血，探查無遺漏的精索靜脈后結(jié)束手術(shù)。排空腹腔內(nèi)氣體，依次退出操作鉗和腹腔鏡，逐層縫合臍部切口。

圖1 分離后腹膜顯露精索血管 圖2 分離精索動(dòng)靜脈 圖3 單手操作結(jié)扎精索靜脈 圖4 切斷精索靜脈圖

2 結(jié)果

8例均在經(jīng)臍單一部位切口腹腔鏡下完成精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均37 min(30～50 min)。臍部切口愈合好，無明顯瘢痕形成。8例隨訪8～22個(gè)月，平均14個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查左側(cè)陰囊部位的靜脈團(tuán)塊消失，陰囊下墜感及下腹不適癥狀消失，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

青少年精索靜脈曲張是小兒泌尿外科的常見病，左側(cè)多見。臨床表現(xiàn)為陰囊上方的靜脈曲張成團(tuán)塊，站立及腹壓增加時(shí)明顯，可以伴有陰囊下墜感或下腹不適、下腹疼痛；常見于8～16歲青少年，可伴有患側(cè)睪丸發(fā)育不良，成年后可引起男性不育。

精索靜脈曲張是男性不育癥的重要因素之一，早期手術(shù)治療對(duì)預(yù)防睪丸損傷和恢復(fù)睪丸功能尤其重要。賈俊君等[1]對(duì)精索靜脈曲張患側(cè)睪丸進(jìn)行術(shù)前后B超對(duì)比研究，結(jié)果顯示術(shù)前患側(cè)睪丸體積明顯小于健側(cè)，術(shù)后患側(cè)睪丸體積逐漸增大，至第3年與健側(cè)體積相當(dāng)。組織學(xué)檢查結(jié)果顯示患側(cè)睪丸存在不同程度的病理改變，且這種改變?cè)诓∽冊(cè)缙诙嗍强赡娴腫2]。

1949年P(guān)alomo開展精索血管結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張，手術(shù)效果良好。為減輕腹部的手術(shù)瘢痕，手術(shù)方法也由經(jīng)腹股溝開放手術(shù)，漸漸發(fā)展到腹腔鏡輔助下Palomo術(shù)[3]，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)由經(jīng)典法，漸漸發(fā)展為兩孔腹腔鏡手術(shù)或經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)[4～8]，所有這些手術(shù)方法的改進(jìn)，目的是減輕術(shù)后腹部瘢痕。兩孔腹腔鏡手術(shù)選擇臍部以及臍部與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)放置2個(gè)5 mm trocar，手術(shù)方法確切，但腹部仍可見瘢痕。

我們采用單一部位切口雙通道腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍部縱切10 mm小切口，置入腹腔鏡傳統(tǒng)單一的操作器械，在腹腔內(nèi)游離松解精索血管束，經(jīng)腹壁穿線、腹腔內(nèi)單手操作打結(jié)來完成結(jié)扎精索靜脈，術(shù)后僅1個(gè)10 mm的臍部皮膚小切口，因臍部本身為瘢痕皺褶組織，切口愈合后外觀無可見瘢痕。皮下無過多游離，僅臍環(huán)處及臍環(huán)旁1個(gè)5 mm通道，創(chuàng)傷明顯較小。與經(jīng)臍部3通道手術(shù)相比，本法僅使用2個(gè)5 mm trocar，操作角度會(huì)相對(duì)較大，臍部切口也相對(duì)較小。國內(nèi)外均有文獻(xiàn)[7～9]報(bào)道經(jīng)臍部單切口腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張，使用特制多通道trocar或使用特殊的腹腔鏡器械。多通道的trocar對(duì)臍部損傷仍較大，Bansal等[10]研究顯示術(shù)后疼痛感較傳統(tǒng)手術(shù)更大。特制器械操作較為困難，費(fèi)用較高，難以普及。

本組采用游離精索靜脈，單純結(jié)扎精索靜脈的方法，目的是保留睪丸血供。對(duì)于是否需要保留精索動(dòng)脈目前仍有一定的爭議[11]。綜上所述，經(jīng)臍單一部位切口腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療小兒精索靜脈曲張，手術(shù)效果確切，腹部無可見瘢痕，值得推廣應(yīng)用。

1 賈俊君，華 燚，劉俊宏，等.兒童精索靜脈曲張130例臨床分析.臨床小兒外科雜志,2012,11(2):84-86.

