梅世文 羅成華 陳偉達 曾 嘉 何遠翔 苗成利 金黑鷹

(北京大學國際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科，北京 102200)

·病例報告·

單孔腹腔鏡骶前囊性畸胎瘤切除1例

梅世文 羅成華 陳偉達 曾 嘉 何遠翔 苗成利 金黑鷹*

(北京大學國際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科，北京 102200)

本文報道2016年6月應用單孔腹腔鏡技術完整切除骶前囊性畸胎瘤1例，患者為53歲男性，體檢超聲發(fā)現(xiàn)骶前腫物，在完善術前檢查及完善術前討論后，決定應用單孔腹腔鏡切除骶前腫物，術中在骶尾部建立單孔腹腔鏡操作平臺，超聲刀及無創(chuàng)傷抓鉗配合游離骶前腫物，完整切除腫瘤。術后病理提示成熟性囊性畸胎瘤。術后患者恢復良好，術后2個月隨訪無異常不適，二便正常，無盆腔神經(jīng)損傷癥狀。

單孔腹腔鏡； 骶前腫物

單孔腹腔鏡手術的優(yōu)勢在于切口美觀，在早期直腸癌、直腸息肉、膽囊疾病、婦科疾病中，單孔腹腔鏡發(fā)揮著重要的作用[1～4]。本文報道應用單孔腹腔鏡技術完整切除骶前腫物1例。

1 臨床資料

患者男，53歲，主因“體檢超聲發(fā)現(xiàn)骶前腫物半年余”入院。2016年6月3日當?shù)蒯t(yī)院超聲顯示：盆腔直腸后方與尾骨之間有一10.3 cm×8.6 cm低回聲占位，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，包膜完整，直腸受壓遷移，傾向于囊性腫物，不除外畸胎瘤。患者無不適癥狀及主訴，進食可，大小便正常。門診以“盆腔占位性質待查”收入院。入院查體：腹部無陽性體征，直腸指診可觸及直腸后壁外壓性腫物，質軟，無壓痛。初步診斷：盆腔腫物(性質待查)。入院后盆腔CT檢查(圖1～4)提示：直腸后方間隙內(nèi)可見軟組織腫塊影，密度均勻，略呈圓形，大小約10.3 cm×7.4 cm，增強后未見強化，周圍脂肪間隙尚清晰；腫物與直腸后壁分界不清，直腸受壓，增強后未見異常強化。其余臟器未見異常。盆腔MRI平掃(圖5～7)提示：尾骨與直腸間(偏左側)可見不規(guī)則形稍短T1長T2信號，DWI呈高信號，大小約98 mm×91 mm×95 mm，病變與直腸間脂肪間隙存在，前列腺及直腸受壓向前移位、變形，增強掃描呈輕度強化，中央部分始終未見強化。術前血常規(guī)、生化、凝血檢查無異常。

于2016年6月23日行單孔腹腔鏡骶前腫物切除術。氣管插管靜吸復合全麻，俯臥折刀位，臀部抬高，消毒，鋪無菌巾，直腸內(nèi)塞入碘伏紗布，直腸內(nèi)探查腫瘤位于直腸后壁后方。取左側臀部中線外切口，切口上方位于S4水平，下方距肛門上方1 cm水平，長3.5 cm。切開皮膚后向下切開脂肪組織，逐漸顯露出腫瘤包膜。瘤體質軟，超聲刀沿包膜向上分離，分離一周后約顯露出1/3瘤體，可見腫瘤位于骶骨前方、直腸后方，直腸被腫瘤頂起，直腸后壁與腫瘤粘連緊密，腫瘤緊貼骶骨。繼續(xù)向上分離困難，遂切除部分尾骨，并用骨蠟止血。將單孔腹腔鏡密閉裝置平臺(有2個5 mm孔及1個12 mm孔，COVIDIEN)，分別置入超聲刀及無創(chuàng)傷抓鉗，12 mm孔置入30°冷光源鏡，2-0絲線縫合密閉裝置平臺與切開皮膚間空隙，建立氣腹，壓力8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(圖8)。繼續(xù)腔鏡下向瘤體上方分離，分離至2/3瘤體，將腫瘤上界完全游離(圖9)。直腸與腫瘤粘連緊密分離較困難，仔細分離腫瘤與直腸之間粘連，直腸壁無破損，至此腫瘤完整切除(圖10)，包膜完整。2%碘伏水沖洗創(chuàng)面，無滲血，留置2根引流管分別從左右臀部引出。全層褥式縫合傷口，加壓包扎傷口。手術時間54 min，術中失血約50 ml。無手術并發(fā)癥。引流管術后6天拔除。術后病理提示：骶尾部成熟性囊性畸胎瘤(圖11)。術后10天出院。術后2個月門診隨訪，切口愈合良好，肛門功能正常，排尿正常，無疼痛不適。

圖1 盆腔CT平掃，可見腫物密度均勻，邊界清楚，位于直腸后方骶骨前方 圖2 增強掃描未見腫物強化，密度均勻，稍高于膀胱密度 圖3 靜脈期掃描未見腫物異常 圖4 增強期矢狀位掃描可見腫物位置較低，位于S3水平以下 圖5 盆腔MRT T2序列掃描可見腫物內(nèi)不規(guī)則信號 圖6 T2壓脂序列提示腫物內(nèi)容物為不規(guī)則液性組織 圖7 DWI腫物呈高信號 圖8 切開骶尾部皮膚，建立單孔腹腔鏡 圖9 超聲刀游離腫物與骶前間隙圖10 腫物切除后盆底腔隙情況 圖11 術后病理(HE染色 ×5)為成熟性囊性畸胎瘤