2 張廷沖，陳亞軍，張金哲.腹腔鏡精索血管高位集束結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張術(shù)后睪丸發(fā)育評(píng)估.實(shí)用兒科臨床雜志,2005,20(5):486-488.

3 Aaberg RA, Vancaillie TG, Schuessler WW. Laparoscopic varicocele ligation: a new technique. Fertil Steril,1991,56(4):776-777.

4 鹿洪亭，李富江，房 丹，等.兩孔法腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療小兒精索靜脈曲張.臨床小兒外科雜志,2012,11(6):436-440.

5 郝春生，葉 輝，李 龍，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療青少年精索靜脈曲張12例.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(7):653-655.

6 曹 成，趙寶波.經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)(附32例報(bào)告).中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(2):178, 188.

7 吳曉娟，張 文，袁繼炎，等.經(jīng)臍入路腹腔鏡下小兒精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù).臨床小兒外科雜志,2010,9(4):317-318.

8 謝華偉，周輝霞，馬立飛，等. 經(jīng)臍三通道腹腔鏡治療兒童精索靜脈曲張.臨床小兒外科雜志,2011,10(6):436-437.

9 Lee SW, Lee JY, Kim KH, et al. Laparoendoscopic single-site surgery versus conventional laparoscopic varicocele ligation in men with palpable varicocele: a randomized, clinical study. Surg Endosc,2012,26(4):1056-1062.

10 Bansal D, Riachy E, Defoor WJ, et al. Pediatric varicocelectomy: a comparative study of conventional laparoscopic and laparoendoscopic single-site approaches. J Endourol,2014,28(5):513-516.

11 Fast AM, Deibert CM, Van Batavia JP, et al. Adolescent varicocelectomy: does artery sparing influence recurrence rate and/or catch-up growth? Andrology,2014,2(2):159-164.

(修回日期：2016-07-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

Transumbilical Single Incision Laparoscopic Varicocelectomy for Varicoceles in Adolescents

MingAnxiao,ZhangJun,LiLong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CapitalInstituteofPedictrics,Beijing100020,China

ZhangJun,E-mail:doczhangjun@126.com

Objective To study the results of transumbilical single incision laparoscopic varicocelectomy for varicocele in adolescents. Methods Eight patients were involved in this study, who underwent laparoscopic varicocelectomy from January 2014 to January 2015. A 1.0 cm longitudinal incision was made in the umbilical fossa and a 5 mm trocar was introduced. Another trocar was placed in the left side. The pressure of CO2pneumoperitoneum was 10 mm Hg. The spermatic vein was found dilated, tortuous, and with dark color. Scissors were inserted into the abdominal cavity to cut the retroperitoneum for 2 cm in length at the place 3-5 cm from the internal ring. Blunt dissection of spermatic vessels was conducted, and the spermatic vein was distinguished. The spermatic cord was further released for 2-3 cm in length. A needle with 2-0 silk thread was put into the abdominal cavity through the abdominal wall. High ligation of spermatic vein was performed with one-hand knotting and the spermatic vessel was cut off after ligation. ResultsThe single incision laparoscopic varicocelectomy was completed in all the patients. The mean operation time was 37 min (range, 30-50 min). The umbilical incision was healed smoothly without obvious scars. The mean follow-up time was 14 months (range, 8-22 months). The left-side scrotal mass was significantly reduced after 1 week of operation. The symptoms disappeared at 6 months postoperatively. No recurrence was found during the follow-up. Conclusion Transumbilical single incision laparoscopic varicocelectomy could get good efficacy in adolescents with varicocele, without obvious scars.

Laparoscopy; Varicocele; Transumbilical single incision

衛(wèi)生部行業(yè)專項(xiàng)課題(201402007)

B

1009-6604(2017)03-0264-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.020

2016-03-16)

**通訊作者，E-mail：doczhangjun@126.com