2 討論

目前，骶尾部腫瘤通常采用經(jīng)骶入路或腹骶聯(lián)合入路[5]。經(jīng)骶入路優(yōu)勢在于不用進入腹腔，且直接分離腫瘤，骶前出血的風險相對較低，但患者通常采用俯臥體位，當腫瘤與骶前關系密切時，尤其是骶骨固定無法牽拉，腫瘤在骶前游離困難較大，出血風險較大[6]。文獻報道[7，8]，腫物超過S3水平往腹腔延伸為骶部入路的禁忌，因為無法經(jīng)骶繼續(xù)向上游離，需改變患者體位，經(jīng)下腹部入路繼續(xù)游離切除腫物，腹部、骶尾部兩個切口，影響術后恢復，同時增加骶尾部傷口感染率。

本例我們利用單孔腹腔鏡技術，在骶尾部建立通道，通過腹腔鏡設備游離腫物與骶前間隙。這樣的手術依據(jù)是利用腔鏡在狹小空間內(nèi)操作的優(yōu)勢進行的。鏡下間隙暴露更明顯，超聲刀及抓鉗在盆底骶前間隙可以自由轉換，抓鉗向下輕壓腫瘤可以為超聲刀操作暴露出更大空間，更有效地暴露，減少骶前出血。同時避開骶骨的影響，可以繼續(xù)向上游離腫物，超過S3平面。

單孔腹腔鏡在骶前的應用中也存在一些問題，本例術中腫瘤與直腸間隙的游離較困難，因為骶骨的阻擋，腹腔鏡無法充分在俯臥位體位條件下向直腸側暴露，分析其原因在于我科使用的器械為直線操作，在骶前狹小空間內(nèi)不能充分形成“三角形”結構，操作范圍及靈活程度都受限制，根據(jù)此問題可以進一步研制專用器械，以改善各方位暴露問題。

本例利用單孔腹腔鏡切除骶尾部腫瘤，充分發(fā)揮了單孔腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，我們將繼續(xù)開展類似手術，選取邊界清楚、腫瘤位于低位骶前為主，觀察單孔腹腔鏡有效性和安全性，同時也進一步完善手術操作過程及對手術器械的改進，積累有效資料對此術式進行更加科學合理的論證。

1 Burghardt J,Buess G.Transanal endoscopic microsurgery (TEM):a new technique and development during a time period of 20 years.Surg Technol Int,2005,14:131-137.

2 朱江帆，胡 海，馬穎璋,等．用改良的器械實現(xiàn)腹壁無可見瘢痕的經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(1):56-58．

3 Makino T,Milsom JW,Lee SW.Feasibility and safety of single-incision laparoscopic colectomy:a systematic review.Ann Surg,2012,255(4):667-676.

4 Rubel IF,Seligson D.Description of a rare type of posterior pelvis traumatic involvement:the green-stick fracture of the sarcum.Pediatr Radiol,2001,31(6):447-449.

5 Igami T,Nojiri M,Shinohara K,et al.Clinical value and pitfalls of fluorescent cholangiography during single-incision laparoscopic cholecystectomy.Surg Today,2016 Mar 22.[Epub ahead of print]

6 Wakasugi M,Tei M,Omori T,et al.Single-incision laparoscopic surgery as a teaching procedure:a single-center experience of more than 2100 procedures.Surg Today,2016,46(11):1318-1324.

7 Van De Winkel N,De Vogelaere K,Vanhoeij M,et al.Single-incision laparoscopic intragastric surgery for a pancreatic pseudocyst.Acta Chir Belg,2015,115(6):429-432.

8 Antoniou SA,Antoniou GA,Antoniou AI,et al.Past,present,and future of minimally invasive abdominal surgery.JSLS,2015,19(3). pii: e2015.00052.

(修回日期：2016-10-04)

(責任編輯：王惠群)

Single-port Laparoscopic Presacral Cystic Teratoma Resection: Case Report

MeiShiwen,LuoChenghua,ChenWeida,etal.

DepartmentofRetroperitonealTumorSurgery,PekingUniversityInternationalHospital,Beijing102200,China

JinHeiying,E-mail:jinheiying@pkuih.edu.cn

Single-port laparoscopic surgery; Presacral tumor

D

1009-6604(2017)03-0279-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.025

2016-09-08)

*通訊作者,E-mail：jinheiying@pkuih.edu.cn

【Summary】 This paper reported a case of surgical procedure of the presacral cystic teratoma conducted by single-port laparoscopic technique in June 2016. A 53-year-old male patient was found a presacral tumor by ultrasound examination. With preoperative examinations and discussions, our team decided to apply the single-port laparoscopic removal of the presacral mass. The single-port laparoscopic operating platform was established in the sacral part. The presacral mass was separated with non-invasive ultrasonic scalpel and forceps. Then the tumor was completely resected. Histological examination showed a mature cystic teratoma. With good postoperative recovery, the patient was followed up for 2 months without abnormal discomfort. The urine and stool were normal. No symptoms of pelvic nerve injury were seen.